El Estudio sobre el modo de gestionar la salud en Colombia elaborado por el Ministerio de Salud y Protección Social del gobierno del entonces presidente Juan Manuel Santos, cobra gran interés, en este momento en que debatimos una reforma estructural del sistema de salud. Este esfuerzo académico del Minsalud para analizar la forma óptima de gestionar la salud de los colombianos, centra sus esfuerzos en el proceso y flujo de recursos a través del cual el estado garantiza una atención oportuna a su población.
Su objetivo fue proporcionar un análisis integral e independiente de la adquisición de recursos por parte del estado para financiar el sistema de salud y el modelo de atención deseado. El estudio incluye ocho experiencias internacionales, incluyendo aquellas con la Seguridad Social y el modelo de Entidades Promotoras de Salud.
El estudio sobre el modo de gestionar la salud en Colombia concluye que tanto la centralización como la descentralización de funciones tienen ventajas y desventajas. La centralización permite un mayor control de los costos, una ejecución más rápida de las políticas públicas y una gestión más eficiente de los sistemas de salud. Sin embargo, también enfrenta desafíos como la alta heterogeneidad del territorio y el aumento de los procesos burocráticos que dificultan la toma de decisiones rápidas en regiones específicas.
También destaca el potencial de la descentralización en términos de coherencia y eficiencia, pero también la generación de poderes locales que pueden ser perversos y afectar negativamente el servicio de salud brindado a la población.
Este informe recomienda descentralizar la operación de la atención médica, con el objetivo de evitar crear incentivos perversos y construir mecanismos de pago y control de fuentes de información. Se enfatiza la importancia de comprender las características y el modo de acción del gerente de atención médica. Para ajustar el sistema de incentivos, es necesario determinar las prioridades del Estado y la evolución del derecho a la salud.
La prioridad para el Estado es garantizar el acceso a servicios de atención médica asequibles y de calidad, evitando costos excesivos y asegurando la sostenibilidad del sistema. La responsabilidad del Estado es proporcionar un servicio que cumpla con ciertos estándares de calidad. Si un paciente solicita un servicio diferente, el Estado no debe satisfacer esta necesidad en particular, ya que puede afectar directamente la sostenibilidad del sistema.
El informe también analiza los roles de los administradores públicos y privados en la gestión de la atención médica. Los administradores públicos se centran más en la gestión de la salud, mientras que los administradores privados pueden verse afectados por el poder local y generar incentivos perversos. El informe sugiere que los administradores públicos deben tener un gobierno corporativo independiente de los gobiernos locales y que los administradores privados deben diseñar mecanismos de pago que eviten incentivos perversos.
Igualmente aborda el papel de la población y el área de influencia de una crisis. La evidencia sugiere que se necesitan grandes poblaciones para compensar los costos fijos y la variabilidad asociada con la inflación, y que un tamaño limitado es necesario para una gestión efectiva. Sin embargo, si no hay posibilidad de discriminación, se deben realizar ajustes en el reconocimiento de la gestión para evitar la selección adversa y reducir la calidad en la atención al paciente.
Qué no aborda el estudio sobre el modo de gestionar la salud en Colombia
Es importante destacar que este estudio no aborda dos temas cruciales, ya que considera que merecen estudios completos e independientes: cómo el Estado adquiere los recursos para financiar el sistema de salud y el modelo de atención que desea brindar a los pacientes. Por lo tanto, se parte de la premisa de que el Estado cuenta con recursos establecidos y un modelo de atención deseado, centrándose en cómo el Estado distribuye y ejecuta las funciones necesarias para garantizar que esos recursos permitan que la población tenga acceso al modelo de atención.
Experiencias internacionales: la descentralización y privatización
El Banco Mundial sugiere que los sistemas de salud deben descentralizarse e incluso privatizarse, con argumentos económicos, políticos y técnicos para ello. Los principales beneficios a nivel local incluyen un mejor tratamiento local, reducción de desigualdades, mayor integración entre el gobierno y los sectores privados, reducción de la administración y aumento de la eficiencia en la prestación de servicios.
Organizacionalmente, estos beneficios incluyen una mayor efectividad del servicio, movilización eficiente de recursos, mejor contención de costos, supervisión aumentada de recursos y población, y una mayor facilidad para implementar contabilidad y procesos transparentes.
Sin embargo, los estudios que involucran revisiones sistemáticas de los sistemas de salud de diferentes países no muestran de manera concluyente los beneficios de este fenómeno. La perspectiva económica es crucial, ya que los problemas principales surgen cuando entidades públicas o privadas gestionan la salud con prioridades diferentes a las del gobierno.
Las principales diferencias se encuentran en el enfoque de la presupuestación, con entidades privadas enfrentando conflictos financieros y resultados en salud. A pesar de estas ventajas, la forma en que el gobierno central articula los pagos con estas entidades genera altos costos en el sistema. Por lo tanto, es necesario revisar cada componente de la descentralización de manera más exhaustiva.
