La continuidad también salva vidas: una hoja de ruta para las enfermedades crónicas después de un desastre natural

Cuando un terremoto, una inundación, un huracán, un deslizamiento o un incendio destruyen viviendas y carreteras, la respuesta sanitaria suele concentrarse, comprensiblemente, en rescatar personas, atender traumatismos, prevenir brotes de enfermedades infecciosas y garantizar agua segura. Sin embargo, mientras los equipos de emergencia atienden lo visible, otra emergencia avanza con menor ruido: la interrupción del cuidado de quienes viven con diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, cáncer, enfermedades cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, autoinmunes o trastornos de salud mental más allá de no tener un centro de atención causado por la destrucción.

La evidencia disponible muestra que las barreras en la dispensación, las dificultades de referencia y contrarreferencia, la fragmentación entre especialidades y las interrupciones terapéuticas deterioran el pronóstico incluso en condiciones ordinarias. En enfermedades de alto costo, la pérdida de continuidad puede traducirse en progresión clínica, discapacidad, hospitalizaciones y una mayor carga para las familias y el sistema sanitario. Cuando estas barreras coinciden con evacuación, pérdida de vivienda, cierre de instituciones y ruptura de las redes familiares, el desastre deja de ser únicamente ambiental: se convierte también en una crisis de continuidad asistencial.

Lo que la evidencia nos ha enseñado: la crisis silenciosa de los medicamentos tras un desastre

La evidencia internacional demuestra que, después de un desastre natural, una de las primeras consecuencias sanitarias para las personas con enfermedades crónicas es la pérdida del acceso a sus medicamentos y a sus registros clínicos. La primera revisión sistemática que evaluó específicamente las necesidades de medicación durante evacuaciones por desastres identificó 70 publicaciones, de las cuales 69 estaban relacionados con eventos extremos ocurridos entre 1992 y 2011, incluyendo huracanes, terremotos, inundaciones, incendios forestales, apagones y conflictos armados.

De los hallazgos, muestran que una proporción importante de las personas evacuadas:

• Pierde sus medicamentos durante la evacuación.
• Se queda sin tratamiento en los días posteriores al desastre.
• Carece de información sobre sus antecedentes médicos.
• No dispone de fórmulas médicas ni registros de los tratamientos previos.
• Tiene dificultades para acceder a farmacias, centros de atención o servicios especializados.

La pérdida de medicamentos fue extremadamente frecuente:

• Entre 32% y 48% de las personas evacuadas por el huracán Katrina se quedaron sin medicamentos.
• Incluso dos semanas después del desastre, el 42,7% había agotado sus tratamientos.
• Tras las inundaciones en Japón, el 48% dejó sus medicamentos y el 88% perdió sus registros de prescripción.
• Después del terremoto de Bam (Irán), entre 25% y 85% de las personas con enfermedades crónicas carecían de medicación según el tipo de asentamiento.
• En la crisis de Kosovo se reportó la ausencia de historias clínicas y resultados de pruebas de tuberculosis, dificultando gravemente la continuidad asistencial
• Tras el huracán Katrina, entre el 32% y el 48% de las personas evacuadas reportaron no disponer de sus medicamentos, e incluso dos semanas después del evento el 42,7% ya había agotado sus reservas farmacológicas.

Adicionalmente, una encuesta geográficamente representativa realizada entre supervivientes de Katrina mostró de las 1.043 personas entrevistadas, el 73,9 % manifestó haber tenido al menos una enfermedad crónica durante el año anterior al huracán y tras el desastre, el 20,6 % señaló que había reducido o interrumpido el tratamiento de al menos una de esas enfermedades, con un promedio ponderado por condición del 20,8 %. Sin embargo, esta afectación no fue uniforme para todas las condiciones. Las reducciones fueron menores entre quienes tenían enfermedades respiratorias, cardiacas y musculoesqueléticas; intermedias en diabetes y cáncer; y mayores en algunas condiciones de salud mental. Esta variabilidad es relevante porque demuestra que una categoría amplia como “paciente crónico” no basta para orientar la respuesta. Cada enfermedad tiene una velocidad diferente de descompensación, pero el riesgo individual también está determinado por la posibilidad de desplazarse, comunicarse, financiar la atención y mantener una red de apoyo.

Los investigadores construyeron un perfil acumulativo de riesgo y encontraron una relación intensa, casi exponencial, entre el número de vulnerabilidades y la interrupción del tratamiento. Entre quienes reunían cuatro o más puntos de riesgo, la probabilidad de afectación terapéutica alcanzó el 55,3 %, frente al 2,7 % entre quienes no presentaban ninguno. Más de la mitad de todas las interrupciones específicas por enfermedad ocurrieron en personas con cuatro o más puntos de riesgo. La dificultad para acceder a un médico fue la causa mencionada con mayor frecuencia, por el 41,1 % de quienes redujeron su tratamiento. Le siguieron el acceso limitado a medicamentos, con un 32,5 %; los problemas financieros o de aseguramiento, con un 29,3 %; las dificultades de transporte, con un 23,2 %; y las demandas competidoras sobre el tiempo, con un 10,9 %. En otras palabras, la continuidad terapéutica no dependía de un único eslabón, sino de una cadena asistencial y social completa.

