Tras intensas negociaciones, algunas Entidades Promotoras de Salud (EPS), su gremio y el Gobierno Colombiano, liderado por el presidente Gustavo Petro, han alcanzado un acuerdo preliminar que podría rediseñar el panorama de la atención médica en el país. Este acuerdo llega después de una serie de discusiones encabezadas por el Ministerio de Salud, y se presenta como una versión más condensada y enfocada de la propuesta original.
El documento de trabajo que contiene 47 artículos (es una borrador de trabajo acotado de la versión original del proyecto de ley), será enriquecido con los aportes de los demás actores del sistema, especialmente pacientes, personal de salud y prestadores de servicios , una vez sea presentada para su posterior debate en el Congreso de la República, reza el comunicado conjunto que vien firmado por el Ministro de Salud, Acemi, Gestarsalud, Salud Total, Sura, Nueva EPS, Compensar, Mutual Ser y Coosalud (ver al final)
Un Enfoque en la Atención Primaria y la Gestión de la Salud
Bajo el nuevo esquema, las EPS evolucionarían hacia lo que se denominarán “Gestoras de Salud y Vida”, un cambio significativo en su modelo operativo. Este cambio implica una especialización en servicios de mediana y alta complejidad, con un enfoque renovado hacia la atención primaria a través de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).
Resolución de Conflictos Pasados
Esta revisión del sistema surge en respuesta a las críticas y los conflictos generados por el borrador anterior, que propuso cambios radicales sin lograr el consenso necesario. El Ministerio de Salud había sido señalado por la falta de claridad y errores en documentos importantes, como el manual tarifario, lo que desató una discusión nacional sobre la transparencia y el manejo de la reforma.
Estructura y Articulación del Nuevo Proyecto
El nuevo proyecto de reforma, que contempla alrededor de 47 artículos, se centrará en la transformación estructural de las EPS, la conformación de redes integrales de servicios, y la mejora del sistema de atención primaria. Además, se establecerá un nuevo marco para la administración de los recursos del sistema de salud, buscando una mayor eficiencia y equidad en la distribución de los mismos.
Reacciones y Perspectivas de los Involucrados
Representantes de diversas EPS, como Sura, Salud Total, y Nueva EPS, han mostrado su apoyo al acuerdo, destacando que refleja una “transformación concertada”. Sin embargo, mantienen la expectativa de que el proyecto sea enriquecido con aportes de otros actores del sistema una vez presentado para su debate en el Congreso.
Implicaciones y Futuro de la Reforma
El consenso alcanzado abre un nuevo capítulo en la reforma de la salud en Colombia, con la esperanza de que este enfoque concertado pueda superar los desafíos políticos y técnicos que enfrentaron iniciativas anteriores. No obstante, la implementación de estos cambios será un proceso complejo que requerirá una supervisión rigurosa y un diálogo continuo entre el gobierno, las EPS, y la comunidad en general.
Textos claves que puedes observarse en este nuevo borrador del proyecto de ley que están concertando estos actores
Sistema de referencia y contrarreferencia
Las Gestoras de Salud y Vida deberán contar con una plataforma de información y comunicación interoperable en línea que resuelva la referencia y contrarreferencia de pacientes de manera eficiente y oportuna y permita tener la trazabilidad del caso, la cual deberá estar integrada al sistema público unificado e interoperable de información en salud. Los reportes requeridos deberán estar disponibles tanto para la coordinación de la Redes Integradas e Integrales Territoriales de Servicios de Salud – RIITSS, en los servicios e instituciones que le permita atención integral. El sistema de referencia y como para los Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS.
Los Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS son articuladores territoriales del sistema de referencia y contrarreferencia para la atención de la población adscrita y de los que temporalmente requieran atención urgente, para lo cual contarán con un equipo técnico y se apoyarán en el Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud – SPUIIS.