La descentralización, en el contexto político, ha traído consigo un aumento en los poderes locales y la eficiencia de los servicios de salud. Esto es más fácil cuando se acompaña de la regionalización del territorio, ya que permite una mayor eficiencia en la toma de decisiones relacionadas con cada una de las regiones.
Se considera una dimensión gerencial y se destaca el aumento en la eficiencia de los servicios de salud. La logística asociada requiere un menor grado de complejidad, pero se ha observado que los diferentes países que han descentralizado sus sistemas han experimentado un aumento en los costos de transacción.
Se revisan los resultados clínicos y de equidad de la descentralización. En general, se observa una tendencia de mayor acceso a los servicios de salud, así como aumentos en la equidad y eficiencia de los servicios. Sin embargo, las experiencias son diversas entre los países y no son concluyentes.
Las experiencias internacionales particulares ilustran la forma en que algunos países han desarrollado la gestión de la salud. Los principales beneficios a nivel nacional incluyen una administración descentralizada que puede abordar mejor las realidades locales, reducir la inequidad y aumentar la eficiencia de los servicios de salud. Existe una mayor integración entre las actividades del gobierno y el sector privado, y el gobierno reduce su gestión administrativa y puede centrarse en su papel de planificador y regulador.
También se revisa el punto de vista económico, enfrentando problemas principal-agente en la gestión de la salud. En las entidades privadas, se reconocen conflictos entre resultados financieros y resultados en salud, pero también se reconocen virtudes, como el hecho de tener diversos actores en el sistema.
El caso de Argentina
El sistema de salud en Argentina opera bajo la ley colombiana anterior a la reforma de la Ley 100, y consta de un sistema público, un sistema privado y un sistema de seguridad social. El sistema público está compuesto por hospitales y estructuras administrativas que brindan servicios a aquellos no cubiertos por seguros. El sistema privado está compuesto por proveedores independientes, incluyendo empresas médicas prepagas y empresas de seguros de salud cooperativas o mutuales. El sistema de seguridad social brinda servicios a los trabajadores y sus familias y se organiza a través de rutas de actividad. También cuenta con un instituto de servicios para empleados jubilados y se organiza a través de institutos de obras sociales.
Un problema de este sistema es la desarticulación de sus componentes en jurisdicciones nacionales, provinciales y municipales. Esto se puede observar en organizaciones heterogéneas sin criterios ni financiamiento similares. El segundo problema principal es la alta tasa de regresión en la población, con un 61% de los hogares de menores ingresos sin ningún tipo de cobertura. Algunos proyectos de Obras Sociales cubren el 64% de los hogares de mayores ingresos y el 35% de los hogares de menores ingresos. La población total sin cobertura formal es del 34%.
Financieramente, el 36% del presupuesto total de salud se destina al gasto privado, con un 38% del gasto en seguridad social y un 26% del gasto público. Las Obras Sociales y los servicios públicos (no cubiertos por cobertura formal) cubren aproximadamente el 90% de la población. Esto sugiere una relación inversa entre el gasto y la atención efectiva.
El caso de Costa Rica
Costa Rica cuenta con una cobertura universal de salud debido a diversas políticas públicas que se centran en las necesidades primarias de la población. Estas iniciativas han sido lideradas por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), la cual se financia a través de impuestos generales y las cotizaciones. La CCSS garantiza el derecho constitucional a la atención médica para todos los ciudadanos. Opera directamente en hospitales, instalaciones públicas y ocasionalmente adquiere servicios de terceros.
Costa Rica destina el 10.9% de su PIB a la salud, con un 68.1% proveniente del sector público y un 31.9% restante como gasto privado. El gobierno financia esto a través de impuestos generales y cotizaciones. En la primera categoría, se pagan impuestos sobre bienes de lujo, alcohol y bebidas gaseosas. Los ingresos de estos impuestos se utilizan para financiar la salud de las personas desempleadas o pobres que no pueden pagar las cotizaciones a la CCSS.
Por otro lado, los impuestos sobre las cotizaciones se pagan por parte de los empleados del sector formal y los pensionados, con diferentes tasas según el tipo de contribuyente. Todos los fondos anteriores se centralizan en la CCSS y se distribuyen en todo el sistema. El gasto privado constituye casi tres cuartas partes del presupuesto total de salud en Costa Rica. En 2010, el 87.2% del gasto privado se destinó a gastos relacionados con la vivienda, mientras que solo el 7.7% se utilizó para pagar el seguro voluntario del INS.
Conozca el documento completo a continuación y Lea la segunda parte de este artículo aquí Estudio sobre el modo de gestionar la salud en Colombia – proceso y flujo de recursos (Parte 2)
