Teniendo en cuenta la próxima disponibilidad en el país de la estrategia de inmunización contra SARS COV2, dada por la autorización de Uso de Emergencia (ASUE), regulada por el Decreto 1787 de diciembre 29 de 2020 del Ministerio de Salud (1); en un escenario de disponibilidad limitada, es indispensable para ACHO emitir un documento de posicionamiento y recomendaciones sobre la vacunación en pacientes con neoplasias sólidas y patologías hematológicas, basado en la evidencia publicada y los pronunciamientos de sociedades científicas internacionales como ESMO (2), ASCO (3), ASH (4), SEOM(5), EHA (6), EBMT (7) y el CDC (8).

La pandemia por SARS-CoV-2, sin lugar a dudas, es uno de los retos más importante a los que se ha enfrentado la humanidad en los últimos años y se cree que su impacto perdure aún después de lograr una estrategia de inmunización global. El mundo de la ciencia se ha volcado el último año a intentar frenar la magnitud de la pandemia, y disminuir su impacto de la enfermedad (COVID-19: enfermedad infecciosa por Coronavirus19), sin haber logrado a la fecha un resultado exitoso para el tratamiento específico de la misma, más allá de la terapia de soporte. A nivel mundial, al día de hoy casi 93 millones de personas han sido infectadas y más de 2 millones han muerto; la cantidad de personas afectadas por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 continúa aumentando, cada día se diagnostican casi 700000 casos en todo el mundo (9). Prácticamente todo el planeta se ha visto azotado por esta pandemia que para algunos países ya ha tenido 3 picos de alta frecuencia, el último de ellos en los meses de diciembre de 2020 y enero de 2021 (10).

Desde los primeros reportes provenientes de pocos casos en la China (11), se hizo evidente que algunos pacientes con cáncer tienen peores desenlaces que la población general y se han considerado desde entonces dentro del grupo de personas con condiciones de riesgo de morbilidad grave y mortalidad. En
Colombia, de los 49402 fallecimientos, 1115 pacientes reportan cáncer como comorbilidad, siendo la séptima condición comorbida más frecuentemente registrada (12). La ACHO coincide con las demás sociedades científicas internacionales en que vacunación en pacientes con cáncer activo o enfermedades hematológicas que conlleven alto grado de inmunosupresión ADEMAS DE NO ESTAR CONTRAINDICADA, ESTA ES UNA POBLACIÓN QUE DEBE SER TENIDA EN CUENTA DE MANERA ESPECIAL, al igual que otras poblaciones vulnerables.

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IMPACTO DE LA INFECCION POR COVID 19 EN LOS PACIENTES CON CANCER, RIESGO/BENEFICIO DE LA VACUNACIÓN

El impacto de la infección por SARS-Cov19 en los pacientes con cáncer, se describió de forma temprana, principalmente en aquellos con diagnóstico de neoplasias de pulmón y hematológicas (13), quienes presentan un mayor riesgo de complicaciones; posteriormente se han definido otros factores asociados con peores desenlaces en esta población como: presentar más de dos comorbilidades, la edad avanzada(10), la presencia de síntomas respiratorios severos desde la presentación, el tratamiento oncológico activo (14), estado funcional deteriorado con ECOG mayor de 2 y estar recibiendo un tratamiento con intención paliativa (15).

Una revisión sistemática de 52 publicaciones relacionadas con COVID-19 y cáncer que involucraron a 18650 pacientes, reportó 4243 muertes, lo cual corresponde a una tasa de mortalidad de 25.6% (95% IC: 22.0%-29.5%) que es superior a la de la población general con COVID-19 sin cáncer (16). Este hallazgo se corroboró en series de diferentes lugares del mundo como; Wuhan TM 22% para pacientes con cáncer en comparación con 11%, igualmente en Nueva York 28 vs 14%, Lousiana 21 vs 9%, Europa 22 vs 14%. Adicionalmente, los diferentes estudios han mostrado que los pacientes con neoplasias hematológicas tienen un riesgo particularmente alto de mortalidad; en una serie de Nueva York la TM fue del 37% (17)

