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Reconocimiento y pago de recobros y/o reclamaciones – Resolución 4244 de 2015

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El Ministerio de Salud y Protección Social mediante la Resolución 4244 de 2015 establece los términos, formatos y requisitos para el reconocimiento y pago de los recobros y/o reclamaciones que ya han sido auditados por el Ministerio.

La Resolución 4244 aplica para las EPS y Entidades Obligadas a Compensar (EOC) que presenten solicitud de recobro, como para las IPS habilitadas y las personas naturales que presenten reclamaciones ante el FOSYGA y que cumplan con los dispuesto en el literal C del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o Ley del Plan.

Solicitud de Auditoria Integral

Según los periodos de radicación establecidos por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, las entidades recobrantes y reclamantes como las personas naturales, deben presentar una nueva solicitud de auditoría integral. 

Para los recobros se deben utilizar los formatos y anexos técnicos  MYT y MYT-R establecidos en el artículo 52 de la Resolución 5395 de 2013, mientras que para las reclamaciones se utilizarán los formatos y anexos técnicos previstos en la Resolución 1915 de 2008.

Los formatos y anexos técnicos deben ir acompañados de los soportes documentales que permitan acreditar la obligación para el reconocimiento y pago de los recobros y reclamaciones radicadas.

Los recobros y/o reclamaciones que se hagan en medio magnético, deben ir relacionados con el número anterior del recobro que le fue asignado en el último proceso ordinario de radicación. En el caso de que sea para la Subcuenta ECAT del Fosyga, debe relacionarse el número de la reclamación correspondiente que le fue asignada en la primera presentación.

Las entidades recobrantes, reclamantes y personas naturales podrán presentar recobro y reclamaciones que tengan procesos judiciales en curso, siempre y cuando, el representante legal de la entidad manifieste en la etapa de radicación, que las reclamaciones y recobros, serán objeto de desistimiento en los términos de la normatividad.

Los recobros y reclamaciones con procesos judiciales se deben radicar en consolidados independientes.

Formatos

La Resolución 4244 de 2015 establece que para la solicitud de la nueva auditoría integral, las entidades recobrantes y reclamantes deben adjuntar los siguientes documentos:

1) El Formato No. 1 que está en la presente resolución, firmado por el representante legal de la entidad recobrante o reclamante o por la persona natural.

2) Copia de la comunicación, mediante la cual el Ministerio de Salud y Protección Social, haya informado la no aprobación, aprobación parcial del recobro o de la reclamación, producto de la auditoría integral ordinaría, esto es, sin incluir los radicados por mecanismos excepcionales de presentación.

3) Las entidades recobrantes o reclamantes o las personas naturales, que radiquen recobros o reclamaciones que hagan parte de procesos judiciales en curso deberán allegar:

 a) Formato No. 2 que está en la presente resolución, que se utilizará para identificar la fecha de interrupción del término de caducidad de los recobros y reclamaciones que se encuentran incluidos en procesos judiciales.

b) Documento suscrito por el representante legal o la persona natural en la que indique lo siguiente: Que las pretensiones relacionadas con el pago de dichos recobros o reclamaciones, así como las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de desistimiento en los términos de la normatividad aplicable al respectivo proceso, en caso de ser aprobadas por el Ministerio, previo al giro de los recursos. La identificación del despacho judicial y el número de radicación del proceso a que corresponden cada uno de los recobros y reclamaciones presentados, incluyendo la fecha de radicación. Manifestación expresa que la copia de los soportes documentales de los recobros o reclamaciones radicados por este mecanismo, corresponden a los que se encuentran en custodia de la autoridad judicial.

4) Auto admisorio de la demanda proferido por la autoridad judicial correspondiente o, en su defecto, acta individual de reparto o escrito de la demanda en el que se evidencie el sello de recibido impuesto por la respectiva oficina judicial. En todos los casos, en el documento allegado deberá evidenciarse, número del proceso, la autoridad judicial y la entidad o persona natural recobrante o reclamante. El recobrante o reclamante deberá allegar certificación expedida por el despacho judicial en la que indique el número del proceso, en aquellos casos en que el acta de reparto no contenga dicho número.

Acreditación para el reconocimiento y pago de recobros

La Resolución 4244 determina para la acreditación de la reclamación y/o pago de recobros,las entidades deben presentar ante el Ministerio de Salud y Protección Social junto con los formatos o anexos técnicos, los siguientes documentos.

1) Copia del Acta de Comité Técnico Científico, (CTC) o Fallo de Tutela.

2) Copia de la factura de venta o documento equivalente.

3) Constancia de cancelación de la factura o del documento equivalente.