CAPS y adscripción poblacional
Con el objetivo de orientar la planeación y la respuesta en salud en el territorio, todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un Centro de Atención Primaria en Salud – CAPS de su preferencia en función del municipio o distrito de residencia. Para la adscripción se deberán cumplir criterios de contigüidad, cercanía y accesibilidad geográfica, garantizando la selección dentro de la oferta disponible de Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS en la localidad, comuna o unidad administrativa equivalente, según reglamentación expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Los Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS desarrollarán los procesos de: adscripción poblacional; administración y atención al ciudadano; prestación de servicios de salud y vigilancia en salud pública; gestión intersectorial y participación social; y articulación con las Gestoras de Salud y Vida. Como parte de la operación de los Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS se constituirán Equipos de Salud Territoriales conformados por personas con perfiles comunitarios, técnicos, profesionales y especialistas para el cuidado integral de la salud de las personas, familias y comunidades; cada equipo tendrá a cargo un grupo de familias en un determinado territorio. La conformación y perfiles de los equipos responderá a las características y necesidades en salud identificadas en las comunidades y familias. Así mismo, deberán incluir progresivamente especialidades básicas, medicina familiar y se articularán con los servicios sociosanitarios y de cuidado disponibles en el territorio.
Asignación de incentivos
El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará la asignación de incentivos para los prestadores de mediana y alta complejidad y las Gestoras de Salud y Vida. Se calculará un porcentaje en relación con el total de recursos asignados a los prestadores de mediana y alta complejidad, y las Gestoras de Salud y Vida, el cual no será superior al 3%. Para la asignación, se considerarán de manera independiente los indicadores correspondientes a los siguientes atributos: a. Los resultados en salud b. Satisfacción del usuario c. Uso eficiente de los recursos
Servicios farmacéuticos
Los servicios farmacéuticos de los prestadores de servicios de salud y los establecimientos farmacéuticos que dispensen medicamentos o tecnologías en salud serán considerados servicios de salud, por lo tanto, hacen parte de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud – RIITSS y deben cumplir las condiciones de habilitación para su funcionamiento.
Redes
El Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud diseñarán e implementarán un sistema de monitoreo del desempeño, la calidad y la garantía de acceso efectivo a los servicios de salud de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud – RIITSS. Las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud supervisarán el desempeño de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud – RIITSS bajo las orientaciones y parámetros definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Las Instituciones de Salud del Estado ISE, se entenderán integradas a las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios en Salud – RIITSS.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud acreditadas se entenderán integradas en las Redes que determine el Ministerio de Salud y Protección Social.
Transformación de las EPS
Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que actualmente se encuentran operando en el Sistema General de Seguridad Social en Salud continuarán haciéndolo hasta por dos (2) años siempre que cumplan las condiciones de permanencia que les aplica, más aquellas que se consagran en el periodo de transición previsto en la presente ley. Podrán transformarse en Gestoras de Salud y Vida, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que presenten un plan de saneamiento de pasivos aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud.
La transformación de las actuales Entidades Promotoras de Salud EPS en Entidades Gestoras de Salud y Vida no implica su liquidación sino un proceso de disolución. Los activos, pasivos, patrimonio, pasarán en bloque a la Entidad Gestora de Salud y Vida con subrogación de todos los deberes, derechos y obligaciones, en los términos en que lo reglamente el Gobierno Nacional.
Principales funciones de las Gestoras de Salud y Vida
Las Gestoras de Salud y Vida para la gestión integral del riesgo en salud y operativo en el territorio de salud asignado, cumplirán las siguientes funciones:
1. En coordinación con los Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS desarrollar todas las acciones para identificar, segmentar y analizar los riegos en salud para la población a cargo en el territorio para la gestión en salud, incluyendo la población sana.
2. En coordinación con las direcciones Departamentales y Distritales de Salud participar en la organización y conformación de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud para los Territorios de Salud, incluyendo los Centros de Atención Primaria en Salud CAPS, de acuerdo con las normas de habilitación definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
3. Cooperar en la planeación estratégica del desarrollo de la Red Integral e Integrada de Servicios de Salud en coordinación con las direcciones territoriales de salud y el Ministerio de Salud y Protección Social.