En otra revisión sistemática reciente, que reúne información de 31 estudios involucrando 23736 pacientes con cáncer (edad media 65.1 +/- 8 años), la proporción de comorbilidades fue mayor en los pacientes con cáncer. La mortalidad en todos los estudios fue del 19.2%; en los 10 estudios que la comparan con la población sin cáncer (n=165.980), fue del 16.6% (95% CI; 10.4%-22.8%) en el grupo con cáncer y 5.4% (95% CI, 4.1-6.7%) en el grupo control (OR 2.54). Al hacer una búsqueda por regiones estas diferencias fueron más evidentes en los pacientes de China, que en los de Europa o USA. El tipo de cáncer más frecuentemente reportado al agrupar todos los estudios fue el hematológico (34.3%); este tuvo la mortalidad más alta en comparación con los demás grupos (33.1%), seguido del cáncer de pulmón (28%) y el gastrointestinal (19.8%). Los pacientes con cáncer tuvieron mayor riesgo de presentar formas severas de la enfermedad, ingreso a UCI e intubación oro-traqueal; en especial aquellos en tratamiento activo (13).

La ACHO desarrollo durante el 2020 un registro de pacientes con cáncer y COVID-19, que incluyó 38 investigadores, en 21 centros en 10 ciudades del país. En su primera fase este registro incluyó 742 pacientes; el análisis de esta cohorte, actualmente en proceso de publicación, permitió identificar que los pacientes con mayor riesgo de mortalidad son los que presentan más de dos comorbilidades, edad avanzada, están recibiendo tratamiento oncológico activo con intención paliativa, presentan cáncer en estadio avanzado, estado funcional deteriorado con ECOG (mayor de 2), genero masculino y neoplasia en progresión.

Una publicación reciente del CIBMTR demostró que los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos que desarrollan COVID-19 tienen una pobre supervivencia y mayor riesgo de enfermedad severa que la población general (18). El estudio reporta 318 pacientes que habían recibido a TPH y tuvieron COVID-19 (tiempo medio desde el trasplante autólogo 23 meses, alogénico 17 meses), de los cuales 14% (45) tuvieron una presentación severa requiriendo ventilación mecánica (15% para alogénico y 13% para autólogo). La supervivencia a 30 días fue 68% (95% CI 58–77) para trasplante alogénico y 67% (55–78) para trasplante autólogo. La edad mayor de 50 años (hazard ratio 2·53, 95% CI 1·16–5·52; p=0·020); género masculino (3·53; 1·44–8·67; p=0·006), y haber presentado COVID-19 en los primeros 12 meses del trasplante (2·67, 1·33–5·36; p=0·005) se asociaron con la mortalidad en trasplante alogénico. Para trasplane autólogo, la indicación del trasplante se asoció con mayor riesgo de mortalidad (Linfoma mayor riesgo que Mieloma (2·41, [1·08– 5·38]; p=0·033).

La experiencias en vacunación en pacientes con cáncer y enfermedades hematológicas es extensa, y en general no se ha reportado información que genere preocupaciones por la seguridad de esta estrategia, aún en pacientes severamente inmunosuprimidos, como los que han recibido una trasplante de progenitores hematopoyéticos o tienen leucemias agudas; excepto con las vacunas de virus vivo atenuado (19), tampoco hay evidencia de que los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con inmunoterapia/inhibidores de checkpoint tengan ninguna complicación particular por vacunas contra virus (17). Específicamente en la vacunación contra influenza, la información observacional sugiere que existe una disminución en la mortalidad y complicaciones relacionadas con la enfermedad con la vacunación para este virus. (20, 21) por lo tanto no hay ningún sustento teórico para considerar que la situación será distinta en el caso de las vacunas contra SARS-CoV2. Ante esto, la balanza se inclina hacia al beneficio de la vacunación en esta población.

Consulte el documento completo preparado por la ACHO haciendo clic en el botón “Descargar”.

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El cáncer de ovario es una enfermedad que afecta a millones de mujeres alrededor del mundo. De acuerdo con estimaciones de la Sociedad Americana Contra El Cáncer, este año se registrarán 21.410 nuevos diagnósticos y 13.770 fallecimientos por esta causa en Estados Unidos. Ahora, una nueva investigación presenta interesantes hallazgos: el cáncer de ovario tendría similitudes con las infecciones víricas.

Particularmente, este estudio toma como punto de partida las infecciones por ADN -causadas por herpes virus, por ejemplo-, en las que en algunos casos se llega a un estado de latencia. Es decir, el virus se mantiene en el organismo aunque el individuo portador no tenga ningún síntoma de enfermedad, haciendo que éste pueda reactivarse en un futuro.

