*CONSULTORSALUD comparte con su audiencia el mensaje del Dr. Andrés Vecino, invitado a la reunión del presidente Gustavo Petro con el expresidente Álvaro Uribe y a la que asistieron varios miembros del gabinete ministerial y distintas organizaciones sectoriales.
El Dr. Vecino es profesor e investigador en la Universidad John Hopkins, médico graduado de la Universidad Javeriana y Máster en Economía de la Universidad de los Andes. Como investigador de economía de la salud, ha planteado varios escenarios sobre la reforma a la salud, un proyecto que considera inconveniente para el país y sobre el que pide considerar cinco puntos clave.
Gracias, presidente Petro por abrir este espacio en su agenda para conversar sobre la reforma a la salud.
Presidente Uribe y representante Andrés Forero, gracias por invitarme a esta conversación como un académico independiente, sin afiliación partidista y sin otro conflicto de interés diferente a mi preocupación por el rumbo del sistema de salud, del cual dependen amigos y familiares.
Mi intervención será corta y quería iniciarla con un aparte de su libro “Una vida, Muchas vidas” donde usted se enorgullece de que durante su alcaldía, Bogotá logró el indicador del milenio en cuanto a reducción en la mortalidad materna.
Yo creo que su visión acerca del objetivo final, la compartimos todos en esta mesa. En lo que no coincidimos es en los medios para alcanzar ese objetivo. En mi caso particular, creo que los medios que se están utilizando no solo no nos llevan a un mejor estado de salud, sino que nos alejan de él.
Por un lado, la reforma a la salud radicada en el congreso va en contravía con respecto hacia donde los otros sistemas de salud del mundo se están dirigiendo. Sistemas de salud públicos, en Canadá y Reino Unido, por ejemplo, están comenzando a discutir como profundizar el rol del sector privado por las crecientes brechas presupuestales y en capacidad física y recursos humanos que experimentan. Así mismo, la reforma actual profundiza la fragmentación de los servicios, cuando todas las reformas actuales están enfocadas en reducirla. En un mundo dirigiéndose hacia el desarrollo de energías limpias, Colombia está regresando al motor de combustión interna, si me permite la analogía.
Por otro lado, la reforma por la puerta de atrás, asfixiando las finanzas de los aseguradores y aguas abajo, a los hospitales, personal de salud y pacientes, también es altamente inconveniente, Los sistemas de salud en todo el mundo son un sistema en equilibrio inestable con demandas siempre superiores a su presupuesto y sus capacidades. Cualquier disrupción a este equilibrio inmediatamente afecta a toda la población. Un ejemplo lo hemos visto en Colombia con el caso de Saludcoop, donde un investigador de la Universidad del Rosario, Paul Rodríguez con otros colegas, recientemente encontraron que el efecto de transitar de Saludcoop a otra EPS incrementó la mortalidad en esa población en un 25%, posiblemente por cuenta de la interrupción terapéutica.
Con la reforma por la puerta de atrás, existe un riesgo de que este se replique con la potencial intervención de Sanitas, la potencial liquidación de Savia Salud o más aún, el traspaso masivo de personas de múltiples EPS a una gestora, por ejemplo La Nueva EPS, en un proceso de transición de solo dos años.
Y finalmente, la incertidumbre. En los sistemas de salud de todo el mundo participan infinidad de actores y por tanto, son altamente vulnerables a situaciones de incertidumbre. Los retrasos este año en pagos de UPC, presupuestos máximos, ajustes y la reforma en sí misma genera incertidumbre no solo en las EPS, también en hospitales, personal de salud y hasta gestores farmacéuticos, como hemos visto en el último mes. El último afectado, es la paciente de esclerosis múltiple que no encuentra el medicamento que retrasa el avance de su enfermedad o el adulto mayor que no sabe cuándo le harán la cirugía de reemplazo de cadera, La incertidumbre tiene dolientes invisibles, presidente. Si bien la causa subyacente a este problema es estructural, el desencadenante de esta crisis es la incertidumbre de este último año.
Yo por esto, presidente le pido retirar la reforma. Reconocer que el trámite ha estado lleno de vicios de procedimiento y no pasará el examen de la Corte Constitucional. Más bien, lo invito a convocar una mesa amplia donde se plantee una reforma acotada, centrada en los pacientes, no en la plata, y orientada a resolver los problemas que tienen hoy los colombianos con el sistema de salud, una reforma audaz, diría usted, con cinco puntos fundamentales:
1- Fortalecer la red pública en la Colombia rural. Un gran error de la Ley 100 fue implementar un sistema de salud para la Colombia urbana en la Colombia rural. De la misma mañera que la actual reforma busca implementar un sistema de salud para la Colombia rural en las áreas urbanas, donde habita el 80% de la población La mejor aproximación es reconocer las diferencias entre esos dos países diferentes e implementar un sistema de provisión de servicios de salud diferencial para las áreas rurales, con hospitales públicos financiados por oferta que cuenten con directores escogidos por una junta nacional e independiente y con un asegurador único, público e privado.
