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LA GRAN TRANSFORMACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN EL 2020

Hay un cambio muy potente, que nos convoca a revisar la forma en como estructuramos el financiamiento de las diferentes canastas de servicios a los que tenemos derecho los colombianos

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La gran transformación del sistema de salud

La noticia que actualmente acapara los titulares es la pandemia, con sus cuatro olas y los altos costos sectoriales, sociales e institucionales que nos deja; pero más allá, hay cambio muy potente, que nos convoca a revisar la forma en como estructuramos el financiamiento de las diferentes canastas de servicios a los que tenemos derecho los colombianos, y las relaciones entre los diferentes stakeholders, y estamos hablando por supuesto que sí, de la puesta en operación del mecanismo denominado Presupuestos Máximos PM.

ORIGEN DE LA TRANSFORMACIÓN

Durante el 2018 y buen parte del 2019, el gobierno y la institucionalidad gubernativa, tuvieron dudas bien fundadas, sobre la sostenibilidad económica del sistema de salud, razón que impulsó a incluir dentro del Plan Nacional de Desarrollo (Ley 1955 de 2019) dos mecanismos que apuntaron a resolver de fondo este riesgo: el primer denominado “punto final” que encontró deudas a cargo del Estado por cerca de $6.7 billones, y de los cuales ya se han pagado $1.5 billones; y el tema que no ocupa hoy, los “Presupuestos Máximos – PM” definidos en las resoluciones 205 y 206 de 2020.

CóMO VA EL PUNTO FINAL

Como ya dijimos durante el 2019 se giraron alrededor de $1.5 billones, dentro de cuyos pagos destacan:

  1. $514 mil millones que adeudaba Caprecom
  2. $172 mil millones de glosa transversal
  3. $349 mil millones de pago previo ajustado a IPS
  4. $220 mil millones de pago previo ajustado a EPS

PROCESO DE VERIFICACIÓN RECONOCIMIENTO Y PAGO DEL PUNTO FINAL

Dejando claro que el compromiso del gobierno aun dista mucho de cumplirse a cabalidad, no es menos cierto que la gallardía institucional que involucra un gigantesco endeudamiento público internacional para hacerle frente a la obligación, es muy bien vista, y urgentemente requerida.

Para adelantar el proceso, la ADRES mediante la Resolución 2707 de 2020 adoptó el Manual Operativo y de Auditoría, en el cual se describen las etapas y pasos que deberán efectuarse para organizar, presentar, revisar y verificar, validar, reconocer y pagar los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC.

Las otras normas que enmarcan la participación de los actores que se beneficiarían (prestadores, OL, proveedores, Industria farmacéutica y EPS) son:

  • Circular 025 de 2020 – Cronograma
  • Resolución 618 de 2020 expedida por el Ministerio de Salud y protección Social,
  • Decreto 521 de 2020
  • Decreto 800 de 2020

LOS PRESUPUESTOS MÁXIMOS

El articulo 240 de la precitada ley 1955 de 2019 (PND), engloba el concepto de Presupuestos Máximos –PM dentro de una línea financiera denominada eficiencia del gasto.

Ya este apellido, nos aleja de resultados y calidades que el sector rápidamente reclamaría, pero nos pondría por otro lado, en sintonía con la verdadera transformación sectorial: la centralización de los recursos del sector salud, y su gestión integral a cargo de las EPS.

La simplicidad del diseño metodológico, es quizás su mejor argumento: una recolección nacional de datos provenientes de la herramienta MIPRES y de la operación de los Entes territoriales, para establecer una línea de base de pacientes/usuarios, tecnologías utilizadas (cantidades) y su estandarización basada en unidades mínimas de contracción de grupos relevantes y proyecciones de usos para los siguientes dos años, que hicieron indispensable el surgimiento de un delta (que cubriera el riesgo inherente a la suspicacia matemática); finalmente la incorporación de los VMR – Valores Máximos de Recobro/Cobro, que establecerían la capacidad de compra de este techo.

El resultado fue un reglamento técnico de coberturas a cargo de los PM, y una tabla de asignación de recursos que sumaron $3.9 billones para diez meses de operación, distribuidas en partes desiguales entre EPS del régimen contributivo ($3.3 billones), y EPS del régimen subsidiado ($594 mil millones).

Valga aquí la claridad, que el aseguramiento subsidiado con corte a junio de 2019 cobija a 24.307.637 personas (creció en 1.5 millones de personas en 6 meses), en tanto que el régimen contributivo afilia a 22.065.702 colombiano (decreció en algo mas de 900 mil personas en los últimos 6 meses).

