La Superintendencia Nacional de Salud prorrogó varias medidas de vigilancia especial que pesaban sobre tres EPS del país. En el caso del programa de salud de la Caja de Compensación Familiar de Sucre -Comfasucre se extendió la medida por un año más al igual que para la EPS Dusakawi, mientras que Comparta EPS estará bajo esta medida hasta el próximo 27 de julio.
En el caso de Comparta EPS, la Supersalud ordenó además poner en marcha estrategias y acciones urgentes para corregir los indicadores financieros, administrativos y asistenciales, en los próximos tres meses la entidad debe garantizar la atención de más de 1.5 millones de afiliados en los departamentos de Arauca, Atlántico, Boyacá, Cesar, Chocó, Córdoba, Magdalena, Meta, Norte de Santander, Santander, Sucre y Tolima.
La medida que más enfatiza el órgano de control para la EPS Comparta es la pronta adopción de estrategias que ayuden a asegurar el acceso a los servicios de quimioterapia, radioterapia, hemodiálisis, diálisis, manejo de pacientes con VIH y remplazos auriculares a los usuarios con patologías denominadas de alto costo.
Pese a la intervención de la SNS, se evidencia que la EPS aún no cumple con las condiciones financieras y de solvencia, también presenta dificultades en las acciones necesarias de la gestión del riesgo en salud y no ha establecido medidas para ampliar la cobertura en programas de detección temprana. En total se dan 16 ordenes que la entidad debe acatar, respaldadas en la resolución 5213 de 2021 emitida por la Supersalud, entre estas directrices se encuentran:
- Implementar un modelo de atención en salud con enfoque diferencial que garantice el acceso oportuno y efectivo a los servicios y tecnologías en salud, a la totalidad de la población afiliada.
- Implementar estrategias evaluables y efectivas para garantizar la entrega completa y oportuna de medicamentos.
- Garantizar el acceso a la prestación de los servicios de salud al binomio madre – hijo, fortaleciendo las estrategias de captación temprana de gestantes al control prenatal.
- Mejorar el resultado de los indicadores que evalúan la gestión del riesgo para el cáncer de cuello uterino y mama, fortaleciendo los programas de protección específica y detección temprana.
- Cumplir con las condiciones financieras y de solvencia, (capital mínimo, patrimonio adecuado, reservas técnicas y régimen de inversiones de las reservas técnicas).
- Proveer la información solicitada por la Superintendencia de forma confiable, oportuna, clara y suficiente, necesaria para la operación del sistema de monitoreo.
- Adelantar el proceso que determine el cien por ciento de la identificación, alistamiento y presentación de cobros y recobros ante las entidades responsables de pago de servicios.
- Adelantar las acciones necesarias para lograr la recuperación de cartera ante los entes territoriales y la Adres.
- Presentar un plan de trabajo con ejecución mensual que permita evidenciar que los recursos del sistema de salud sean utilizados de manera oportuna y eficiente.
- Adelantar la liquidación de la totalidad de los contratos suscritos y terminados a corte 31 de diciembre de 2020, con la red prestadora y proveedora de servicios.
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Medida de vigilancia especial para Comfasucre
En el caso de Comfasucre la medida de vigilancia especial se amplió durante un año más, tiempo durante el cual la entidad deberá subsanar las deficiencias que aún presenta para el aseguramiento de sus 118.073 afiliados.
Entre las medidas a acatar por Comfasucre están la restructuración e implementación de un modelo de atención y una red integral de servicios basada en la caracterización poblacional, perfil epidemiológico y tasa de morbilidad de sus usuarios.
Adicionalmente, deberá garantizar el acceso oportuno, integral y trabajar en indicadores como la captación temprana de gestantes al control prenatal, así como el seguimiento a la ruta materno perinatal con el fin de disminuir los indicadores de mortalidad materna y perinatal.
De otro lado la resolución 5190 del 26 de abril de 202, con la cual se adoptó la medida sostiene que el programa de salud de Comfasucre debe cumplir con las condiciones financieras y de solvencia, además de reportar de manera oportuna y confiable un plan de trabajo mensual que permita seguir la utilización de los recursos del sistema.
Por su parte, Germán Augusto Guerrero, Superintendente Delegado para las Medidas Especiales explicó que pese a las acciones realizadas en la entidad aún se presentan las deficiencias que dieron lugar al ordenamiento de la medida, en este sentido, es necesario que Comfasucre subsane los hallazgos para poder proseguir con su operación de manera óptima.
Entre los hallazgos más preocupantes en la entidad, la SNS resalta que hay claras deficiencias en la implementación del modelo de gestión de riesgo para gestantes, y no se ha logrado establecer una ruta de detección temprana de cáncer de cuello uterino en mujeres entre 25 y 65 años, tampoco se ha ampliado la cobertura para pacientes diabéticos ni hipertensos.
MEDIDA DE VIGILANCIA ESPECIAL PARA DUSAKAWI
Hasta el próximo 26 de abril de 2022 se extendió la medida de vigilancia especial para Dusakawi EPS con el fin de velar por la atención en salud de los más de 246.350 usuarios indígenas en los departamentos de Cesar y Guajira.
En el seguimiento realizado por la Supersalud se pudo evidenciar que la EPS debe gestionar la atención y respuesta de las reclamaciones de sus afiliados relacionadas con demoras en la asignación de citas de consulta médica especializada, oportunidad en la autorización de consultas médicas especializadas y demoras en la programación de exámenes diagnósticos y de laboratorio.
Con el fin de mejorar estos hallazgo, la Supersalud ordenó:
- Implementar un modelo de atención en salud con enfoque diferencial que garantice a sus afiliados el acceso oportuno y efectivo a los servicios y tecnologías en salud, a la totalidad de la población afiliada.
- Adelantar una evaluación y reestructuración del proceso contractual de la EPSI, que permita garantizar el acceso oportuno y efectivo a los servicios y tecnologías en salud a la totalidad de la población afiliada.
- Garantizar la integridad y la suficiencia de las condiciones de capacidad financiera (patrimonio mínimo, margen de solvencia y régimen de inversiones)
- Adelantar el proceso que determine el cien por ciento de la identificación, alistamiento y presentación de cobros y recobros ante las entidades responsables de pago de servicios.
- Implementar las acciones necesarias para lograr la recuperación de cartera ante los entes territoriales y la Adres.
- Realizar las gestiones tendientes a legalizar y/o recuperar los recursos girados por anticipado a los prestadores y proveedores de servicios de salud
- Implementar una metodología de programación y postulación del giro de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los servicios efectivamente prestados, facturación radicada, auditada y contabilizada.
- Presentar un plan de trabajo con ejecución mensual que permita evidenciar que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son utilizados de manera oportuna y eficiente en la recuperación de indicadores críticos de salud.
Finalmente, el Dr. Guerrero enfatizó que “se espera que esta EPSI termine la implementación y optimice el Sistema de Información Integral, mejore los procedimientos de depuración contable adoptando controles internos en el manejo de los recursos del Sistema y administre el riesgo buscando efectividad en la prestación de servicios de salud a la población afiliada”.
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