Algo similar ocurre en ciertos tipos de cáncer. En cáncer, se denomina quiescencia al estado de latencia en el que las células cancerosas no se reproducen en el organismo. Estas células cancerosas suelen estar presentes en las primeras fases de la progresión del tumor o quedan rezagadas tras el tratamiento. Para los especialistas, esta última característica genera inmensa preocupación, ya que se puede diagnosticar falsamente a un paciente como libre de la enfermedad y con ello, se generaría un tratamiento tardío o nulo en caso de reaparición.

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¿En qué se parece el cáncer de ovario a una infección vírica?

Las aparentes similitudes entre las infecciones víricas de ADN latente y el cáncer quiescente dieron lugar a un nuevo proyecto: profundizar en la investigación actual sobre ambos fenómenos para identificar puntos en común con la esperanza de encontrar nuevas opciones de tratamiento potenciales para los enfermos de cáncer de ovario desde diferentes áreas de la medicina.

Con estas premisas en mente, la investigadora Sarah Hargett de la Universidad Carnegie Mellon analizó 5 genes del cáncer de ovario, con el propósito de encontrar nuevas alternativas que fortalezcan el desarrollo de tratamientos a ambas afectaciones a la salud. Este análisis fue presentado por primera vez en Reunión anual de la Sociedad de Ingeniería Biomédica (BMES, en inglés).

“Las células cancerosas quiescentes no se han estudiado mucho todavía, y la información publicada sobre este estado de la enfermedad es algo limitada”, menciona Hargett en un comunicado oficial de la Universidad Carnegie Mellon. En su análisis, también se evaluaron los efectos de la inhibición de cada uno de estos genes en la expresión de la enfermedad.

De los genes examinados, se encontró que el gen DAXX/ATRX fue el único que mostró el mismo resultado tanto para la quiescencia del cáncer como para la latencia viral, lo que sugiere que dirigirse a este gen podría ser algún día una opción de tratamiento viable.

“La supresión o inhibición de estos genes induce un cambio para promover el fenotipo proliferativo o lítico de la infección, al que pueden dirigirse las terapias convencionales contra el cáncer o los tratamientos antivirales”, afirma la investigadora. En su opinión, el hallazgo sobre estos genes abre nuevos objetivos terapéuticos viables gracias a su papel como reguladores epigenéticos. A pesar de ello, se requiere mayor profundización para encontrar datos de mayor precisión.

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El webinario Impacto del Mieloma Múltiple, que tuvo como objetivo dar a conocer los efectos de esta patología en Colombia, contó con la participación de la Dra. Virginia Abello, Médica Hematóloga y presidenta de la ACHO, el Dr. Humberto Martínez, Médico Hematólogo y director de la unidad de trasplante de médula ósea del INC y el Dr. Carlos Felipe Muñoz Paredes, Gerente general de CONSULTORSALUD.

Situación del Mieloma Múltiple en Colombia

En primer lugar, la Dra. Virginia Abello, realizó un análisis de entornología del Mieloma Múltiple en el país y presentó una lista de fuentes información que incluyen Globocan, RIPS, Cuenta de Alto Costo, registros de centros de tratamiento y el registro nacional de neoplasias hematológicas.

La Cuenta de Alto Costo entre enero de 2017 a enero de 2018, reportó 198.798 casos de cáncer en 1.122 municipios. En los que 2.921 casos fueron de Mieloma Múltiple, con 432 incidentes y 366 muertes. La relación hombre mujer se estableció en 1/1.04. El 47% de los pacientes diagnosticados eran ISS 3, lo que significa que al diagnóstico el paciente se encuentra en un estadio avanzado de la enfermedad. Se reportaron en el periodo solo 17 trasplantes.

Así mismo, se mostró un estudio comparativo realizado por la Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José, que mostró diferencias en la incidencia al compararse con los datos provenientes de RIPS, GLOBOCAN y la Cuenta de Alto Costo.

El mismo estudio evidenció que de 2009 a 2018 se reportaron 26,356 diagnósticos de Mieloma Múltiple en Colombia. Donde los departamentos con mayor número de casos son: Cundinamarca, Valle del Cauca, Antioquia, Santander, Bolivar y Atlántico.

