Recomendaciones de vacunación para pacientes con enfermedad renal en diálisis

El centro de gestión del conocimiento y las juntas directivas de la Asociación colombiana de Nefrologia ASOCOLNEF, la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica ACONEPE y la Asociación Colombiana de Trasplante de Órganos ACTO elaboraron este documento donde dan recomendaciones para vacunación en pacientes renales en diálisis y en lista de espera para trasplante renal
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Centro de Gestión de Conocimiento ASOCOLNEF, ACONEPE, ACTO: Nancy Yomayusa,
Camilo González, Gustavo Aroca, Adriana Robayo, Erika Yama, Camilo Montero, Richard
Baquero, Carlos Benavidez, Kelly Chacón
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Las personas con diálisis se consideran una población de alto riesgo de infección por SARS CoV2, complicaciones y muerte. Aproximadamente, 8 de cada 10 muertes se presentan en personas con al menos una comorbilidad subyacente, en particular enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes y enfermedad renal crónica (ERC). Por su parte, las personas con ERC en diálisis tienen 20 veces más riesgo de contraer la infección por SARS CoV2 que la población general.

En virtud del nivel de exposición, la multimorbilidad, cronicidad compleja, la inmunosupresión y alteraciones nutricionales de los pacientes con ERC en diálisis, una vez contraen la infección tienen, por obvias razones más riesgo de cursar con enfermedad grave y critica, requerimiento soporte en cuidado intensivo y mayor probabilidad de muerte. Situación que afecta en similar o incluso mayor proporción a los pacientes menores de 65 años que a las poblaciones adultas mayores. Por ejemplo, un paciente con ERC en diálisis de 40 a 59 años que se infecta por SARS CoV2 tiene un riesgo 94 veces mayor de morir que los pacientes que no están en diálisis, una vez ajustado por edad.

En Colombia cerca del 44% de la población en diálisis es menor de 60 años, adicionalmente, por los mismos retos que ha impuesto la pandemia a los programas de trasplantes, se ha incrementado notoriamente la población joven que debe seguir en diálisis al no tener opción a corto plazo de un trasplante renal, por lo tanto, las limitaciones en el acceso temprano a la vacunación contra SARS CoV2 agudizaría los problemas de esta población provocando pérdidas considerables en años de vida que la vacuna podría salvar.

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Si bien es ampliamente conocido que el tratamiento de elección para la insuficiencia renal es el trasplante de riñón, dado el impacto en supervivencia, calidad de vida y costos, la agudización de los problemas en los procesos de donación y rescate de órganos y las relacionadas con la suspensión de algunos programas de trasplante, están asociados a un mayor riesgo de muerte de las personas en lista de espera.

La priorización propuesta para la vacunación contra SARS CoV2 en el mundo ha enfatizado de manera correcta la importancia de la edad en la estrategia de vacunación basada en la población. No obstante, existe suficiente evidencia basada en datos a nivel global que demuestra la alta vulnerabilidad y el mayor riesgo de infección por SARS CoV2 en las personas con enfermedad renal crónica en diálisis y lista de espera, lo cual supone un impacto notorio en términos de años de vida perdidas en una población que hace parte de la fuerza laboral y el capital humano para el desarrollo del país; altos costos sanitarios por cuenta de la alta inversión histórica que ha supuesto para el sistema de salud mantener la atención de largo plazo de personas con enfermedades crónicas, diálisis y trasplante; además de un mayor nivel de recursos requeridos para el manejo de pacientes con enfermedad grave y critica, asociados a largas estancias hospitalarias y prolongados procesos de rehabilitación en los sobrevivientes.

La Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica y la Asociación Colombiana de Trasplante de Órganos se unen a esta gran solicitud mundial, para que los entes reguladores actualicen y orienten sus decisiones de priorización informados en la evidencia científica disponible y en una sistemática evaluación de riesgos basada en datos, con el fin de identificar las poblaciones extremadamente vulnerables. Dada la magnitud humana y económica del problema, se recomienda:

  • Priorizar en la etapa 1 la vacunación de los pacientes que reciben diálisis y permanecen en lista de espera para trasplante renal, seguido de todos los demás pacientes renales.
  • Priorizar el personal de los equipos multidisciplinarios de atención y cuidado de personas con ERC por su alto riesgo de exposición con personas con infección por SARS CoV2/COVID19 sintomáticas y asintomáticas (Ambulatorio, Unidades Renales, Urgencias, Hospitalización, Cuidado Critico, Programas de Trasplante Renal).
  • Generar estrategias, de educación, alfabetización y comunicación precisa y oportuna para las personas con ERC y el personal sanitario respecto a los beneficios y precauciones de la vacunación, generando un ambiente de confianza.
  • Estrechar y fortalecer las estrategias de trabajo colaborativo entre las sociedades científicas, la comunidad académica, las organizaciones, instituciones de salud, empresas de diálisis y el Ministerio de Salud en beneficio legítimo de la salud y el bienestar de las poblaciones.

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La enfermedad renal crónica como factor de riesgo

La enfermedad renal crónica es un conocido e importante factor de riesgo para el desarrollo de COVID 19, así como las enfermedades precursoras: diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Williamson et al, en un restudio publicado recientemente, evaluando más de 17 millones de pacientes, evidenció que aquellos con ERC con tasa de filtración glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1,73 m2 de manera crónica, tenían un riesgo de mortalidad de 3,48 (3,23– 3,75) veces (ajustado para edad y sexo), el cual aumenta en la medida que se deteriora la función renal.

