Inició revocatoria parcial del funcionamiento de la EPS Medimás
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Inició revocatoria parcial del funcionamiento de la EPS Medimás

Conozca los hallazgos que se llevaron a cabo sobre la inspección, vigilancia y control reportada sobre la EPS Medimás en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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funcionamiento de la EPS Medimás

Con la Resolución 258 de 2020 se ordenó el inicio de una actuación administrativa de revocatoria parcial de funcionamiento de la EPS  Medimás.

Según la Superintendencia Nacional de Salud, la medida se da luego de un análisis de seguimiento el periodo comprendido entre 2019 y 2020  en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

Los hallazgos encontrados en este reporte de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud evidencian la situación de gestión de la EPS frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud e indica que es en estos departamentos en donde Medimás presenta uno de los menores desempeños poniendo en riesgo la garantía en la prestación de los servicios de salud requeridos por la población usuaria.

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En este orden, es importante también mencionar que los hallazgos evidenciados por la Superintendencia de Salud en los periodos auditados entre el 2019 y 2020 revelan que la entidad sigue presentando a nivel departamental los mismo incumplimientos evidenciados en la auditoria nacional con el agravante que en las recientes visitas en sedes regionales, se identificó igualmente incumplimiento a los hallazgos antes indicados relacionados con los servicios de salud, respecto de las cuales se mantienen las falencias pese al plan de mejoramiento de la EPS.

“Al realizar un comparativo de la información evidenciada en la visita realizada en el primer semestre de 2019 a nivel Nacional y  las realizadas a  nivel Departamental,  se puede  establecer que la  EPS  no presenta fortalecimiento de la gestión y la articulación con los demás departamentos para el mejoramiento continuo y  el  logro  de  los  resultados  en  salud,  puesto  que  los  hallazgos  son  reiterativos  y  no  muestran  la implementación de ciclos continuos de mejora en la gestión y cierre gradual de brechas”. Indica el documento.

Comportamiento PQRD de Medimás periodos enero 2019 a junio de 2020

Al evaluar el comportamiento de las PQRD recibidas en la Supersalud del régimen contributivo en los años 2019 y 2020 (enero a junio), se identificó que Medimás EPS contaba con 46.071 PQRD en el 2019 y 42.432 PQRD en el 2020, ocupando el puesto número  1  puesto con la mayor tasa acumulada de quejas por cada 10.000 afiliados.

Comportamiento de PQRD de Medimás

Otro de los aspectos que también se analizó en este documento es el de las principales causas de PQRD que se dieron entre el 2019 y 2020. Los hallazgos mostraron que la  falta  de  oportunidad  en  la  asignación  de  citas  de  consulta  médica  especializada  de  otras especialidades médicas es la principal causa de quejas por parte de los afiliados de la  EPS,  con el mayor porcentaje de participación de 16,4% del total de las PQRD; seguido por falta de oportunidad en la entrega de medicamentos NO POS y falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS con un 9,6% y 7,3% respectivamente.

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Asimismo, se evaluó  el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por patología en el periodo de enero de 2019 a junio  de 2020. Los resultados arrojaron que los problemas relacionados con facilidades  de atención  médica  u otros servicios  de  salud  tiene  el  mayor porcentaje  de participación  con  un  58,42%, seguido por cáncer y enfermedades crónicas no transmisibles cardiovasculares con 10, 43% y 7, 74 % respectivamente.

En consecuencia, la hipertensión esencial primaria es una de las patologías que tiene el mayor porcentaje de participación con un 2,82%, seguido por diabetes mellitus insulinodependiente y problemas relacionados con facilidades de atención médica  u otros servicios de salud con 2, 41 % y 1, 89 % respectivamente.

Al evaluar, el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por alto costo en el periodo de enero de 2019 a junio de 2020, se identifica que los quimioterapia y radioterapia para  el cáncer tiene el mayor porcentaje de participación con un 4, 18%, seguido por diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH y trasplante renal con 0,59 % y 0,44 % respectivamente.