LOS RECURSOS FINANCIEROS DE PRESUPUESTOS MÁXIMOS

Esta nobel operación, trae otras bondades poco notables hasta el momento; la primera es el financiamiento ya logrado de los recursos y su colocación en la ADRES, que con ello logra un fondeo amplio, y una disponibilidad nunca vista anteriormente para pagar los servicios no financiados con cargo a la UPC.

La segunda indudablemente sería, la acertada decisión de realizar giros anticipados de estos recursos a los pagadores (EPS), situación que en pandemia se tradujo en una catarata de recursos que anticipó marzo, abril y mayo.

La tercera ya titulada antes, es la concentración financiera en las EPS que ahora reciben, contratan y pagan los servicios de la protección colectiva (antes denominada plan de beneficios en salud o POS), y la protección individual (antes llamada no pos o no pbs).

El mes de marzo de 2020, marcará un antes y un después en el sistema de salud colombiano; los recursos girados a las EPS nunca habían alcanzado tales alturas:

grafica 1
Fuentes Recursos operacionales (UPC) y PM a EPS marzo 2020. Fuente: SNS

Para marzo aun la supersalud no había establecido la regla que se aplicaría a partir de abril, y es el entender que los PM, son también ingresos operacionales de las EPS, con todas las implicaciones tributarias y en materia de cumplimiento de los estándares de habilitación financiera que debe reportarse y cumplirse trimestralmente.

Esos $5.2 billones que recibieron las EPS en marzo, fueron distribuidos así:

gráfica 2
Distribución Recursos Operacionales (UPC) y PM a EPS marzo 2020. Fuente: SNS

Las EPS giraron y pagaron a sus redes de prestadores y proveedores de bienes y servicios de salud $4.1 billones (78.84%), y realizaron inversiones (generalmente reservas técnicas líquidas para obligaciones conocidas y no conocidas) por valor de $1 billón (19.23%).

Buscando ser mucho mas objetivos con el tema, establecimos como se distribuyeron esos $4.1 billones que pagaron las EPS, situación que nos permitiría interpretar entre otras cosas, la participación de los circuitos público y privado en la oferta de servicios. La siguiente gráfica nos resume los hallazgos:

GRÁFICA 3



Usos Recursos operacionales (UPC) y PM a EPS marzo 2020. Fuente SNS.

Queda claro entonces que el SGSSS es un sistema mixto, de amplísima preponderancia privada, en donde el componente de oferta pública está casi limitado al 17% de los recursos girados mensualmente.

Esta situación se repite casi milimétricamente en la revisión de abril, como puede verse a continuación:

gráfica 4



Usos Recursos operacionales (UPC) y PM a EPS abril 2020. Fuente SNS

No queremos dejar por fuera la localización giro por los componentes territoriales, para ubicar como fluyen estos dineros hacia departamentos y distritos y sus prestadores públicos y privados, y nos llevamos una sorpresa:

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Pagos Recursos operacionales (UPC) y PM a EPS marzo 2020 por departamentos. Fuente SNS.

Resulta asombroso darse cuenta como Bogotá, Antioquia y el Valle del cauca, se llevan la mayor parte de todos los recursos del sistema de salud, dejando muy lejos a Atlántico, Santander y Bolívar, generando la necesidad de realizar averiguaciones adicionales y estudios de Bigdata, para comprender los orígenes de esta asimetría que no esta alineada a las densidades poblacionales.

Podrían estos hallazgos y los del mes de abril, que muestran que las IPS privadas de Antioquia reciben más dinero que las de Bogotá, depender de los diferentes modelos contractuales, de la integración vertical, del riesgo especifico de los ciudadanos atendidos, de los tarifarios regionales, de las barreras de acceso, de posiciones dominantes, y en fin, de una gran cantidad de componentes que los objetivos de este artículo no tiene.

CAMBIA EL CONTROL DEL GIRO DE LOS RECURSOS DESDE LAS EPS

Como es lógico suponer, el control de la forma como las EPS pagan a sus redes y proveedores, debió ajustarse a esta nueva realidad, y el control saltó de “la lupa al giro” que realizaba la ADRES, a un nuevo modelo denominado “Súper Radar”, nombre por el momento demasiado pretencioso, para el alcance actual de los datos, que para nada restan su importancia, y cuya visibilización impulsa la transparencia, y que tiene su principal cimiento en la circular externa 008 de 2020 y la recopilación del anexo técnico FT005.

