Enfermedad renal diabética: una mirada desde sus fenotipos

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, actual Coordinador del comité de Nefro-diabetes de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e HTA ( SLANH) hace una revisión y reflexión de la relevancia que tiene definir los fenotipos del paciente diabético con compromiso renal
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La diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentes a nivel mundial. Según cifras de la FID para el 2019, la incidencia global de DM en adultos entre los 20 y 79 años fue del 9.3%. Otro de los datos más impactantes revelados por la OMS es que en 2019 la diabetes fue la causa directa de 1.5 millones de muertes a nivel mundial.

El compromiso renal del paciente con DM es bastante frecuente. Según varias fuentes consultadas, se estima que aproximadamente 4 de cada 10 pacientes DM2 van a tener compromiso renal desde el momento del diagnóstico, siendo este , un marcador de pronóstico y calidad de vida.

Decreto 441 de 2022

La enfermedad renal diabética (ERD) se define por compromiso de la función renal ya sea por la presencia de albuminuria, descenso de la tasa de filtrado glomerular (TFG), o ambas variables.

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¿Qué son los fenotipos?

Fenotipo se define como el conjunto de caracteres visibles que un individuo presenta como resultado de la interacción entre su genotipo y el medio. Para los pacientes con DM, también aplica esta distinción, por las ya identificadas formas de presentación de esta enfermedad.

Desde hace algunos años se ha destacado de forma importante la heterogeneidad de la ERD y han surgido, además del fenotipo albuminúrico clásico, otros fenotipos de ERD que abarcan todos los tipos de daño renal que ocurren en los individuos diabéticos; de estos para resaltar el fenotipo no clásico, es decir ERD fenotipo no albuminúrico.

¿Cuál es la diferencia de estos dos principales fenotipos en la ERD?

Desde el punto de vista clínico, el fenotipo clásico sigue siendo el más frecuente. Se caracteriza por la presencia de albuminuria como marcador inicial de daño renal. El otro importante fenotipo es el no clásico o también conocido como no albuminúrico, que se presenta en aproximadamente 20-30% de los pacientes, el cual se caracteriza porque en su presentación predomina es el descenso de la TFG por encima de la aparición de albuminuria.

¿Desde cuándo se está hablando de los fenotipos? ¿Realmente es una diferenciación reciente?

Desde la primera descripción del fenotipo no albuminúrico de la ERD en 1994    (Tsalamandris C et al) se ha evidenciado una diferencia importante en los hallazgos histológicos respecto a los pacientes DM que presentan albuminuria temprana. Lo anterior, nos sugiere un fundamento fisiopatológico diferente como origen del daño renal en estos pacientes, en comparación con aquellos que presentan albuminuria previa al descenso de la TFG.

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¿Qué factores pueden influenciar en la aparición del fenotipo no albuminúrico?

Se viene sugiriendo que los factores más relevantes que pueden impactar en la presencia de la ERD no albuminúrica son: la senescencia temprana del riñón diabético, la presencia de fibrosis intersticial, la enfermedad vascular renal, los micro émbolos de colesterol, el engrosamiento de la membrana basal capilar y la expansión mesangial a diferencia de la glomeruloesclerosis diabética clásica que caracteriza la ERD con albuminuria. Se ha encontrado una mayor prevalencia de compromiso vascular en pacientes con ERD fenotipo no albuminúrico.

¿Cómo debe ser el tratamiento?

El tratamiento para ambos fenotípicos debe tener como objetivo una visión holística, donde es importante el manejo no farmacológico, cambios en el estilo de vida, no fumar, tener un adecuado plan nutricional, evitar el sedentarismo, mantener actividad física. Están cómo medicamentos nefro-protectores los inhibidores de la ECA y los ARA II.

En cuanto al tratamiento farmacológico antidiabético es fundamental lograr metas de control metabólico, las cuales deben ser individualizadas. Sigue siendo la metformina el medicamento de primera línea, sin embargo, se debe tener en cuenta la TFG.

Hay dos grupos de medicamentos que son considerados terapias innovadoras, que son los inhibidores de la sglt-2 y los agonistas del receptor glp-1 .

La evidencia inicial disponible con estos dos grupos de medicamentos, en donde hay pacientes con ambos fenotipos, son dadas por los resultados en sus estudios pivótales de seguridad cardiovascular, en donde los resultados son bastante alentadores.

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¿Qué más nos espera con relación al tratamiento, hay alguna diferencia?

Realmente esta es una muy buena pregunta, que afortunadamente va a tener una respuesta más contundente y precisa cuando tengamos a disposición los resultados del estudio Empa-kidney , el cuál es un estudio que está evaluando un medicamento del grupo inh sglt2 llamado Empagliflozina e incluye pacientes con ERD fenotipo albuminúrico y también fenotipo no albuminúrico.

En resumen, los pocos estudios de intervención que hay en esta población especifica de pacientes renales diabéticos incluyen a los pacientes fenotípico clásico o albuminúrico.

En conclusión, es muy importante que hoy en día no abordemos a los pacientes desde la mirada de su enfermedad sino más bien hagamos un abordaje con el objetivo centrado en el paciente y es ahí donde la fenotipificación es fundamental. Medicina personalizada.

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