4) Los documentos adicionales que acrediten la existencia de la respectiva obligación, de que trata la presente resolución.

Tecnologías y servicios de Salud no POS

Las reclamaciones y recobros de tecnologías y servicios no POS, se harán mediante la verificación de Acta del Comité Técnico Científico (CTC) o con el fallo de tutela. El acta del CTC debe estar firmada por sus integrantes, en caso de que falte una o más firmas, se validará con un certificado dado por el Representante Legal de la entidad, el cual, debe ir adjunto al del CTC.

Cuando la orden en el fallo de tutela no sea suficiente, clara o expresa para identificar el servicio o tecnología no POS autorizado, la entidad debe presentar la justificación de la necesidad médica del servicio o tecnología, que corresponderá siempre a la condición clínico patológico del paciente, junto con el objetivo ya sea de prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación.

Esa justificación debe ir firmada por un médico tratante de la entidad recobrante, con su respectivo número de registro médico.  

Evaluación de suministros de tecnologías y servicio no POS

El suministro de la tecnología y servicio de salud No POS se verificará mediante la presentación de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, de conformidad con lo previsto en el Estatuto Tributario, de la cual se validará la siguiente información:

1) Nombre y/o identificación del usuario al cual se le suministró la tecnología y servicio de salud No POS.

2) Descripción, valor unitario, valor total y cantidad de la tecnología y servicio de salud No POS.

3) Documento del proveedor con detalle de cargos cuando en la factura no esté discriminada la atención. En caso de que la entidad recobrante no disponga de dicho detalle expedido por el proveedor, el representante legal de la entidad recobrante podrá certificar este detalle.

4) Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, deberá anexarse certificación del proveedor que desagregue la cantidad y el valor facturado de la tecnología y servicio en salud No POS, por cada usuario, especificando la fecha de prestación del servicio y la factura de venta o documento equivalente a la cual se imputa la certificación.

5) Certificación del representante legal de la entidad recobrante, en la que indique a qué factura imputa la tecnología y servicio en salud No POS y el(los) paciente(s) a quien(es) le(s) fue suministrado, cuando se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al usuario que recibió la tecnología y servicio en salud No POS.

Para las tecnologías y servicios no POS, suministrados por las Cajas de Compensación Familiar a sus programas en las EPS, en la factura debe ir el nombre o la razón social y el tipo de identificación de la CCF.

En el caso de medicamentos importados, para el recobro las entidades deben adjuntar la copia de declaración de importación, declaración andina de valor y la factura del agente aduanero que utilizó la entidad recobrante para la nacionalización.

Los criterios de evaluación para el pago de la tecnología y servicio no POS, servicio médico o prestación de servicio, se verificará con la cancelación de la factura o documento equivalente con el sello de ‘cancelado,  o con el certificado que expida el Representante Legal o Contador Público de la entidad.

El artículo 9  y 10 de la  presente Resolución (4442 de 2015), están las validaciones y verificaciones generales que realizará el Ministerio de Salud y Protección Social, sobre la información contenida en cada solicitud de recobro y/o reclamación.

No aprobación de solicitudes de recobros y/o reclamaciones

Los elementos, ítems y valores de los recobros y/o reclamaciones que no sean aprobados en la auditoría general que determina la Resolución 4244, las entidades podrán presentar nuevamente la solicitud, solo si no se ha cumplido el fenómeno de caducidad.

Si Los recobros y/o reclamaciones que resulten aprobados, las entidades reclamantes y recobrantes deben autorizar el descuento del valor total aprobado, o de los recursos que deban ser pagados al FOSYGA a favor de la EPS, IPS o de la persona natural.

En caso de que el resultado sea la no aprobación del recobro o la reclamación, el estado de auditoría del mismo será el del proceso ordinario en el cual le fue impuesta la glosa antes de radicarlo por el mecanismo aquí previsto.

El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad correspondiente, llevará a cabo la auditoría integral e informará el resultado al recobrante o reclamante, dentro de los tres (3) meses siguientes al cierre del periodo de radicación.

El pago del recobro o reclamación lo efectuará el Ministerio de Salud y Protección Social directamente a las IPS habilitadas previamente, reportados por las entidades recobrantes, reclamantes o personas naturales en la cuenta bancaría registrada ante el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA.

Los pagos de recobros y/o reclamaciones aprobados que se encuentran en procesos judiciales, el representante legal de la entidad deberá remitir el memorial en el que solicite el desistimiento y el auto que lo aprueba debidamente ejecutado.