Las primeras observaciones constructivas al “Super Radar” de la SNS, están en la imposibilidad de clasificar los giros entre UPC y PM, y la segunda observación radica en la imposibilidad de entender que cargos contables paga cada giro, es decir, la suficiencia del giro con relación al periodo facturado por las RIPSS.

Muy seguramente la entrada en operación obligatoria de la facturación electrónica establecida por la DIAN en la resolución 042 de 2020, nos anime un poco mas al final del año.

Claramente este artículo pretende dar la mejor visión de las fuentes y usos de los recursos y no podíamos dejar por fuera al Súper radar, de tal manera que veamos algunos de sus hallazgos, para los meses de marzo, abril y mayo de 2020:

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Total pagado por EPS marzo, abril y mayo 2020. Fuente SNS.

Las EPS en el trimestre en estudio giraron a sus redes: $13.6 billones de pesos, y las EPS que más valores giraron fueron en su orden: Nueva EPS, Sanitas, Sura, Famisanar y Medimás.

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Total pagado por EPS marzo, abril y mayo 2020 por tipo de proveedor. Fuente SNS.

El 51.85% de los giros del trimestre estuvieron dirigidos a IPS privadas, el 18.47% a las IPS públicas, y el 5.48% a los operadores logísticos, entre otros hallazgos.

Los diez hospitales públicos que mas recibieron recursos durante el trimestre marzo – mayo de 2020 fueron:

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Total pagado por EPS marzo, abril y mayo 2020 a ESE. Fuente SNS.

La ESE Hospital Universitario Evaristo garcia de Cali recibió $71.000 millones.

Las 10 IPS privadas que más recibieron recursos en el mismo período fueron:

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Total pagado por EPS marzo, abril y mayo 2020 a IPS. Fuente SNS.

Colsubsidio recibió $471 mil millones, seguida de Cafam, $ 272 mil millones y Clinica Colsanitas, $155 millones, los tres pertenecientes a procesos muy exitosos de integración vertical.

CONTRATACIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD

Todo lo anterior nos lleva a una nueva realidad (diferente a la Covid-19 por supuesto) y cuya senda quedó fijada en la resolución 535 de 2020, mediante la cual se establece el manejo integrado de los recursos de UPC y Presupuestos Máximos en los contratos del aseguramiento.

El entendimiento de este cambio monumental de rumbo, en donde debe prevalecer la integralidad de la oferta y la atención de los pacientes de las diferentes cohortes de riesgos, y la evidencia del giro anticipado de los recursos que acabamos de revisar, deben alentar a los actores a suscribir nuevos acuerdos de voluntades, que seguramente gestarán más y más poderosas Redes Integrales de Prestadores de servicios de salud RIPSS, y acuerdos de pago cercanos, que deberían amputar el surgimiento de nueva cartera.

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FENALCO alerta: el 90% de insumos médicos no logró llegar a su destino

En un comunicado FENALCO solicitó a todas las instancias del Gobierno Nacional y a los manifestantes, colaborar con el traslado de insumos médicos que han permanecido atrapados en las vías por cuenta de las marchas

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90% insumos medicos no llego a su destino FENALCO

A través de un comunicado de prensa, FENALCO solicitó al Gobierno Nacional, regional, a los manifestantes y las distintas organizaciones que se han unido a las movilizaciones priorizar el derecho a la salud y la vida, permitiendo el paso de insumos sanitarios que se dirigen a las clínicas y hospitales en todas las vías del territorio nacional. De acuerdo con información entregada por gestores farmacéuticos, el sistema de distribución colapsó debido a la retención del 90% de los insumos y medicamentos en distintas carreteras colombianas.

Considerando que el país atraviesa uno de los momentos más críticos por la pandemia, es imprescindible garantizar con la continuidad de la entrega de los medicamentos y demás productos afiliados a las EPS para que los pacientes que se encuentran de forma intrahospitalaria, reciban sus tratamientos sin interrupciones. La petición de FENALCO también incluye a la dispensación de medicamentos para adultos mayores, teniendo en cuenta que son población vulnerable y que son beneficiarios del servicio de entrega a domicilio.

“El servicio farmacéutico es esencial y se ha visto gravemente afectado no solo en abastecimiento, sino en capacidad instalada, alteración de la cadena de frío y capacidad de atención por parte del personal, poniendo en riesgo la adherencia al tratamiento de muchos pacientes generando una mayor ocupación hospitalaria y fatales consecuencias”, se lee en la misiva.