Por su parte, la prevalencia total del Mieloma Múltiple varió de 1.138 casos en 2009 a 4.474 casos en 2018, siendo la prevalencia ajustada para ese año 8.97 por 100,000 habitantes/año.

En cuanto a la mortalidad, se registraron 5.8812 muertes por MM (20,80%), siendo la tasa de muerte ajustada a la edad para Colombia fue de 1,39 y para Estados Unidos de 1,8 y en España de 1,4 por 100.000 habitantes.

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Presentación del proyecto RENEHOC

Debido a la diferencia de datos, se crea el proyecto RENEHOC (Registro nacional de hemato oncología de Colombia) en 2011, donde investigadores evidenciaron que, para noviembre de 2020, el registro de pacientes en ACHO fue de 944 pacientes con Mieloma Múltiple, 406 con Leucemia Mieloide Crónica y 262 con Leucemia Mieloide Aguda. De estos, los pacientes con MM se distribuyeron por centros en 4 ciudades: Bogotá 36%, Bucaramanga 24%, Cali 22%, y en Medellín el 18%.

En la presentación clínica, las características de los pacientes fueron dividida en dos segmentos: pacientes menores de 65 años y mayores de 65 años, lo que permitía estimar qué pacientes son candidatos a trasplantes. 

De los pacientes atendidos por ACHO, más del 60% están en estadio III al momento del diagnóstico, en comparación con datos internacionales este estadio representa el 33%, es decir, que se están diagnosticando tarde los pacientes, afirmó la Dra Virginia Abello.

El tiempo de inicio de los síntomas es de aproximadamente 7.3 meses. Lo que sigue mostrando que el diagnostico se está haciendo en fases más avanzadas de la enfermedad.

Tratamiento del Mieloma Múltiple

Otro de los temas fue la preocupación por el alto costo de los tratamientos para el sistema de salud. El MM tiene alta prevalencia e incidencia y según un estudio del IETS, el costo promedio por paciente está en 150 millones para cualquier alternativa de inducción terapéutica.

Cabe señalar que el tratamiento de primera línea de los pacientes atendidos en Colombia menores de 65 años correspondieron a 390 de los 890, de los cuales, el 48% recibió CyBorD, el 26% VTD, el 8% VD, y el 18% otras líneas. Por otra parte, los pacientes mayores de 65 años que correspondieron a 492 pacientes, el 23% recibió CyBorD, 19% MVD+MPT, 18% VTD,17% VD, y otros el 23%, datos de acuerdo con los resultados de RENEHOC.

Adicionalmente, los expertos reconocieron la importancia del trabajo realizado en la elaboración y la publicación de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el tratamiento del Mieloma Múltiple trabajado por la ACHO y la FUCS y resaltó la importancia de la adopción y la implementación de esta GPC por todos los actores involucrados en el manejo de la patología.

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Trasplantes

De acuerdo con el trasplante de progenitores hematopoyéticos, 89 pacientes fueron llevados a trasplante después de la primera línea (30% de los que recibieron inducciones intensivas), 21 pacientes después de la segunda línea y 78 (70%) de ellos recibieron mantenimiento, 58 (73%) con lenalidomida, 7 (9%)  talidomida, 8 (10%) bortezomib, y 5 no tenían datos. 47 pacientes continua en mantenimiento, 23 hasta la progresión, 10 por dos años.

Por las limitaciones propias del sistema de salud el tiempo promedio para acceder al trasplante es de 8 meses, lo cual es una vergüenza para el país, pues debería llegar a trasplante a los 4 meses de haber iniciado el tratamiento.

Datos que preocupan, debido a que en Colombia se realizan 78 trasplantes por cada 10 millones de habitantes, a diferencia de otros países que realizan promedio entre 200 y 300 trasplantes (España).

Manejo para los pacientes refractarios y en recaídas

Las recomendaciones de manejo desde la ACHO se basan en las establecidas en la guía, basadas en el uso de tripletas dónde se incluya tecnologías innovadoras como los anticuerpos monoclonales:

Supervivencia global y libre de enfermedad

Finalmente, la Dra. Virginia Abello, puntualiza los datos sobre la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad basado en sí el paciente es apto o no para el trasplante y sugiere que es necesario ampliar el acceso al trasplante de un 30% al 80% de los pacientes.

Así mismo, refiere que el trasplante es el predictor más importante de supervivencia libre de progresión, y solo el 30% de los pacientes accede a esta terapéutica .