Mi tesis es sencilla: la atención de las enfermedades crónicas no puede aplazarse hasta que termine la emergencia.

Día 1: identificar el riesgo antes de que aparezca la descompensación

La experiencia demuestra que esperar a que una persona con una enfermedad crónica consulte por una complicación, significa intervenir demasiado tarde. Durante las primeras 24 horas, Identificar a las personas con mayor riesgo clínico y restablecer los tratamientos, dispositivos y servicios cuya interrupción puede comprometer la vida o producir una descompensación grave

Acciones propuestas para las primeras 24 horas:

1. Incorporar un triaje de riesgo crónico.
   1. ¿Vive con una enfermedad crónica o cuida a alguien que la tenga?
   1. ¿Qué medicamento, dispositivo o tratamiento necesita para mantenerse estable?
   1. ¿Cuándo recibió la última dosis, procedimiento o sesión?
   1. ¿Tiene medicamentos disponibles y puede conservarlos adecuadamente?
   1. ¿Cuenta con vivienda estable, transporte, aseguramiento y una persona de apoyo?

El registro inicial puede ser sencillo, pero debe incluir diagnóstico referido, alergias, tratamiento habitual, dosis conocida, última administración, institución tratante y un contacto familiar. Pensemos en una persona con enfermedad renal avanzada que requiere hemodiálisis. Puede no presentar síntomas graves al llegar a un refugio, pero haber perdido su próxima sesión porque la unidad está cerrada, no tiene transporte o desconoce adónde fue trasladado el servicio. En este caso, localizar una unidad operativa, recuperar la información clínica y garantizar el desplazamiento son intervenciones tan importantes como cualquier procedimiento de urgencias. Sin embargo, la enseñanza epidemiológica y gestión del riesgo, nos enseña que el daño no debe evaluarse únicamente por la necesidad inmediata de diálisis. Antes de llegar a ese desenlace pueden presentarse descontrol glucémico, alteraciones de volumen, deterioro de la función renal y mayor riesgo cardiovascular. La albuminuria y la relación albúmina-creatinina permiten estratificar el riesgo renal y cardiovascular; una elevación de esta última se asocia con mayor progresión y probabilidad de requerir diálisis, mientras que la albuminuria anticipa trayectorias de deterioro que pueden conducir a hospitalización y estadios avanzados, en estos casos identificar uso de insulina, riesgo de hipoglucemia, medicamentos disponibles, signos de hidratación y signos de descompensación son importantes en la evaluación.

En cáncer de próstata, el riesgo del primer día es diferente, pero no menor. Un paciente puede haber perdido sus medicamentos, la información sobre el esquema que recibe, una cita para administración del tratamiento o el contacto con el equipo de oncología. No todas las interrupciones tienen la misma urgencia clínica, por lo que la decisión debe individualizarse y quedar bajo responsabilidad del equipo tratante. Por ello, la respuesta después de un desastre exige clasificación oncológica por riesgo y punto de la trayectoria, no simplemente por diagnóstico. La pregunta correcta no es “¿tiene cáncer?”, sino “¿en qué momento de su ruta se encontraba y qué consecuencia tiene interrumpirla?” y priorizar la identificación de urgencias oncológicas, síntomas graves, complicaciones urológicas, tratamiento activo y necesidades de analgesia o cuidados paliativos.

Día 30: pasar de la solución provisional a una ruta organizada

Alrededor del primer mes, entregar una caja de medicamentos ya no es suficiente. El paciente puede continuar desplazado, no tener un prestador responsable, haber perdido a su cuidador o enfrentarse a dificultades de transporte, alimentación, vivienda e ingresos. El objetivo debe ser reconstruir una ruta completa y no una sucesión de soluciones aisladas.

En esta etapa se requiere consolidar un registro nominal, efectuar la conciliación farmacológica y establecer quién asume el seguimiento. También deben reprogramarse consultas, pruebas, procedimientos y tratamientos aplazados, además de localizar activamente a los pacientes que no han regresado al sistema.

En enfermedad renal crónica, la recuperación no puede medirse únicamente comprobando que el paciente volvió a recibir medicamentos. Es necesario restablecer el seguimiento de la función renal, el control de la diabetes y la hipertensión, la evaluación del riesgo cardiovascular, la nutrición y, cuando corresponda, la terapia de reemplazo renal. Los objetivos relevantes incluyen conservar la independencia funcional, proteger la salud mental, mantener la capacidad laboral y reducir la carga familiar, además de retrasar la progresión renal.