De otra parte, ante los hallazgo expuesto anteriormente la Superintendencia Nacional determinó que en un  término de cinco (5) días hábiles, contados  a partir del día siguiente a la notificación a la EPS, está a través de su Representante  Legal, ejerza su derecho  de contradicción y  defensa sobre los incumplimientos descritos respecto de los departamentos  de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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ACEMI pide al gobierno que se proteja libertad de la empresa en el sector salud

Conozca el llamado que hizo ACEMI al Gobierno Nacional para que se proteja y estimule la iniciativa privada y la libertad de empresa en el sector salud.

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ACEMI pide al gobierno que se proteja libertad de la empresa en el sector salud

Mediante una misiva enviada al Gobierno Nacional la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -ACEMI- hizo un llamado para que se promueva la innovación en las relaciones comerciales que existen entre los actores del sistema de salud, esto con el fin de permitir una  mayor libertad contractual.

Así mismo, el gremio que agrupa a las aseguradoras en salud solicitó al gobierno se adopten las mejores prácticas y los modelos más modernos de atención en beneficio de los pacientes.

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Postura de ACEMI ante el proyecto de Decreto Regulación de relaciones y acuerdo de voluntades

Al comentar el proyecto de decreto por el cual se regulan las relaciones y acuerdos de voluntades entre entidades responsables de pago y prestadores de servicios de salud, ACEMI recordó que “si el Estado acudió al sector privado para que lo apoyara en la realización del derecho fundamental a la salud, es justamente porque está convencido de que la libertad de empresa, la autonomía contractual, el derecho privado, y la innovación entre competidores privados redunda en beneficio de los pacientes”. En consecuencia, sostuvo, “Si no es para liberar las esencias del emprendimiento, la innovación y la competencia, no tiene sentido incorporar a los agentes privados en el sistema de salud”, ratificó Gustavo Morales, presidente del gremio.

En esta línea, ACEMI explicó que el proyecto de decreto, al ordenar plazos y formas de pago obligatorias en los acuerdos contractuales entre agentes, le pone ‘camisas de fuerza’ innecesarias a la posibilidad de incorporar los mejores modelos de contratación y pago, y los mejores ensayos mundiales, eficientes y efectivos, al sistema de salud.

“Al estado lo que le debe importar es que se produzcan los mejores resultados en salud para los pacientes, de la manera más eficiente posible en términos de recursos; los plazos para los pagos, los términos de la contratación, los términos de las obligaciones mutuas no deberían depender del ‘capricho’ de un burócrata, sino de la voluntad de los agentes del mercado. Entre más modalidades de contratación haya, mejor, y el paciente escoge cuál está ofreciendo el mejor servicio. El afán de homogeneizar y controlar de antemano todo desde un decreto le hace mucho daño al sistema”, dijo Morales. 

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Finalmente, para ACEMI, algunos contenidos del proyecto de decreto incentivan modelos de contratación que, ya se sabe, resultan a veces ineficientes y pobres en resultados en salud, como el pago por evento o por servicio individual. “Aunque el decreto enuncia otras modalidades de contratación, y eso está bien, sus regulaciones sobre plazos y condiciones parecen concebir que sólo existe un esquema contractual válido, y limita la posibilidad de experimentar con otros modelos”, dijo el vocero gremial.

“Ojalá pronto las autoridades estatales empiecen a ver al sistema de salud, no como un problema con el cual hay que lidiar, sino como una palanca enormemente eficiente para promover el crecimiento económico. Es lo mínimo esperable de un gobierno que se dice amigo del sector privado y de la libertad de empresa. Estas normas que intentan regular cada minucia de los contratos entre agentes privados, que además son empresas serias, nos retrotrae a modelos económicos de los cuales queríamos alejarnos al votar en 2018”, ultimó Morales. 

Descargue a continuación proyecto de Decreto sobre Regulación de relaciones y acuerdo de voluntades entre entidades responsables de pago y prestadores de servicios de salud.

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Cambian los soportes de cobro y el manual de devoluciones y glosas para el 2021

El Ministerio de Salud emitió el borrador de resolución con las modificaciones que tendrán los soportes de cobro en salud y el manual de devoluciones y glosas.

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Cambian los soportes de cobro y el manual de devoluciones y glosas para el 2021

Con un proyecto de resolución el Ministerio de Salud modificará parcialmente la resolución 3047 de 2008, referente a los soportes de cobro que deben presentar los prestadores y el manual único de devoluciones y glosas que regirá a partir del próximo año.