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Petición de FENALCO todavía sin respuesta

Aunque la petición se conoció en la primera mitad de este jueves, no se reporta ninguna respuesta oficial a FENALCO. A pesar de todo, la solicitud es clara “Es necesaria la coordinación unificada de un corredor de abastecimiento y no rutas aisladas. La situación de desabastecimiento en hospitales, clínicas y farmacias que dispensan a afiliados de EPS, es crítica”.

Lea el comunicado completo aquí:

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Personas con demencia sufren otros síntomas de infección urinaria

Varias investigaciones y casos reportados en urgencias revelan que los pacientes con demencia son más propensos a sufrir infección urinaria. La anomalía se manifiesta con síntomas no asociados con el sistema urinario

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personas demencia infeccion urinaria propenso

Varias investigaciones sugieren que la infección urinaria y el cerebro podrían tener cierta relación. Tanto médicos y pacientes saben que este padecimiento lo sufren personas de todas las edades y generalmente tratables con facilidad. Sin embargo, las complicaciones se presentan en grupos de personas vulnerables, particularmente en adultos mayores con dificultades para mantener su higiene.

En pocas palabras, varios estudios han encontrado que en los casos de demencia senil, el deterioro progresivo de la función cerebral global puede tener una influencia sustancial en el control de la micción. Es decir, los afectados “olvidan” la necesidad de orinar, acumulando sustancias tóxicas en el organismo; otro factor de riesgo para las infecciones urinarias. La situación empeora para los pacientes con limitaciones cognitivas y de edad avanzada.

Por ejemplo, en el caso de pacientes jóvenes, las personas pueden asociar el dolor a las molestias típicas de esta patología: dolor de espalda, polaquiuria, dificultades o ardor al orinar. En el caso de los pacientes mayores con demencia u otro tipo de enfermedad cerebral, además de que no reconocen la sintomatología, su sistema inmunológico está suprimido, por lo que además se pueden acostumbrar a este tipo de síntomas, sin ser conscientes del avance de la infección.

De acuerdo con expertos, la demencia hace a los adultos mayores más susceptibles de contraer una infección y tomar medidas para aliviar los síntomas, lo que crea una crisis de salud física y mental que se agrava rápidamente. En la juventud y adultez, la barrera hematoencefálica es mucho más fuerte y protege al cerebro más eficazmente de virus y bacterias. Con el envejecimiento, se debilita, haciendo que las bacterias viajen a otras partes del cuerpo como el cerebro y causen problemas más severos.

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¿Se pueden medir los daños de la infección urinaria en el cerebro?

Teniendo en cuenta que la mayoría de infecciones urinarias se producen por bacterias, cuando se padece se activa la respuesta inmunitaria. El cerebro, particularmente, es hipersensible tanto a la infección bacteriana en el sistema nervioso central y la médula espinal, como a los subproductos moleculares de la infección bacteriana en cualquier otra parte del cuerpo. Según diversos especialistas, se identifican los cambios radicales en el cerebro porque la química de este órgano se modifica.

Aunque el sistema inmunitario suele proteger a los jóvenes, en el caso de las personas con comorbilidades, como la hipertensión, la diabetes o una enfermedad autoinmune, puede debilitarse y dar lugar a sepsis. Cuando esto ocurre, los pacientes experimentan confusión y ansiedad además de los síntomas habituales, sin importar si son jóvenes o ancianos.

Si se trata de cerebros de adultos mayores, éstos son mucho más susceptibles a los cambios. Si se trata de personas con enfermedades neuronales degenerativas, estas alteraciones son fácilmente identificables. Así lo evidencia un informe de 2020 publicado en el Journal of the American College of Emergency Physicians, en el que se indica que un 50% de pacientes con demencia acuden al servicio de urgencias en un año determinado. De este total, casi un tercio de las personas son diagnosticadas con infección urinaria.

Pero, especialistas también advierten que diagnósticos apresurados pueden encubrir afecciones potencialmente mortales en estos casos o que se presente morbilidad asociada a los antibióticos, generada por bacterias superresistentes. Debido a todo lo anterior, se recomienda a los familiares o cuidadoras de adultos con demencia, puesto que la infección urinaria no se manifiesta siempre con dolor pélvico sino como confusión, delirio, agitación, hostilidad exacerbadas.