2- Creo que podemos hacer un mejor trabajo en vincular los indicadores de calidad a los pagos que se les hace a las EPS. Si hacemos esto, la discusión sobre giro directo e integración vertical pasará a segundo plano porque lograríamos alinear la conducta de las EPS con la calidad de gestión de riesgo que realizan. En conjunto con el observatorio laboral de la Universidad Javeriana, propusimos un sistema sencillo que puede empezar a usarse hoy mismo para pagar a las EPS basado en su desempeño.
3- Fortalecer la oferta de personal de salud. En un estudio reciente, Guzmán Tordecilla y yo encontramos que la principal barrera de acceso al sistema de salud que enfrentan los colombianos, tanto urbanos como rurales, no es ni financiera, ni geográfica, sino de oportunidad. Los problemas de oportunidad obedecen a la baja oferta de profesionales de la salud que tenemos y a su mala distribución en el país. Colombia tiene solo 24 médicas y 15 enfermeras por 100 mil habitantes, mientras que Chile viene 28 y 43, Costa Rica tiene 33 y 38, Brasil tiene 23 y 74 y México tiene 24 y 28. En Colombia de esas pocas médicas
sola el 22% tiene especialización, mientras en Chile es el 52%, en Costa Rica el 40% y en México, 64%.
Podemos tomar ejemplo de otros países, en los que una vez identificadas las brechas de personal de salud, tanto en términos geográficos como de especialidades particulares, se pueden llevar a cabo estrategias desde la oferta como promover especialidades escasas abriendo nuevos cupos de especialistas y desde la demanda usando becas-crédito con cláusulas de permanencia por un periodo determinado en los departamentos donde hay mayor escasez, idealmente generando profesionales oriundos de esas zonas.
4- La presión tecnológica y las finanzas del sistema. El principal determinante de crecimiento de gasto en salud en los próximos 30 años en 34 países de la región, incluyendo Colombia, es la presión tecnológica. En Colombia tenemos una agencia de tecnologías en salud llamada IETS, pero las nuevas tecnologías que llegan al país no requieren de su aprobación para ser incluidas en el sistema de salud. Solo necesitan el registro sanitario aprobado por el Invima, que evalúa su eficacia y seguridad, pero no necesariamente su valor terapéutico con respecto a otras tecnologías existentes y a los recursos que son utilizados.
La propuesta es simple: primero fortalecer presupuestalmente y en su capacidad al IETS y segundo, aprovechar el artículo 15 de la Ley Estatutaria de la salud (1751 de 2015), que establece que las tecnologías excluidas lo sean a través de la determinación de una autoridad competente. Hoy en día esa autoridad es implícitamente el Invima, pero podría serlo el IETS, asegurando el acceso solo a tecnologías de alto valor terapéutico.
5- Fortalecer la salud pública. La experiencia alrededor del mundo demuestra que para mejorar la salud pública es fundamental el rol de un líder articulador de los diferentes sectores. Problemas importantes de salud pública que tenemos en el país como desnutrición, lesiones viales o salud mental son todos problemas que no se pueden resolver desde el sector salud solamente, simplemente porque este no ene ni las capacidades ni las competencias para mejorarlo en forma sistémica. Usted fue elegido con un mandato que le permite articular a esos sectores para poder asegurar la ejecución de obras vitales de infraestructura de agua y saneamiento en el país, implementar el PDSP o fortalecer el rol de la agencia nacional de seguridad vial, por ejemplo.
Regresando a su libro, presidente, tanto en el capítulo de la Constituyente como en el epílogo, usted crítica fuertemente la mercantilización de la salud. Implementar una reforma con estos cinco puntos nos asegurará que la salud no sea una mercancía ni para algunos actores del sistema ni para los políticos de turno
De esta manera concluyo. Está en sus manos presidente, archivar una reforma inconveniente, ponerse a la cabeza de recuperar la confianza del sector salud, promover una reforma acolada de consenso amplio y liderar a las agencias del gobierno para promover la salud pública.
Muchas gracias por su atención.
Andrés Vecino.
