Así pagarán las ARL a las EPS las cuentas por enfermedad laboral y accidente de trabajo

Conozca las glosas, tiempos y requisitos para el pago de cuentas entre ARL y EPS, y entre estas y los prestadores de servicios de salud, en este decreto que se encuentra en revisión para recepción de comentarios en el Ministerio de salud.

Las prestaciones económicas constituyen un rubro cada vez más importante dentro de los costos del sistema de salud, razón que motivó al Ministerio de Salud a reglamentar el flujo de recursos entre el Sistema General de Riesgos Laborales y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para el reconocimiento y pago de prestaciones asistenciales y económicas, derivadas de la atención de eventos de origen laboral.

Reembolso por enfermedad laboral o accidente de trabajo

Las ARL deberán reembolsar a las EPS y prestadores de servicios de salud, los costos que se deriven de la prestación de los servicios de que trata el artículo 5º del Decreto 1295 de 1994 o la norma que lo modifique, o sustituya, como también las incapacidades temporales, derivadas de la atención de eventos de origen laboral.

Contratos que debe suscribir las EPS

Igualmente, las EPS contratarán servicios asistenciales ocasionados por un accidente de trabajo o enfermedad laboral con la red de prestadores de servicios de salud, por las formas de contratación permitidas en el SGSSS.

Reembolsos por atenciones de enfermedad laboral o accidente de trabajo

Los prestadores de servicios de salud que atiendan una urgencia de accidente de trabajo o enfermedad laboral y no pertenezcan a la red de la Entidad Promotora de Salud – EPS a la cual se encuentra afiliado el trabajador, puede solicitar directamente el reembolso a la entidad Administradora de Riesgos Laborales.

Si lo hace a la EPS, se reconocerá de acuerdo con las tarifas pactadas con los prestadores de servicios de salud de la red de la EPS.

Reembolsos de origen laboral para afiliados al régimen subsidiado

Las EPS que a través de su red de servicios de salud presten atención a sus afiliados por eventos determinados como enfermedad laboral o de accidentes de trabajo o de sus secuelas, que sobrevinieron como consecuencia del desempeño del trabajo y corresponda al período en el que estuvo cubierto por el Sistema General de Riesgos Laborales, podrán solicitar el reembolso de los costos de la atención a la ARL de acuerdo con lo definido en el artículo 1º de la Ley 776 de 2002.

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Documentos para el reembolso

Accidente de trabajo:

• Formulario único para la solicitud de reembolso.
• Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS -, presentado por el prestador de servicios de salud.
• Copia de la factura electrónica presentada por el prestador de servicios de salud en los casos en que la Entidad Promotora de Salud – EPS contrata con la modalidad por evento.
• Copia de la historia clínica, con sus respectivos soportes.
• Copia del informe del accidente elaborado por el empleador, en su defecto el reporte del prestador de servicios de salud, del trabajador o del acompañante, si lo tiene.

Enfermedad Laboral

• Formulario único para la solicitud de reembolso.
• Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS, presentado por el prestador de servicios de salud.
• Copia de los formularios de reporte de los cuales se hace mención en el artículo 2.9.4.15 del presente decreto.
• Copia de la factura electrónica presentada por el prestador de servicios de salud en los casos en que la Entidad Promotora de Salud – EPS contrata con la modalidad por evento.
• Copia de la historia clínica, con sus respectivos soportes.

Tiempo que tiene la ARL para cancelar el valor a las EPS

Las ARL, disponen de treinta (30) días hábiles contados a partir de la fecha de recibo de las cuentas presentadas por las EPS, para cancelar su valor o para objetarla por una sola vez por situaciones administrativas diferentes a la calificación del origen del accidente de trabajo o enfermedad laboral, relacionadas con la presentación de los documentos a que se hace referencia en el artículo 2.9.4.14. del presente decreto.

Causales únicas de glosas

Las entidades Administradoras de Riesgos Laborales – ARL sólo podrán aducir como glosa de no pago frente a la Entidad Promotora de Salud – EPS, la inexistencia de relación de afiliación, la cual debe reportarse al cuarto mes ante las Direcciones Territoriales del Ministerio del Trabajo para lo de su competencia.

Prescripción de los Reembolsos

Finalmente, el derecho a solicitar reembolsos entre los sistemas de salud y riesgos laborales y viceversa por el costo de las prestaciones en salud derivadas de una enfermedad laboral o de un accidente de trabajo, prescribe en el término de cinco (5) año.

DESCARGUE

Proyecto de Decreto que reglamenta el flujo de recursos entre el Sistema General de Riesgos Laborales y el Sistema General de Seguridad Social en Salud.