Hace algunas semanas, se conocieron las actualizaciones a la guía NICE para el manejo de la diabetes tipo 2, documento que se centra en la educación del paciente, manejo del riesgo cardiovascular, control de los niveles de glucosa, recomendaciones nutricionales y para la gestión de complicaciones a largo plazo. Como novedad se agregaron sugerencias para la enfermedad periodontal en estos pacientes, de acuerdo con evidencia científica analizada.
Aunque las guías NICE son pensada esencialmente para profesionales de la salud, también está dirigida a los pacientes con diabetes tipo 2 y cuidadores, así como a proveedores sanitarios. Cabe mencionar que las modificaciones están realizadas sobre la última versión del documento, fechada en 2019, en CONSULTORSALUD presentamos las más importantes.
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Cuidado individualizado y educación del paciente con diabetes tipo 2
En esta actualización, los expertos integran el enfoque del cuidado personalizado de los individuos con diabetes tipo 2 para que éste se adapte a sus necesidades. En ese sentido, el cuidado individualizado debe tener en cuenta las comorbilidades, los riesgos que representa la polifarmacia y las preferencias de los pacientes sobre sus tratamientos, en particular dentro de los contextos de multimorbilidad.
La guía NICE recomienda a los profesionales de la salud reevaluar las necesidades y circunstancias de los pacientes en cada consulta médica, para detectar oportunamente si debe suspenderse alguno de los medicamentos recetados. Adicionalmente, se resalta en la inclusión de discapacidad visual a la hora de planificar y prestar atención a los adultos con diabetes tipo 2.
En lo referente a la educación del paciente, la guía no presenta ningún ajuste relevante. Es decir, el consenso de expertos mantiene como prioridad brindar educación estructurada sobre la enfermedad al paciente desde el momento del diagnóstico. Los programas dirigidos a los pacientes y cuidadores deben estar basados en la evidencia, incluir metas y objetivos de aprendizaje específicos y estar dirigidos por educadores formados en la materia; asimismo, deberán ser auditados periódicamente por evaluadores independientes, competentes y formados, que lo midan según criterios que garanticen la coherencia de los resultados.
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Recomendaciones nutricionales y sobre la cirugía bariátrica
En esta revisión y actualización de las guías NICE para el manejo de la diabetes tipo 2, no se presentan cambios a las sugerencias establecidas desde la versión de 2015. Por ejemplo, continuará siendo válido que los pacientes con sobrepeso, antes de someterse a la cirugía bariátrica, deberán acordar un objetivo inicial de pérdida de peso corporal del 5% al 10%, lo cual supone un impacto metabólico positivo a largo plazo.
No obstante, se recomienda individualizar las recomendaciones sobre la ingesta de carbohidratos y alcohol -incluyendo la sustitución de productos-, así como las pautas de las comidas y comidas planificados cuando los pacientes con diabetes tipo 2 deban ser admitidos como pacientes internos en el hospital o en cualquier otro entorno de atención.
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Manejo de los niveles de glucosa en los pacientes con diabetes tipo 2
Como en gran parte de las guías NICE para diabetes tipo 2, no hay una gran variación de las sugerencias de este apartado. Sin embargo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
- La medición de los niveles de HbA1c en adultos deberá hacerse cada 3 a 6 meses, (adaptados a las necesidades individuales) hasta que la HbA1c se estabilice con una terapia sin cambios.
- Se mantiene la recomendación semestral una vez que el nivel de HbA1c y la terapia reductora de la glucosa en sangre sean estables, establecida en 2015.
Si la monitorización de la HbA1c no es válida debido a un recambio eritrocitario alterado o un tipo de hemoglobina anormal, se deberán estimar las tendencias del control de la diabetes bajo los siguientes parámetros:
- Perfiles de glucosa plasmática de calidad controlada
- Estimación de la hemoglobina glicosilada total (si hay hemoglobinas anormales)
- Estimación de la fructosamina (incluida en 2015).
- Investigar las diferencias inexplicables entre la HbA1c y otras mediciones de glucosa, mediante el asesoramiento con equipos de profesionales especializados en diabetes o bioquímica clínica.
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Por otra parte, los objetivos o targets propuestos en las guías NICE fueron diseñados como insumo para la toma de decisiones de los pacientes. Las modificaciones incluyen:
- Discutir y acordar un objetivo individual de HbA1c con los adultos con diabetes tipo 2, alentándolos a alcanzar la meta establecida, siempre y cuando no se presenten efectos adversos (incluida la hipoglucemia), o, si los esfuerzos por alcanzar su objetivo perjudican su calidad de vida.
- Considerar la posibilidad de flexibilizar el nivel objetivo de HbA1c, en función de cada caso, en especial en los adultos con diabetes de tipo 2 bajo las siguientes circunstancias:
- Es poco probable que consigan beneficios de reducción del riesgo a largo plazo, por ejemplo personas con una esperanza de vida reducida.
- Si el control estricto de la glucosa en sangre los pondría en alto riesgo si desarrollaran hipoglucemia, si tienen problemas de de hipoglucemia, o conducen o manejan maquinaria como parte de su su trabajo (por mencionar un ejemplo).
- No sería adecuada la prescripción de un manejo intensivo por ejemplo, si tienen comorbilidades importantes.
Por otra parte, los proveedores de servicios de salud y el talento humano deben abordar las desigualdades en el acceso y la utilización del monitoreo continuo de glucosa, a través de la implementación de estrategias como: seguimiento de los usuarios que utilizan este mecanismo y la identificación poblacional de los grupos etarios que se resisten a este proceso.
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Tratamiento farmacológico para la diabetes tipo 2
En lo que respecta al manejo farmacológico de la enfermedad, los expertos analizaron las pruebas clínicas y de coste-eficacia de los inhibidores de SGLT2 en personas diagnosticadas con enfermedades cardiovasculares o con riesgo de desarrollarlas. La guía recomienda los inhibidores de SGLT2 en una población más amplia que las evaluaciones tecnológicas publicadas antes de febrero de este año.
Teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes tipo 2, el tratamiento de primera línea debe ser prescrito tras analizar:
- Si tienen insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida
enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. En estos casos, la recomendación es ofrecer un inhibidor de SGLT2 además de la metformina. - Si existe alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular, se debe considerar un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados, además de la metformina.
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Al iniciar el tratamiento para la diabetes tipo 2 en terapia dual con metformina y un inhibidor de SGLT2, también como tratamiento de primera línea, la introducción de los fármacos debe realizarse de forma secuencial iniciando por la metformina y comprobando su tolerabilidad. Luego de verificar la tolerabilidad, comenzar con el inhibidor de SGLT2.
Finalmente, en lo que respecta al manejo de complicaciones, la guía NICE para diabetes tipo 2 incluye un apartado especial para la periodontitis, enfatizando en el alto riesgo de desarrollo en los pacientes con la enfermedad. Para los individuos diagnosticados con enfermedad periodontal, se debe ofrecer citas dentales para controlar y tratar su periodontitis (con una frecuencia en función de sus necesidades de salud bucodental).
Consulte la guía completa visitando el siguiente enlace: Guía NICE para diabetes tipo 2.
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