4. Gestionar el riesgo en salud en coordinación con los Centros de Atención Primaria en Salud- CAPS desde la Atención Primaria en Salud hasta la prestación de los servicios de salud de mediana y alta complejidad, según la organización de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud (RIITSS).
5. Establecer los planes de intervención y articular la ejecución de la gestión operativa para responder a la demanda de servicios de los Centros de Atención Primaria en Salud CAPS y a las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud.
6. Desarrollar modelos estimativos que permitan la gestión anticipada de los riesgos en salud y operacionales a través de la intervención de factores de riesgo que identifiquen patrones de comportamiento para ajustar las acciones establecidas que enfrenten el nivel de riesgo.
7. Implementar mecanismos efectivos de coordinación asistencial al interior de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, que contribuyan a la continuidad de la atención de las personas.
8. Gestionar un sistema de referencia y contrarreferencia en coordinación con las secretarias departamentales, distritales o quienes hagan sus veces y los Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS, para la atención oportuna de la población en los servicios de salud; de acuerdo con las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud RIITSS habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, incluido el traslado no asistencial cuando por condiciones del territorio y de la red así lo requiera la población
9. Ejecutar en coordinación con las direcciones territoriales de salud y el Ministerio de Salud y Protección Social, las actividades de monitoreo y evaluación del desempeño de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud – RIITSS.
10. Implementar salas situacionales que permitan el análisis de información, a través de tableros de gestión para la toma de decisiones, el reporte de alertas y entrega de insumos para el ejercicio de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia Nacional de Salud y de las Entidades Territoriales.
11. Entregar informes periódicos del funcionamiento de las Redes.
12. Contribuir al uso eficiente, racional y óptimo de los recursos financieros.
13. Prestar asistencia técnica con planes de capacitación a los integrantes de la red para el mejoramiento continuo, la implementación de modelos innovadores de servicios de salud y el fortalecimiento de la calidad en la atención en salud.
14. Gestionar en articulación con las Direcciones Territoriales de Salud, sus Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y los Centros de Atención Primaria en Salud CAPS, la prestación de servicios especializados para personas con enfermedades raras o huérfanas, incluyendo su prevención, diagnóstico y manejo según lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social, así como en el caso de las enfermedades de alto costo.
15. Gestionar el acceso oportuno y expedito a los servicios de salud y a los servicios farmacéuticos a las personas que los requieran de tal forma que su prestación no afecte la oportunidad, pertinencia, seguridad y eficiencia.
16. Implementar herramientas tecnológicas para interoperar con los sistemas de información de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud – RIITSS y con el Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud – SPUIIS, en la forma y condiciones que determine el Ministerio de Salud y Protección Social.
17. Realizar la auditoría integral de calidad, de cuentas médicas y concurrente de las prestaciones de servicios de salud componente complementario de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud – RIITSS, con sujeción a los estándares establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, cumpliendo como mínimo los aspectos administrativos, financieros, técnico-científicos y de calidad del servicio.
Remuneración de las Gestoras de Salud y Vida
Se reconocerá a las Entidades Gestoras de Salud y Vida el 5% del valor de la Unidad de Pago por Capitación asignada para financiar la atención en salud de la población de la cual la Gestora participa en su atención integral, según reglamentación del Ministerio de Salud y Protección Social que se establezca al efecto.
En caso de que una Gestora de Salud y Vida no cumpla los estándares de gestión establecidos, recibirá hasta un 30% menos de su ingreso por remuneración, y en caso de reincidencia en dos periodos consecutivos, será objeto de medida de supervisión especial por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, de acuerdo a la reglamentación que defina Ministerio de Salud y Protección Social.
Además, podrán recibir hasta 3% del valor de la Unidad de Pago por Capitación asignada para financiar la atención en salud de la población a la cual la Gestora participa en su atención integral, de incentivos por resultados en salud, uso eficiente de recursos y satisfacción del usuario.
Noticia en Desarrollo.
Descargue el documento de trabajo que está discutiendo el gobierno con un grupo de EPS y su gremio
