En el sistema de salud nacional, la premisa fundamental es garantizar el derecho a la población, aspecto que no se ha cumplido a cabalidad desde su instauración. A pesar de que la cobertura supera el 80% del territorio nacional, en la práctica el acceso es más restringido para los colombianos que residen en las zonas más apartadas, dificultando la recepción de servicios sanitarios con calidad y oportunidad, tal y como lo establece la legislación. De ahí que uno de los argumentos más robustos de la reforma a la salud sean los fallos en el acceso.
Desde que se expidió la Ley 100 de 1993, los afiliados al sistema se dividen en dos grandes grupos: usuarios del régimen contributivo (personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago) y los del régimen subsidiado (personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización). Sin embargo, la estrategia inicial no se ha mantenido en el tiempo como se esperaba, pues ha sido evidente el incremento constante de afiliados en el régimen subsidiado, lo que demanda más recursos por parte del Estado para cubrir la demanda, con acciones insuficientes.
Los usuarios del subsidiado registran un menor acceso a los servicios de salud, mayor tiempo de espera para las asignaciones de citas y tratamientos, mayor carga de enfermedad asociada a morbi – mortalidad en condiciones obstétricas como morbilidad materna, morbilidad materna externa, mortalidad materna y perinatal y afecciones frecuentes de la infancia y lesiones por causas violentas, mayor gasto de bolsillo en salud, por mencionar varios de los indicadores vigentes. No es desconocido que la experiencia individual en el sistema está sujeta a las capacidades de pago de las personas.
“En este sentido, la Corte Constitucional en sus sentencias T-760 de 2008 y C-313 de 2014 han expresado la necesidad de eliminar de la segmentación por capacidad de pago dentro del sistema de salud como un elemento indispensable para el cierre de brechas y la garantía del derecho en “igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento rehabilitación y paliación”.
Las ineficiencias del sistema explicadas por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
Un reciente análisis realizado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) destaca que el sistema de salud en Colombia presenta una eficiencia de gasto inferior en comparación con otros países de América Latina y el Caribe, ubicándose en la décima posición de un total de veinticinco evaluados. Según el documento, Colombia invierte el 8% de su Producto Interno Bruto (PIB) en salud, lo cual es 0,5 puntos porcentuales menos que el promedio observado en un conjunto de 47 países examinados, que es del 8,5%.
Pero, a diferencia de otros países, el gasto es un punto porcentual mayor que el promedio de los países latinoamericanos, situado en el 7%. De este porcentaje, el 6,3% corresponde a gastos públicos en salud, superando tanto al promedio de la OCDE, que es del 6,1%, como al promedio de América Latina, que es del 4,7%. Si se analiza el nivel de gasto, Colombia tiene la oportunidad de optimizar la eficiencia de sus recursos en salud. Esto podría resultar en un incremento en la esperanza de vida de su población de entre seis meses y cuatro años. Específicamente, el reporte subraya el significativo consumo de recursos que implica la gestión de seguros dentro del sistema de salud colombiano.
De manera global, coincidiendo con expertos sectoriales de Colombia, el informe subraya seis grandes ineficiencias (motivantes del proyecto de reforma a la salud en trámite): gasto creciente y elevado, sobreuso de los servicios de urgencias, aumento del gasto de medicamentos, elevada tasa de hospitalizaciones por causas prevenibles. En el grupo también aparecen el bajo impacto en los estilos de vida saludables (y pilares de un modelo de atención preventivo) y el crecimiento acelerado en servicios curativos y paliativos.
Administrar recursos no significa mejores resultados en salud: proyecto de reforma a la salud
Para el BID, el presupuesto asignado no impacta significativamente en el mejoramiento de la salud de la población. Esto indica la urgencia de adoptar estrategias más eficientes que permitan alcanzar mejores resultados de salud utilizando los recursos actuales de manera óptima. Bajo esta premisa, una de las estrategias de la reforma a la salud es la implementación de servicios de atención primaria y el mejoramiento de los modelos de atención para enfermedades crónicas.
Durante el análisis de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) entre 2014 y 2021, se descubrió que el 21% de estas operaron con una eficiencia menor al 40%. Además, el 43.9% de las EPS se situaron en un nivel de eficiencia de entre el 40% y el 60%, el 15.8% entre el 60% y el 80%, y un 19.3% alcanzaron una eficiencia superior al 80%. Se observó que las EPS con mayor eficiencia en el manejo de sus recursos no siempre logran los mejores resultados en cuanto a la calidad de los servicios ofrecidos.
A raíz de las dificultades de solvencia y permanencia, el proyecto de reforma a la salud se plantea la transformación de estas entidades, convirtiéndolas en Gestoras de Salud y Vida. De aprobarse, las Gestoras entrarían a trabajar directamente con los CAPS con actividades de identificación, segmentación y evaluación de los riesgos de salud de la población asignada en el área; contribuirían en la coordinación de la Red Integral e Integrada de Servicios de Salud, en alianza con las autoridades de salud competentes, entre otros roles.
Según el texto de reforma a la salud, las gestoras recibirán un reconocimiento del 5% sobre el valor asignado por persona para cubrir los costos de atención en salud de mediana y alta complejidad de los individuos afiliados a los CAPS, donde dicha gestión está asegurada, de acuerdo con las normativas que el Ministerio de Salud y Protección Social defina. Adicionalmente, tendrán la posibilidad de recibir un 3% adicional en incentivos basados en los resultados obtenidos con la población a su cargo, conforme a lo establecido en las regulaciones pertinentes.