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Mujeres sobrevivientes a cáncer de mama necesitan apoyo en salud sexual

En el encuentro del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras 2021, una de las conclusiones de los especialistas es que se debe fortalecer la salud sexual y dificultades asociadas que presenten las mujeres que superan la enfermedad

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sobrevivientes cancer de mama apoyo salud sexual

Esta es una de las conclusiones del encuentro virtual 2021 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. En esta reunión de especialistas, se enfatizó en el hecho de que el tratamiento del cáncer de mama puede repercutir en la imagen corporal de las mujeres, la fertilidad, la menopausia, la función sexual, la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, otro de los efectos negativos se asocia con la salud sexual.

De acuerdo con datos de 2016, publicados en la revista Obstetrics & Gynecology, muchos gineco-obstetras se sienten incómodos o mal equipados para abordar el dolor sexual en las mujeres afectadas por el cáncer. Y de hecho, ninguna especialidad médica está lo suficientemente especializada para abordar este problema. Esta información presentada por la Dra. Erin Keyser, directora del programa del Consorcio de Educación Sanitaria de los Servicios Uniformados de San Antonio y sobreviviente a este tipo de cáncer, se complementó en su intervención diciendo que las mujeres afectadas con disfunción sexual o dolor eran remitidas al hematooncólogo o al ginecólogo, y en últimas, sus dudas se quedaban sin respuestas.

Si se considera que en los estudios sobre enfermedades crónicas, el mantenimiento de la función sexual de las mujeres es un indicador de la calidad de vida, la responsabilidad para visibilizar este tema y brindar una mejor atención recae sobre los ginecólogos. La Dra. Keyser también enfatizó en que estas conclusiones fueron tomadas con datos obtenidos de pacientes sobrevivientes a cáncer de mama con los receptores de estrógenos positivos; ya que este grupo es el que más padece efectos secundarios al tratamiento. En EE.UU., los fármacos más utilizados en estas mujeres son el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa -como el anastrazol, el letrozol y el exemestano-, que pueden afectar la gestión de otros aspectos.

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Nuevos abordajes en salud sexual para sobrevivientes al cáncer de mama

La dispareunia afecta hasta al 45% de las supervivientes de cáncer, dijo Keyser, y existen múltiples opciones de tratamiento para las supervivientes de cáncer de mama. Entre las terapias de las que habló se encuentran los lubricantes, las cremas hidratantes, el estrógeno vaginal local, la DHEA, el ospemifeno y la terapia con láser de CO2.

Pequeños estudios retrospectivos respaldan la seguridad de los estrógenos vaginales tópicos en las supervivientes de cáncer de mama, afirmó la Dra. Keyser, y el comprimido Vagifem de 10 mcg y el anillo de estradiol vaginal parecen tener la menor absorción sistémica. La guía del ACOG recomienda que las mujeres que toman inhibidores de la aromatasa y no responden a los enfoques no hormonales pueden beneficiarse de cambiar temporalmente a tamoxifeno con estrógeno vaginal y luego volver a los inhibidores de la aromatasa. Sin embargo, la especialista también expresó que hay muchos datos que apoyan el uso de estrógenos vaginales en pacientes que toman inhibidores de la aromatasa.

Otra opción eficaz es la DHEA/prasterona vaginal, que puede mejorar significativamente el deseo sexual, la excitación, el dolor y la función sexual en general. El ospemifeno es otra opción para mejorar la atrofia vulvovaginal, pero no puede tomarse al mismo tiempo que el tamoxifeno. Tiene efectos quimiopreventivos similares a los del tamoxifeno en estudios con ratas, pero no es tan eficaz. Es una opción razonable en mujeres con síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) refractario que han completado sus 5-10 años de terapia adyuvante y no tienen antecedentes de tromboembolismo venoso.

La Dra. Erin Keyser cerró su intervención con conclusiones muy puntuales:

  • Es importante hablar de la fertilidad con las pacientes y supervivientes de cáncer de mama, ya que la mayoría afirma tener necesidades insatisfechas en este ámbito.
  • Las pacientes que toman tamoxifeno deben asegurarse de informar sobre cualquier manchado o sangrado vaginal, ya que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio en las mujeres posmenopáusicas.
  • Pregunte a las mujeres sobre la salud sexual y los sofocos. La única opción segura y reversible a largo plazo para la anticoncepción en supervivientes de cáncer de mama con RH positivo es el DIU Paraguard.
  • Asegúrese de que se someten a pruebas óseas.

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