Para un hombre con cáncer de próstata, recuperar la continuidad significa conocer en qué punto de la ruta se encontraba y reconstruir la ruta, recuperar patología e imágenes, localizar tratamientos interrumpidos y revisar individualmente las reprogramaciones. La priorización debe integrar gravedad, estadio, multimorbilidad e interrupción previa del tratamiento, pero también desplazamiento, discapacidad, ausencia de cuidador, inseguridad alimentaria y pérdida de ingresos. El éxito no debe medirse por el número de fórmulas renovadas, sino por cuántas personas recuperaron una atención segura, coordinada y sostenida.

A los tres meses: reconocer la deuda sanitaria

A los tres meses, algunos hospitales habrán reabierto y la emergencia será menos visible. Sin embargo, pueden acumularse controles no realizados, procedimientos pendientes, progresión no detectada, pérdida de adherencia, deterioro funcional y afectaciones de salud mental. Propongo denominar este fenómeno deuda sanitaria posterior al desastre: la distancia entre la atención que el paciente necesitaba y la que efectivamente recibió durante la emergencia, es una forma de visibilizar las consecuencias que persisten cuando termina la respuesta inmediata.

En un paciente con enfermedad renal crónica, esa deuda puede expresarse en sesiones de diálisis perdidas, retraso en la valoración nefrológica, ausencia de controles metabólicos o pérdida del seguimiento de la albuminuria y de la función renal. La enfermedad avanzada concentra una carga clínica, funcional, familiar y económica particularmente alta, y su manejo tardío puede traducirse en más hospitalizaciones y mayor uso de recursos. Por tanto, se debe evaluar deterioro renal, hospitalizaciones, eventos cardiovasculares, sesiones perdidas, adherencia y carga del cuidador y ajustar el nivel de riesgo para recuperar siniestralidades del paciente.

En cáncer de próstata, la deuda puede aparecer como una biopsia que no se realizó, una imagen aplazada, una valoración multidisciplinar pendiente o una interrupción del tratamiento. La ruta debe revisarse paciente por paciente para determinar si la espera puede modificar el pronóstico. Este ejemplo es especialmente relevante porque la atención oncológica depende de equipos especializados y de la coordinación entre diagnóstico, estadificación, tratamiento y seguimiento. La fragmentación y las demoras pueden producir además frustración clínica y sobrecarga en los profesionales responsables de atender casos que llegan en condiciones más complejas.

La evaluación económica tampoco debe limitarse al costo inmediato de recuperar los servicios. Una intervención con mayor costo inicial puede generar más valor si evita progresión, hospitalizaciones, discapacidad o procedimientos posteriores. En enfermedad renal, retrasar la progresión hacia terapia de reemplazo renal puede evitar uno de los componentes más costosos de la trayectoria asistencial. En cáncer de próstata, el valor depende de seleccionar adecuadamente al paciente, ordenar la secuencia terapéutica y evitar tanto el retraso perjudicial como las intervenciones de bajo valor.

A los seis meses: reconstruir sin repetir la fragilidad

A los seis meses, la respuesta debe convertirse en preparación permanente. Reconstruir no significa únicamente reabrir edificios, sino corregir las fallas de información, coordinación, suministro y acceso que amplificaron el impacto del desastre. Los territorios deberían contar con registros clínicos recuperables, mecanismos de prescripción para contingencias, proveedores alternativos, respaldo eléctrico y mapas actualizados de rutas hospitalizarías y de atención domiciliaria. También necesitan rutas de traslado y una atención primaria capaz de coordinar el cuidado cuando el prestador habitual no está disponible.

La enfermedad renal muestra por qué esta preparación debe ser multidisciplinar. El paciente puede necesitar simultáneamente nefrología, cardiología, atención primaria, nutrición, farmacia, psicología y trabajo social. Los modelos integrados buscan organizar la atención alrededor de las necesidades de la persona y no de órganos o servicios aislados.

En cáncer de próstata, la resiliencia exige conocer dónde pueden mantenerse el diagnóstico, las imágenes, la atención urológica y oncológica, la administración de tratamientos y el seguimiento si una institución deja de operar. También requiere evitar decisiones automáticas: no todos los pacientes presentan el mismo riesgo ni necesitan idéntica intensidad de atención. La preparación debe preservar la capacidad de estratificar y decidir clínicamente, incluso bajo condiciones de presión.

Un desastre puede durar horas, pero sus consecuencias sobre las enfermedades crónicas pueden extenderse durante meses. El día 1 debemos identificar necesidades urgentes en el tratamiento, riesgo y servicios, a los 30 días debemos pasar de la solución provisional a una ruta organizada, a los tres meses debemos medir la deuda sanitaria y a los seis meses debemos transformar las lecciones en rutas integrales interoperables. Por eso, la pregunta después de un desastre no puede ser únicamente cuántas personas fueron rescatadas. También debemos preguntar cuántas conservaron su tratamiento y cuántas evitaron que una enfermedad controlada se convirtiera en una nueva emergencia.

En las enfermedades crónicas, la continuidad no es un trámite administrativo. Es una intervención clínica, una medida de equidad y, en muchos casos, una forma de salvar vidas.

Las opiniones expresadas en esta columna pertenecen exclusivamente a su autor y no comprometen la línea editorial de CONSULTORSALUD.

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