En todo caso, el pago del valor que resulte aprobado en el proceso de auditoría integral de los recobros o reclamaciones radicados por este mecanismo, estarán sujetos a la disponibilidad presupuestal para cada vigencia fiscal y no habrá lugar al reconocimiento de intereses moratorios por dichas solicitudes.

La Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, emitirá certificación de los recursos pendientes de pago sujetos a disponibilidad presupuestal, por concepto de recobros y reclamaciones aprobados, con base en los resultados de auditoría de los recobros y reclamaciones, certificados por las firmas auditora e interventora.

La Resolución 4244 de 2015 entra en vigencia a partir de sus reclamaciones.

Descargue: Reconocimiento y pago de recobros y/o reclamaciones – Resolución 4244 de 2015

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Conozca las fechas de la ADRES para pago de pruebas COVID-19

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES habilitó un nuevo periodo para que las EPS y EOC reporten la información. El proceso se hace por única vez.

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La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES – dio a conocer los nuevos plazos para que las EPS radiquen sus solicitudes de pago, específicamente por concepto de pruebas covid-19 realizadas antes del 26 de agosto de 2020 a los afiliados al sistema de salud colombiano.

De acuerdo con la Resolución 0524 de 2021 de esta entidad, estas fechas corresponden al segundo periodo definido por la ADRES para recibir la información correspondiente. Como en oportunidades anteriores, los datos deberán ser enviados de manera digital a través de la plataforma dispuesta para este fin. Se debe tener en cuenta que los requisitos para el reconocimiento y validación se rigen de acuerdo a las disposiciones de la Resolución 0144 de la Adres, entre los que se encuentran los siguientes:

  • El usuario al que se le tomó la prueba existía y le asistía el derecho al momento de su prestación: se validará que para el momento de la prueba se encontrara activo. activo por emergencia, protección laboral, suspendido o fallecido en la EPS o EOC solicitante, que el tipo y número de afiliado no aparezca en afiliación simultánea, que el usuario no aparezca como fallecido ante la Registraduría Nacional del Estado Civil.
  • La solicitud del reconocimiento y pago de la prueba de búsqueda, tamizaje y diagnóstico del Sars-CoV-2, se realiza en el término establecido. Este ítem validará que la información corresponda a pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico del Sars-CoV-2 que hayan sido tomadas entre el 17 de marzo y el 25 de agosto de 2020.
  • Los datos registrados en la información presentada son consistentes con los de SISMUESTRAS. Desde la ADRES se validará que exista un registro en la base de datos de SISMUESTRAS, de acuerdo al número y tipo de documento, que corresponda la información presentada y que coincida la fecha de la toma de muestras, fecha de resultados reportada a esta plataforma.

En cuanto al valor de cada reconocimiento para cada EPS y EOC, se debe tener en cuenta que éste se sustenta en estos criterios.

  • El valor a reconocer a cada EPS y EOC será equivalente a la suma de los valores aprobados por concepto de prueba de búsqueda, tamizaje y diagnóstico del Sars-CoV-2 (COVID-19).
  • El reconocimiento se realizará hasta el monto máximo a cada EPS y EOC de acuerdo con lo establecido en términos de ley, según Resolución 2461 de 2020.

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¿Cuáles son las fechas de la ADRES que están vigentes?

Según la Resolución 0524 de 2021, se recibirá la información de las EPS y las EOC entre el 17 de mayo y el 18 de junio de 2021. Entre estas fechas, se deberá presentar la totalidad de la información de las pruebas realizadas entre el 17 de marzo y el 25 de agosto de 2020, revisando que no se exceda el monto máximo para cada entidad.

Tenga en cuenta que las EPS o EOC a las que la ADRES solicite información adicional o ajustes a los datos entregados, deberán presentar la información corregida en los períodos que establezca la ADRES a través de una Circular.

Lea aquí el texto completo de la Resolución 0524 de 2021 de la ADRES haciendo clic en el botón “Descargar”:

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Habilitan permanentemente el cargue de información del talento humano en salud para vacunación – Res: 551 de 2021

A través de la resolución 551 de 2020 el Ministerio de salud habilitará de forma permanente el cargue de información para el talento humano en salud que no haya sido vacunado.

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Habilitan permanentemente el cargue de información del talento humano en salud para vacunación - Res 551 de 2020

El Ministerio de Salud decidió habilitar de manera permanente el cargue de los reportes de información de los prestadores de servicios de salud inscritos en el REPS del talento humano en salud, el personal de apoyo logístico y administrativo, los estudiantes de pregrado y posgrado de programas técnicos, tecnológicos y universitarios de ciencias de la salud en práctica clínica en un prestador de servicios de salud, por parte de los responsables de dicho personal. (Anexo técnico 2 de la resolución 551 de 2021).

