En esta columna el Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo y actualmente Co- coordinador del comité de Nefrodiabetes de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e HTA (SLANH), hace nuevamente una reflexión de este este grupo de medicamentos, que no solo son antidiabéticos y medicamentos protectores de órganos (corazón y riñón) sino también se le han encontrado otros efectos, al parecer: beneficios de neuroprotección y ahora además reducción del riesgo de cálculos renales. En esta columna de opinión vamos a referirnos a la evidencia que hay del uso de este grupo de medicamentos y si realmente disminuyen el riesgo de nefrolitiasis en los pacientes diabéticos tipo 2 (DM2).
INHIBIDORES SGLT-2: MÁS ALLÁ DE SER MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS
Los inhibidores SGLT-2 (Inh sglt-2) son un grupo de medicamentos que sin lugar a duda se constituyen en verdaderos fármacos innovadores. Los más importantes y estudiados a nivel mundial son tres medicamentos: la canagliflozina, empagliflozina y la dapagliflozina. En Colombia, disponemos solo de los dos últimos mencionados. Estos medicamentos, ampliamente usados para el manejo de pacientes con DM2, demostraron en sus estudios de seguridad cardiovascular, dentro de los objetivos secundarios, sus importantes y grandes beneficios en falla cardíaca y desenlaces renales. Fue así como con cada uno de ellos, se diseñaron estudios con objetivos primarios en falla cardíaca y enfermedad renal. En estos estudios incluyeron no solamente pacientes diabéticos sino también pacientes con estas patologías (falla cardiaca y enfermedad renal crónica) sin ser diabéticos, logrando demostrar beneficios cardio-renales en toda esta población. Algunos estudios ya están publicados y otros están en curso. Para citar, con dapagliflozina los estudios DECLARE, DAPA-CKD y el estudio DAPA-HF, con empagliflozina los estudios EMPAREG, EMPEROR REDUCED, EMPEROR PRESERVED y en curso el EMPA-KIDNEY, el cual hace unas semanas, fue suspendido por el comité regulatorio por resultados positivos.
Precisamente en una de mis columnas de opinión, resaltaba los posibles efectos neuro-protectores de este grupo de medicamentos. Mencionaba que hay varios estudios experimentales que demuestran que estos medicamentos mejoran la actividad inflamatoria del Sistema nervioso central (SNC), reducen la expresión de radicales libres, disminuyen la sobre- expresión de vías oxidativas, además reducen el engrosamiento de los capilares y por supuesto sus importantes efectos pleiotrópicos. Todo lo anterior, está relacionado con la mejoría de procesos cognitivos, los cuales se ven deteriorados en las enfermedades demenciales. También hay estudios del efecto de algunos de estos medicamentos en disminuir la actividad convulsiva, todo esto mediado por varios mecanismos, sin embargo, falta mucha tela por cortar. En resumen, hacen falta indudablemente estudios clínicos que puedan determinar si estos efectos realmente son relevantes en la práctica clínica.
INHIBIDORES SGLT-2 Y SU EFECTO EN EL METABOLISMO DEL ÁCIDO ÚRICO
Por su mecanismo de acción, se conoce que este grupo de medicamentos aumentan la excreción de ácido úrico en la orina (hiperuricosúria) y esto favorece la disminución de los niveles de ácido úrico en sangre. Algunos estudios reportan, que por estos mecanismos pudiese haber una disminución el riesgo de gota.
Sin embargo, el hecho de que estos medicamentos aumenten la excreción de ácido úrico podría sugerirnos, por el contrario, que favorecen la aparición de cálculos por ácido úrico a nivel renal. No obstante, en varios estudios se ha encontrado de que no es así. Esto llevo a plantear hipótesis que debe haber otros mecanismos por los cuales el uso de estos medicamentos reduce el riesgo de cálculos renales.
Qué dicen los estudios clínicos
Se han publicado varios estudios que han tenido como objetivo evaluar si el uso de este grupo de medicamentos disminuye el riesgo de nuevos eventos de cálculos renales y también el riesgo de recurrencia.
El primer estudio importante fue publicado en el año 2019 por Consentino et al. Este estudio fue un metaanálisis que incluyo 16 estudios clínicos, donde no se logró demostrar que los inhibidores sglt-2 disminuyen el riesgo de cálculos renales, sin embargo, este estudio presento muchas desde el punto de vista metodológico.
Recientemente se publicó un estudio en la revista Diabetología, que incluyo pacientes del registro sanitario de Dinamarca, participaron más de 10.000 pacientes diabéticos, promedio de edad 61 años y con un seguimiento de aproximadamente 2 años. El grupo de pacientes que fue intervenido con Inhibidor sglt-2 presentaron una disminución bastante significativa del riesgo de cálculos renales. Esta reducción fue del 49% comparada con el otro grupo de pacientes tratados con otros antidiabéticos. También el riesgo de litiasis recurrente se disminuyó en un 32% en el grupo de pacientes que recibieron inhibidor sglt-2, todo esto fue significativo desde el punto de vista estadístico. Este gran estudio concluye que el uso de este grupo de medicamentos (inhibidores sglt-2) disminuye el riesgo de cálculos renales en los pacientes con DM2.
Lo anterior nos permite generar varias hipótesis. Una de ellas muy importante, es que debe haber otros mecanismos que puedan explicar porque se disminuye ese riesgo. Algunos autores dicen que, debido al efecto diurético, glucosúrico (aumento en la excreción de glucosa a nivel renal) y natriurético (aumento en la excreción de sodio a nivel renal) de estos medicamentos, se puede también aumentar la excreción de sustancias y mediadores que activan la generación de cálculos en los riñones. Es importante recalcar que estudios como este nos abren un campo importante para explorar ya que la incidencia de cálculos renales en los pacientes diabéticos es alta y efectos benéficos en estos pacientes pueden ser fundamentales tenerlos en cuenta.
CONCLUSIÓN
Necesitamos más estudios clínicos que evalúen este impacto y así poder saber con más certeza el efecto de estos medicamentos en este subgrupo de pacientes.