En primera estancia, se especifica que los únicos soportes de facturas de prestación de servicios y tecnologías en salud que se establecen en el decreto 780 de 2016 son los que están definidos en el anexo técnico de este documento. Por lo tanto, las entidades responsables de pago no podrán exigir soportes adicionales a los definidos en la presente Resolución y el incumplimiento a esta obligación dará lugar a las acciones de vigilancia y control.

Estos soportes deberán ser presentados por los prestadores de servicios de salud ante las entidades responsables de pago en la fecha de expedición de la factura o máximo dentro de los treinta (30) días siguientes. Una vez recibidos los soportes, la entidad responsable de pago generará un número consecutivo de radicación por el conjunto de soportes que acompañan cada factura, momento a partir del cual se considera radicada. Desde el momento de la radicación, las entidades responsables de pago deben proceder a dar cumplimiento a los términos definidos por la normativa que regula la materia para determinar si proceden glosas o no a la factura.

En caso que el prestador de servicios de salud no entregue los soportes en el término antes establecido, la entidad responsable de pago aplicará la causa de devolución correspondiente y el prestador de servicios de salud expedirá la nota crédito al 100% de la factura e iniciará un nuevo proceso de cobro.

Adicionalmente, la historia clínica únicamente podrá ser solicitada y enviada en los casos excepcionales de alto costo referidos en el artículo 124 de la Resolución 3512 de 2019.

Es preciso resaltar, que a la resolución 3047 se le adicionará un nuevo soporte técnico referente al “Envío y recepción en medio digital de los soportes de la factura de venta en salud” que podrá descargar al final de este artículo. Los ajustes que están dentro del documento emitido por el Ministerio deben realizar los ajustes a más tardar el 31 de diciembre de 2020.

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Soportes de cobro

A continuación se muestra el listado estándar de soportes de las facturas para modalidades de contratación y de pago por agrupado como paquete, canasta, conjunto integral de atenciones, grupo relacionado por diagnóstico, pago global prospectivo e integral por grupo de riesgo:

  1. Factura de venta
  2. Detalle de cargos. No se requiere enviar si se tiene Nota Técnica en el acuerdo de voluntades y por eso, se pacta el no envío
  3. Copia de Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización según lo establecido en el acuerdo de voluntades
  4. Copia del Resumen de atención o Epicrisis
  5. Copia de la Descripción quirúrgica. Si aplica
  6. Copia del Registro de anestesia. Si aplica
  7. Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS

Así mismo, el documento establece el listado estándar de soportes de las facturas para la modalidad de contratación y de pago por capitación:

  1. Factura de venta
  2. Detalle de cargos. No se requiere enviar si se tiene Nota Técnica en el acuerdo de voluntades y por eso, se pacta el no envío.
  3. Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS

(Encuentre los soportes según el tipo de prestación en el descargable al final)

MANUAL ÚNICO DE DEVOLUCIONES, GLOSAS Y RESPUESTAS UNIFICACION

Recordemos, que este manual tiene como objetivo estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de devoluciones y glosas, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas y devoluciones.

En este documento se establecen 8 códigos de conceptos de glosa o devolución general:

  1. Facturación: Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar los servicios y tecnologías prestadas con los servicios y tecnologías facturadas, según sus catálogos y cantidades, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se restan en la factura (copagos, cuotas moderadoras u otros) a pesar de ser considerados como parte del pago, cuando exista un recaudo efectivo de su valor según acuerdo de voluntades, o cuando sucedan errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente Manual.
  2. Tarifas: Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
  3. Soportes: Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
  4. Autorización: aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas
  5. Cobertura: Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios y tecnologías que no están incluidos en la respectiva cobertura (plan de beneficios en salud del sistema de salud, plan complementario en salud, plan de medicina prepaga, pólizas SOAT, prestaciones asistenciales de la ARL o pólizas de salud), hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
  6. Pertinencia: Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica.
  7. Devoluciones: Es una no conformidad que afecta el valor total de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide efectuar el pago de la misma.
  8. Respuestas a devoluciones o glosas: Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

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Manual de Estándares de Acreditación para IPS con énfasis en servicios de baja complejidad

Conozca cuáles son las novedades que trae el Manual de Estándares de Acreditación para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con énfasis en servicios de baja complejidad.