Así mismo, los prestadores de servicios de salud inscritos como profesionales independientes en el Registro Especial de Prestadores de Salud – REPS  reportarán la  información del talento humano en salud  y  el personal  de apoyo  logístico y administrativo,  en los casos  que aplique, teniendo en cuenta el nuevo formulario establecido para tal fin (anexo técnico 1).

Cabe mencionar, que los responsables del reporte de la información podrán insertar, actualizar y eliminar registros de acuerdo con las necesidades de información del personal señalado anteriormente.

No obstante, si las entidades responsables de reportar la información aún tienen personal que,  de acuerdo con su criterio,  pertenecen a  la  etapa 1,  podrán realizar el reporte,  pero el registro quedará cargado en la etapa 2.

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Responsabilidad del prestador en el reporte de la información

Otro aspecto a resaltar, es que el gerente o director de los prestadores de servicios de salud, es decir, de instituciones prestadoras de servicios de salud, profesionales independientes,  prestadores   con  objeto   social  diferente  y  transporte especial de pacientes, tanto del Sistema General de Seguridad  Social en Salud como de los regímenes Especial y de Excepción, de las secretarias departamentales, distritales y municipales de salud  o quienes  hagan sus veces, serán los responsables del cargue, la identificación del talento humano y de expedir la certificación de veracidad de esta información.

Así mismo, las  entidades  que  participen  en  el flujo  y consolidación  de  la información serán responsables  del cumplimiento del régimen de protección de datos y demás aspectos relacionados con el tratamiento de información que les sea aplicable, en el marco de la  Ley  Estatutaria 1581 de 2012, en virtud de lo cual se hacen  responsables de la privacidad, seguridad, confidencialidad y veracidad de la información suministrada y sobre los datos a los cuales tienen acceso y la misma solo será utilizada con fines del reconocimiento del talento humano en salud.

Finalmente, para garantizar la seguridad y veracidad de la información  reportada,  las entidades deben enviar  los archivos firmados  digitalmente, lo cual los protege garantizando  su confidencialidad, integridad y no repudio. Para la firma digital de los archivos, se debe usar un certificado digital emitido por una entidad certificadora abierta aprobada por la entidad competente. Los  profesionales  independientes   no  requieren  de  firma  digital.

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Documento adjunto

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Conozca los cambios a la Resolución 205 de 2020 sobre presupuestos máximos

Un reciente proyecto de resolución modificará varios artículos de la resolución 205 de 2020 referente a la implementación y gestión de los Presupuestos Máximos.

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Conozca los cambios a la Resolución 205 de 2020 sobre presupuestos máximos

Un reciente proyecto de resolución modificará varios artículos de la resolución 205 de 2020 referente a la implementación y gestión de los Presupuestos Máximos con los que se financian los servicios y tecnologías no financiados con la UPC. Así mismo, se adicionan nuevos parágrafos y condiciones para la gestión de estos recursos. En CONSULTORSALUD le contamos los cambios que tendrá esta importante resolución:

En primera instancia, el documento original establece que el presupuesto máximo transferido a cada EPS financiará los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios siempre que estos estén asociados a una condición de salud, no se encuentren financiados por la UPC, ni por otro mecanismo de financiación y no se encuentren excluidos. Pero el cambio menciona que los servicios de salud y tecnologías también serán financiados si los prescribe un profesional de la salud, o si se ordenan a través de un fallo de tutela.

Del mismo modo, se resalta que ahora los presupuestos máximos financiarán los medicamentos nuevos incluidos en normas farmacológicas en el país que no sean financiados con recursos de la UPC y sean equivalentes, inferiores o superiores a otro ya incluido en el presupuesto máximo.

Sin embargo, en caso de ser superior y no generar ahorros al sistema a pesar de los beneficios del medicamento, el Ministerio de Salud para determinar el ajuste en el presupuesto máximo o su financiación mediante cualquier otro mecanismo como compra centralizada o acuerdos de riesgo compartido, evaluará el valor de la fracción adicional a incluir de acuerdo a la comparación con sus alternativas terapéuticas.

Y ahora también se financiarán los medicamentos clasificados por el INVIMA como Vitales No Disponibles y los prescritos por urgencia clínica según el Decreto 481 de 2004, cuya autorización de importación fue otorgada por el INVIMA, que tengan definido un valor de referencia. El valor de referencia de estos medicamentos corresponde al listado definido en el documento técnico del cálculo del presupuesto máximo o a los precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos –CNPMDM.