De acuerdo con el análisis de la supervivencia global y supervivencia libre de progresión, en la gráfica se muestra como los pacientes trasplantados (curva superior) vs pacientes no trasplantados (curva inferior), tienen una mayor supervivencia global, es decir viven más y además tienen más tiempo libres de enfermedad

Necesidades insatisfechas en Mieloma Múltiple

En el segundo bloque de este webinario, el Dr. Humberto Martínez, habló sobre la situación de los pacientes y las barreras de acceso con MM en el país y Latinoamérica.

Las diferencias entre los pacientes trasplantados y no trasplantados con respecto a lo que sucede en el sistema público y privado, son bastante discriminatorias en término de supervivencia como se evidencia en la gráfica de supervivencia global, señalando que los pacientes que pertenecen al sistema privado son trasplantados, mientras que los del sistema público quedan esperando un trasplante.

¿Cómo se enfocarían las necesidades?

Seguidamente, el Dr. Humberto Martínez, presentó las diferencias de las necesidades locales y regionales, tanto a nivel Colombia y Latinoamérica, donde destacó el retraso en el diagnóstico, la disponibilidad de unidades de trasplantes-tratamiento inducción, adecuada estratificación del riesgo citogenético y molecular, y el manejo transdisciplinario. Mientras que en Globales hizo referencia a la brecha con respecto a los avances, los medicamentos nuevos y ensayos clínicos internacionales.

Por otra parte, hace énfasis en las grandes diferencias que existen en los resultados (supervivencia global) entre pacientes atendidos en el sistema privado y el sistema público, generando una inequidad que debe ser superada, y se relaciona con los que pueden acceder al trasplante.

Los grandes problemas identificados a nivel local son:

1. Retraso en el diagnóstico y adecuada estratificación del riesgo citogénico y molecular
2. Dificultades de acceso a medicamentos ya disponibles
3. Disponibilidad de unidades de trasplante – tratamiento de inducción
4. Manejo transdiciplinario
5. Dificultades en la aprobación de nuevas tecnologías terapéuticas dadas por el desconocimiento del valor que tienen los desenlaces subrogados como la supervivencia libre de progresión que dan información sobre si la terapia esta afectando el curso de la enfermedad que se traduce en eficacia.

Y con relación a las necesidades globales se identificaron 4:

1. Brecha con respecto a los avances
2. Medicamentos nuevos
3. Ensayos clínicos internacionales
4. CAR T cells

Para finalizar, el Dr. Humberto mostró el CEMMINC (Clínica excelencia Mieloma Múltiple Instituto Nacional de Cancerología) y reveló que el principal problema para el adecuado manejo de la patología son las limitaciones en el manejo transdisciplinar e integral, atención oportuna y el acceso a terapias.

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Sesión de preguntas y respuestas:

En la sesión de preguntas y respuestas el Dr. Humberto expresó su preocupación sobre las barreras de acceso al tratamiento a las que se ven enfrentados los pacientes con Mieloma Múltiple y a pesar de tener disponibilidad de medicamentos en el sistema, el desconocimiento del mismo sistema de salud  conlleva a la perdida de la adherencia farmacológica por la discontinuidad del tratamiento. Asimismo, recalcó que existe data local donde se ha identificado las serias diferencias que existe entre los regímenes privados con el público en materia del acceso a los tratamientos y la importancia de tener en cuenta los determinantes sociales de los pacientes para tomar decisiones terapéuticas ya que muchas veces la adherencia farmacológica se ve impactada por estos.

Adicionalmente, la Dra. Abello recalcó que es necesario disminuir los tiempos que toma el diagnostico de los pacientes con MM a través de estrategias que involucren a todos los actores que están presentes en la atención de estos pacientes y fomentar el compromiso a trabajar en pro de los pacientes y añadió que se está trabajando para dar a conocer la importancia de detectar la patología en los médicos de atención primaria y en la implementación de las guías . La Dra. recalca “Nuestra labor es romper esas barreras a punta de comunicación y ponernos de acuerdo con los actores del sistema”.

Finalmente, se comenta sobre la importancia de tener tecnologías innovadoras para el tratamiento y el diagnóstico y estar a la vanguardia mundial en el manejo del mieloma múltiple lo que permitiría tener respuestas más profundas y mejorar el entorno del paciente.

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