Desde que la reforma a la salud comenzó el trámite, los gremios de EPS -tanto del régimen subsidiado como del contributivo- se han referido al tema, afirmando que el problema del aseguramiento en Colombia se deriva de una incorrecta asignación de recursos, del nivel de endeudamiento y de la falta de soluciones a largo plazo para garantizar la sostenibilidad financiera.
Sin embargo, las proyecciones entregadas como justificantes de la reforma a la salud no muestran un cambio en esta realidad: para 2028, 3 de las 5 EPS del régimen subsidiado tienen indicadores de inviabilidad actual y futura: perdidas sostenidas, patrimonio negativo, incapacidad de pago de cuentas, y se ubican en la franja “roja” de inviabilidad por alto y muy alto riesgo financiero.
De las 9 EPS del régimen contributivo, la tendencia del quinquenio se orienta hacia la pérdida. “Aunque algunas mantengan patrimonios positivos, la capacidad de contar activos para solventar las cuentas por pagar se incumplen en la mayoría. El índice de riesgo financiero muestra una tendencia de deterioro en 7 de ellas. Este grupo tiene un comportamiento diverso, pero existe una fuerte tendencia a la inviabilidad”. El único escenario en el que las entidades podrían mantenerse sería en aquellas que operan en ambos regímenes, pues se identificó un bajo riesgo financiero por los próximos años.
No obstante, a medida que se acerca el debate que se dará en el Senado, varias entidades se han mostrado dispuestas a la transformación y al cambio de rol que tendrían; es decir, sin el manejo directo de recursos.
“Nuestras conversaciones con el Gobierno han coincidido en el propósito de proteger la salud de los usuarios. Desde nuestra perspectiva, nos hemos enfocado en cuidar la viabilidad financiera de las EPS en la coyuntura actual y, frente al futuro, le hemos manifestado nuestra disposición a ser una gestora de vida y salud, siempre y cuando cuente con los atributos necesarios para el óptimo desempeño de dicho rol en la gestión del riesgo en salud, gestión de riesgo operativo y representación del usuario, que hoy, insistimos, no vemos incluidos en el proyecto de ley“, expresó la EPS Sura en semanas anteriores.
IPS: capacidades suficientes, administración de recursos deficiente
Por otro lado, un estudio de las 1,210 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que funcionaron de 2017 a 2021 reveló que la eficiencia promedio fue del 75%. Esto sugiere que, en promedio, estas instituciones podrían incrementar su producción en un 25% sin la necesidad de adquirir recursos adicionales. La ineficiencia detectada se atribuye a una deficiente administración de los recursos disponibles, sin que esto se relacione directamente con variaciones en la calidad de los servicios prestados.
En la ponencia de reforma a la salud, se exponen como parte de los argumentos varias estadísticas sobre la gestión del riesgo y acceso a los servicios en patologías como el cáncer. Para el año 2022, se observó que:
- En cáncer de mama, 25 de 31 EPS no cumplieron con el estándar de oportunidad del diagnóstico (meta 30 días) e incluso algunas tardaron hasta 65 días. Además, 21 EPS no cumplieron con el estándar de estadificación temprana al momento de diagnóstico (meta 60%).
- En cáncer de cuello uterino, 25 EPS no cumplieron con el estándar establecido en relación con la realización de la citología cervicouterina (meta 60%) a las mujeres pertenecientes a la población sujeto de este derecho. 23 EPS no cumplieron con el estándar de estadificación temprana al momento de diagnóstico (meta 80%).
- Las cifras para cáncer de próstata no son mejores que las anteriores presentadas. En 2022, 28 EPS no cumplieron con el estándar establecido en relación con oportunidad del diagnóstico (meta: días). 30 EPS no cumplieron con el estándar de estadificación temprana al momento de diagnóstico (meta 70%).
“En los últimos 18 años han fallecido en el país 841.736 personas por enfermedades
crónicas no transmisibles ECNT, es decir que cada año mueren en promedio 46.763
personas por esta causa. El 26% de esta mortalidad ocurrió en los últimos 4 años, donde el país alcanzó una tasa de 243,84 defunciones por cada 100 mil habitantes en 2021″, argumenta la ponencia de reforma.
En el documento de reforma a la salud se añade que “durante los años 2012 y 2021 la mortalidad por esta causa creció 1,15% cada año. Cuatro (4) diagnósticos de ECNT hicieron parte de las 10 primeras causas de mortalidad en Colombia en 2022: Tumor maligno de estómago, Hipertensión esencial, Tumor maligno de los bronquios o del pulmón y EPOC”.
Los fallos del sistema quedan de manifiesto en la mortalidad por enfermedades infecciosas, categorizado como una “deuda histórica” con la población y “haciéndose necesario adecuar la respuesta asistencial a condiciones poblacionales, culturales, de acceso y calidad en la atención para tener efectos en la
presencia de enfermedades como tuberculosis, infecciones intestinales, VIH, enfermedades infecciosas intestinales y respiratorias, entre otras”.
El apartado concluye con los factores que se han constituido como brechas de acceso que debería resolver la reforma a la salud. A nivel nacional el acceso potencial a servicios es predominantemente bajo, con un 51,9% de los municipios en un nivel muy bajo y un 31,4% en un nivel bajo.
Solo Bogotá y Medellín destacan por tener un acceso potencial muy alto. Además, en los departamentos de Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada, todos sus municipios se encuentran en la categoría de muy bajo acceso. Varios factores explican la situación: la dinámica de oferta dirigida a la curación o atención de la enfermedad, la no disponibilidad de ciertos servicios de salud para los residentes de las zonas más apartadas o la población más vulnerable, las barreras culturales que no han sido sorteadas adecuadamente desde el sistema.