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Financiación de medicamentos para enfermedades huérfanas

La financiación de los medicamentos cuya indicación sea específica y única para el tratamiento que requieran las personas que sean diagnosticadas por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo será asumida por la ADRES, sin embargo, el paciente ya no debe ser registrado en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública -SIVIGILA como antes se establecía, ya que ahora el prestador que lo atienda debe registrar y reportar al paciente en el Registro Nacional de Pacientes con Enfermedades Huérfanas.

Así mismo, la IPS deberá diagnosticar y confirmar las enfermedades huérfanas- raras mediante las pruebas diagnósticas confirmatorias previstas en el protocolo del INS, en atención al criterio clínico o lineamientos que imparta Minsalud de acuerdo con el análisis efectuado por la especialidad médica establecida.

Para el pago, los médicos, las IPS, operadores logísticos de tecnologías de salud y gestores farmacéuticos deberán realizar el registro y reporte de la prescripción, suministro y facturación en los módulos de la herramienta tecnológica de prescripción MIPRES según les corresponda, los cuales serán consultados por la ADRES para el proceso de verificación, control y pago de estos servicios y tecnologías.

La EPS o EOC asumirá el valor del tratamiento farmacológico, el cual será reconocido por la ADRES mediante el procedimiento de recobro/cobro, según lo establecido en los lineamientos dados por dicha entidad.

Para el reconocimiento y pago de estos medicamentos, la ADRES tendrá en cuenta los precios regulados (PRI) por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos –CNPMDM, en caso de no presentar PRI, tomará el valor definido en el documento técnico del cálculo del presupuesto máximo, y si este último no existe, tendrá en cuenta el determinado por el IETS en la evaluación.

Por otro lado, el nuevo documento establece que los medicamentos que hayan sido requeridos por las personas que sean diagnosticadas por primera vez con una enfermedad huérfana durante cada vigencia, harán parte del cálculo del presupuesto máximo en la vigencia siguiente. Así mismo, en el marco de la gestión del riesgo en salud, las EPS deberán caracterizar y gestionar plenamente las personas que vienen siendo tratadas con diagnóstico de enfermedades huérfanas y los medicamentos utilizados en el tratamiento respectivo.

Adicionalmente, para la implementación del Registro Nacional de Pacientes con Enfermedades Huérfanas, el Ministerio de Salud contará con un plazo máximo de seis meses, es decir este Registro deberá estar disponible a inicios del mes de noviembre de 2021.

Cálculo y transferencia de los presupuestos máximos

El presupuesto máximo de cada EPS o EOC será el resultado de la aplicación de la metodología que defina este Ministerio, la cual debe tener en cuenta la información consecutiva de doce (12) meses”, añade el nuevo documento.

Respecto a la transferencia se dice que la ADRES transferirá a las EPS o EOC el 100% de los recursos del presupuesto máximo dentro de la vigencia fiscal respectiva, considerando los ajustes al presupuesto máximo según corresponda, esta se hará de forma mensual y proporcional pero ya no dentro de los 10 primeros días del mes, sino que se amplio el plazo a los primeros 15 días del mes.

Se adiciona un nuevo parágrafo que estipula que la ADRES no efectuará giro de presupuestos máximos a entidades que se encuentren en intervención forzosa administrativa para liquidar, siempre y cuando se haya materializado el traslado de los afiliados a la entidad receptora y también se menciona que las EPS ahora podrán autorizar, con cargo a los recursos del presupuesto máximo asignado, giro directo a los prestadores y proveedores de servicios de salud.

Otra modificación contempla la disminución de medidas para que no se sobrepase el presupuesto, en este caso las EPS deberán como mínimo gestionar modelos de atención, formas de contratación soportadas en sus respectivas notas técnicas y conformación de redes de prestación de servicios de salud, y también adelantar la defensa judicial adecuada. ( Se suprimen 5 medidas para prevenir que se sobrepase el presupuesto).

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MIPRES adquiere más protagonismo

Finalmente, con respecto al monitoreo y seguimiento seguirá a cargo del Ministerio. Pero este monitoreo se realizará con la información de la transferencia de los recursos y las prescripciones, suministro y facturación de los servicios y tecnologías en salud de la base de datos de la herramienta tecnológica MIPRES para cada EPS.

En el proceso de seguimiento, se utilizará la información reportada en la herramienta tecnológica de prescripción MIPRES. A partir de las variaciones identificadas y se generará alertas para que las EPS adopten las medidas tendientes a cumplir con la gestión del presupuesto máximo asignado en el respectivo período. El Ministerio de salud publicará periódicamente el resultado del seguimiento y monitoreo de los presupuestos máximos.

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