Por su parte, los pacientes con ERC usualmente se asocian a una alta prevalencia de comorbilidades, tales como: diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, obesidad y fragilidad, lo que aumenta su riesgo frente a la COVID19. Siendo de particular relevancia que los pacientes en diálisis o trasplante renal suelen ser extremadamente vulnerables a los efectos de la COVID-19. En Colombia, la ERC es una condición muy frecuente, se estima que aproximadamente un 10% de la población tiene algún grado de enfermedad renal. En el último informe de la Cuenta de Alto Costo, se reportaron 3120 casos de enfermedad renal en niños y por encima de 40 mil personas en estadio 5 o con requerimiento de terapia remplazo renal (TRR), de las cuales 59% se encontraban en hemodiálisis, 22 % en diálisis peritoneal y 18% trasplantados. Cerca del 45% de la población en diálisis es menor de 60 años.

En respuesta al riesgo de complicaciones y muerte en esta población vulnerable, el Centro el Gestión de Conocimiento de ASOCOLNEF y ACONEPE genero en el 2020, recomendaciones informadas en la evidencia para orientar la toma de decisiones en las personas con enfermedad renal crónica en todo el curso de vida, además ha instado a las diferentes organizaciones e instituciones para optimizar los esfuerzos para garantizar las medidas de bioseguridad, prevención, protección, cuidado y atención en este grupo de pacientes, incluyendo la priorización de la vacunación contras SARS-CoV2.

Riesgo de infección por SARS CoV2 en pacientes con diálisis

Las personas que reciben tratamiento de diálisis para la ERC tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2. En general, los pacientes con ERC dependientes de hemodiálisis, no pudieron cumplir estrictamente con las cuarentenas y confinamientos en las épocas de mayor contagio, viéndose obligados a asistir a su terapia de remplazo renal 3 veces a la semana, donde permanecen en espacios cerrados entre 3 y 4 horas por sesión; lo cual, aunado a su condición de inmunosupresión, desnutrición y usualmente mayor asociación con multimorbilidad, genera un mayor riesgo de contagio y enfermedad.

Por su parte, se han generado múltiples temores de los pacientes respecto al riesgo de contraer el SARS CoV-2 por las diferentes exposiciones, especialmente por exposición en el transporte, por el contacto con otros pacientes en el ámbito sanitario, particularmente en las unidades donde por sobre ocupación no se logran cumplir con los protocolos de aislamiento y distanciamiento, por su parte, existe una creciente creencia de la transmisión viral en las sesión de diálisis, lo que ha provocado ansiedad y falta de adherencia al plan de diálisis, dado que muchas personas pueden saltarse las sesiones, lo que aumenta el riesgo de muerte incluso en ausencia de COVID-19.

Por su parte, los pacientes en diálisis tienen mayor probabilidad de morir, con una tasa de letalidad entre 16%–32% (26,27) y tienen al menos entre 1.3 a 2.3 veces más riesgo de morir en comparación en los pacientes hospitalizados por COVID-19 pero sin ERC, especialmente en los pacientes de mayor riesgo como los hipertensos, con enfermedad cardiovascular, diabetes y obesidad.

El promedio de edad de los pacientes con ERC en diálisis es 60 años, con una población creciente de personas jóvenes que permanecen en diálisis, en virtud de las limitaciones que impuso la pandemia a los programas de trasplante en el mundo, siendo notorio que en estas poblaciones menores de 65 años la mortalidad es igual o mayor comparada con la de los adultos mayores, de tal manera que la vacunación contra SARS CoV2 tendría un impacto importante en años de vida salvados por la vacuna.

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Pacientes en lista de espera para trasplante renal

Un estudio realizado a corte de junio de 2020 y en el cual se cruzó la información de RedDATAINS, SIVIGILA y SISMUESTRAS, demostro el impacto del Covid 19 en los pacientes trasplantados y en lista de espera en Colombia, encontrando una mortalidad del 14.3% entre los trasplantados y 12.2% en lista de espera, lo cual resulta ser 3 veces mayor en comparación con la población general (3,9%) y comparable a reportes de mortalidad en personas mayores de 80 años que oscila entre 12 y 16%.

Ahora bien, los pacientes con trasplante renal presentan mayor riesgo de enfermedad grave, complicaciones y mortalidad de acuerdo a reportes con gran número de casos, debido a la inmunosupresión crónica y las condiciones coexistentes. En un estudio no publicado realizado en 6 centros de trasplante de la ciudad de Bogotá, se reportan 165 casos de infección por SARS CoV2 confirmados por laboratorio en receptores de trasplante renal con SARS CoV2 hasta el día 31 de enero de 2021, 14 casos con trasplante renal menor de 6 meses de evolución, 11 de 14 (78,57%) requirieron hospitalización, 7 de 14 (50%) progresaron a enfermedad crítica y requirieron ventilación mecánica, con una mortalidad del 35,7%.

En consideración al desafío que ha impuesto la pandemia para los sistemas de salud, los programas de diálisis y trasplante, así como la vulnerabilidad de las personas con enfermedad renal crónica en terapia dialítica y aquellos que permanecen en lista de espera, se hace un llamado de coherencia para que las instancias de decisión y gobernanza actualicen su plan de priorización, basado en datos e informado en la evidencia científica disponible. La vacunación contra el SARS CoV2 en la población de diálisis sin lugar a dudas será una estrategia de gran impacto al reducir el riesgo de infección, la mortalidad y garantizar la sostenibilidad del sistema. Es probable una menor eficacia de la vacunación en pacientes inmunosuprimidos, motivo por el cual es absolutamente razonable la vacunación prioritaria de todos los pacientes en lista de espera con el fin de reducir riesgo de complicaciones y mortalidad temprana.

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