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Estándares de Acreditación para IPS

El Ministerio de Salud emitió un borrador de  resolución que adopta el “Manual de Estándares de Acreditación para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con énfasis en servicios de baja complejidad. Versión 1.0”.

Según el Minsalud  este manual se desarrollaría con el fin de permitir la articulación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con los diferentes actores y con las redes de prestación de servicios para que este contribuya a la mejora del sistema de salud basado en la atención primaria.

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No obstante, recordemos, que los  estándares del Sistema Único de Acreditación parten de la existencia de condiciones básicas que permiten evidenciar los niveles superiores de calidad. Sin el cumplimiento de estos requisitos no es posible que una institución inicie el ciclo de aplicación para el otorgamiento de la acreditación.

Evaluación a las IPS con énfasis en servicios de baja complejidad, que deseen acreditarse.

Por otra parte, el nuevo proyecto menciona que el ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud será el que  evaluará la calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS –  que oferten servicios con énfasis en baja complejidad, que deseen acreditarse.

¿Cómo están organizados los estándares?

Los estándares se encuentran ordenados en tres secciones, las cuales contienen:

Primera sección: Grupo de Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial

Está sección está diseñada de acuerdo con el proceso de atención genérico de un paciente en una institución con énfasis en servicios de baja complejidad. Está compuesta por los subgrupos de estándares:

a. Derechos de los pacientes

b. Seguridad del paciente

c. Acceso

d. Registro e ingreso

f. Evaluación de necesidades del paciente al ingreso

Planeación de la atención

Proceso de atención que incluye:

  • Ejecución del tratamiento 
  • Evaluación de la atención 
  • Salida y Seguimiento.

g. Referencia y contrarreferencia que incluye:

h. Proceso de entrega de resultados

I. Proceso de retroalimentación por parte del paciente   

j. Sedes Integradas en Red

Segunda sección: Grupos de Estándares de Apoyo Administrativo-Gerencial a los procesos asistenciales

Está sección incluye aquellos procesos administrativos gerenciales que son críticos en la organización para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta sección se subdivide en seis grupos de estándares:

  1. Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organización frente a su proceso estratégico y el papel de los órganos de gobierno de la organización.
  2. Gerencia: corresponde a los procedimientos y actividades de gobierno institucional frente a los diferentes procesos, áreas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institución.
  3. Gerencia del Talento Humano: se enfoca en la gestión integral del talento humano, y su proceso de mejoramiento continuo, desde su planeación hasta su retiro.
  4. Gerencia del Ambiente Físico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
  5. Gestión de Tecnología: se enfoca en la gestión integral de todos los recursos tecnológicos, desde su planeación hasta su renovación, y el análisis de los efectos de su utilización.
  6. Gerencia de la Información: se enfoca en la integración de todos los procesos misionales y administrativos en relación con la información asistencial y administrativa, su uso para la toma de decisiones en cualquier nivel de la organización y los procesos de comunicación.

Tercera sección: Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad

Estándares de acreditación

Está sección contiene los cinco estándares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como en los de apoyo.

  1. Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial
  2. Grupos de estándares de apoyo Administrativo-Gerencial a los procesos asistenciales:
    1. Grupo de estándares de direccionamiento
    1. Grupo de estándares de gerencia
    1. Grupo de estándares de gerencia del talento humano
    1. Grupo de estándares de gerencia del ambiente físico
    1. Grupo de estándares de gestión de tecnología
    1. Grupo de estándares de gerencia de la información

estándares asistenciales

Estandares asistenciales

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Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial

  1. Derechos de los pacientes
  2. Seguridad del paciente
  3. Acceso
  4. Registro e ingreso
  5. Evaluación de necesidades al ingreso
  6. Planeación de la atención

Proceso de atención que incluye: 

  • Ejecución del tratamiento
  • Evaluación de la atención 
  • Salida y Seguimiento.
  • Referencia y contrarreferencia que incluye:
  • Proceso de entrega de resultados
  • Proceso de retroalimentación por parte del paciente 
  • Sedes Integradas en Red

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