GUIAS COLOMBIANAS DE ADOPCIÓN EN ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA (ERD). UNA VISION HOLISTICA

ASOCOLNEF preocupada por la carga de enfermedad de la ERD, la ausencia en el país de guías de práctica clínica específicas para esta condición y la variabilidad en la práctica cotidiana sobre estos pacientes emprendió la adopción de guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la ERD.

El comité colombiano de Nefrodiabetes y el centro del Gestión del conocimiento de la Asociación Colombiana de Nefrología e hipertensión (ASOCOLNEF) lideraron la elaboración de las primeras guías sobre el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal diabética.

ASOCOLNEF preocupada por la carga de enfermedad de la ERD, la ausencia en el país de guías de práctica clínica específicas para esta condición y la variabilidad en la práctica cotidiana sobre estos pacientes emprendió la adopción de guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la ERD.

Son guías que desde el punto de vista metodológico son de adopción y se constituyen en las primeras guías que se publican en la región.

En estas guías también participaron colegas líderes de opinión de la Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI) y de la Asociación Colombiana de Endocrinología y metabolismo (ACE)

Estas guías fueron recientemente publicadas en la revista de la asociación colombiana de Nefrología.

DATOS EPIDEMIOLOGICOS RELEVANTES EN DIABETES MELLITUS Y COMPROMISO RENAL

La Diabetes Mellitus (DM), es una condición clínica de tipo pandémico dado su crecimiento acelerado a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia en adultos (mayores de 18 años) a nivel mundial se triplicó entre 1980 y 2014, pasando del 4.7% (108 millones de casos) al 8.5% (422 millones de casos) y para el año 2030 se estima que 552 millones de personas se verán afectadas por esta condición.

En el año 2016 la DM fue la causa directa de 1.6 millones de muertes, dentro de las cuales la mitad ocurrieron antes de los 70 años y de acuerdo con las proyecciones de la OMS esta enfermedad será la séptima causa de muerte para el año 2030 a nivel mundial.

Colombia no es ajena a esta situación y es así como la OMS reportó para el año 2016 en nuestro país una prevalencia de DM del 8%, con un 7.6% para los hombres y un 8.5% para las mujeres.

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¿QUé SON GUIAS DE ADOPCIóN?

Se define el termino de adopción de guías al proceso de acoger recomendaciones de guías de práctica clínica ya existentes (GPC) sin realizar ningún tipo de ajustes. Para lo anterior será indispensable contar con la “autorización del desarrollador del documento original”.

La adopción de guías de práctica clínica sobre tamización, diagnóstico y tratamiento de ERD, se basó en la guía metodológica de Adopción – Adaptación de Guías de Práctica Clínica (GPC) Basadas en Evidencia del Ministerio de Salud de Colombia y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).

OBJETIVOS Y METODOLOGIA

El objetivo de las guías fue adoptar recomendaciones vigentes y con potencial de implementación para la tamización, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad renal diabética en Colombia, a partir de guías de práctica clínicas actualizadas y de mejor calidad metodológica.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura de GPC en Pubmed, Embase y en bases de datos de organismos desarrolladores y compiladores de GPC desde el año 2015 hasta la actualidad y publicadas en español o inglés. 

Las guías fueron incluidas cuando se orientaron a la tamización, diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos (18 años o más) con diabetes mellitus (tipo 1 y 2) o enfermedad renal equivalente a nefropatía diabética.  Las guías seleccionadas reúnen la evidencia de mejor calidad (dominios 3 y 6 > 60% en AGREE II).

Las recomendaciones analizadas y pre-elegidas por el grupo desarrollador fueron consultadas con un panel de expertos clínicos. Dentro de la metodología, se seleccionaron unas preguntas de investigación relacionadas con estos tres tópicos (tamizaje diagnóstico y tratamiento). En total fueron 19 preguntas de investigación.

ASPECTOS RELEVANTES DE LAS GUIAS

En cuanto al tamizaje y diagnóstico, que es un tópico muy importante a resaltar por la alta frecuencia de compromiso renal que tienen los pacientes diabéticos tipo 2. Resaltamos los siguientes puntos:

  • La tamización debe comenzar con el diagnóstico de diabetes en personas con diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico en adultos con diabetes tipo 1 y repetirse anualmente.
  • Se recomienda el uso de la creatinina sérica y una ecuación de cálculo de la tasa de filtración glomerular para la evaluación inicial.
  • Se sugiere utilizar las siguientes medidas para la evaluación inicial de la proteinuria. En orden de preferencia hacer la relación albuminuria / creatinuria.
  • Con relación al tratamiento, es importante resaltar que el manejo debe tener una visión holística, donde es importante primero definir metas de tratamiento, definir los objetivos (estos deben ser individualizados- atención centrada en el paciente) y luego hacer un manejo desde los cambios en el estilo de vida, dejar de fumar, plan de alimentación, y por supuesto tratamiento farmacológico.
  • Recomendamos la hemoglobina A1c (HbA1c) para monitorizar el control glucémico en pacientes con diabetes y ERC.
  • Recomendamos un objetivo de HbA1c individualizado de <6.5% a <8.0% en pacientes con diabetes y ERC no tratada con diálisis.
  • En las guías pueden revisar las diferentes metas en cuanto la presión arterial, niveles de lípidos y ácido úrico.

En cuanto al tratamiento, las guías dan de manera detallada importantes recomendaciones con respecto a los diferentes medicamentos, sus indicaciones y contraindicaciones, su ajuste según el funcionamiento renal de los pacientes, esto ajustado a las normas regulatorias en Colombia.

Los inhibidores de la ECA y los ARA II, siguen siendo pilar fundamental en el manejo de la presión arterial y proteinuria en el paciente diabético tipo 2.

En lo referente a los antidiabéticos, la metfomina sigue siendo el medicamento de elección y de primera línea en los pacientes diabéticos tipo 2 con compromiso renal.

Los inhibidores de la SGLT-2 un nuevo grupo de medicamentos innovadores, que han demostrado su efecto cardio y nefroprotector, entran a jugar un papel muy importante en el manejo de estos pacientes.

Algunos agonistas GLP-1, también considerados medicamentos innovadores, también con importantes resultados en protección cardiovascular y beneficios renales, se constituyen en protagonistas en este grupo de pacientes.

Para estos tres grupos farmacológicos, debe tenerse en cuenta el grado de funcionamiento renal, que en las guías está muy bien detallado y con nivel de evidencia.

Por último, en las guías se dan unas recomendaciones relacionadas con la atención integral que deben tener estos pacientes.

CONCLUSIÓN

El comité de Nefrodiabetes se complace de divulgar entre el cuerpo médico colombiano y latinoamericano las primeras recomendaciones en español adoptadas al contexto nacional sobre el diagnóstico y tratamiento de ERD. Esperamos que sean de gran utilidad para la comunidad médica en beneficio de nuestros pacientes.

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