Hoy, más de 15 años después de la expedición de la Ley 100, los resultados muestran que el sector de la salud ha tenido logros importantes desde la perspectiva de cobertura y resultados a la población, principalmente la más vulnerable; no obstante, el SGSSS se encuentra en una coyuntura especialmente difícil. Esto ha puesto en entredicho no solamente la sostenibilidad financiera del sector, sino también el modelo puesto en marcha hace ya más de tres quinquenios. Los planteamientos que abogan por eliminar tanto las EPS como el aseguramiento vienen de tiempo atrás y, en realidad, las posiciones entre los que defienden y atacan el actual modelo, que siempre han sido irreconciliables, quedaron en evidencia una vez se manifestaron los problemas financieros y de liquidez actuales del sector. No obstante, la coyuntura no puede ocultar el gran esfuerzo financiero que se adelantó en la última década para garantizar el acceso a la mayoría de la población. Ahora bien, acusar al modelo de aseguramiento de los problemas del sector es un despropósito que confunde más de lo que ayuda a solucionar. Baste mencionar que los elementos centrales del sistema estuvieron en funcionamiento durante más de diez años y no se presentaron los problemas que se manifestaron en los últimos años. El régimen contributivo mostró por el contrario que las tasas de cotización eran suficientes para financiar su propio funcionamiento y, además, ser solidario con el resto del sistema mediante transferencias de ley al régimen subsidiado y a la Salud Pública. Durante cerca de diez años el régimen contributivo generó excedentes financieros en su operación, los cuales se acumularon en su momento al interior de la subcuenta de compensación administrada por el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.
Así mismo, hay problemas estructurales del sistema de salud que han avanzado y no han sido atendidos oportunamente, lo que ha generado un impacto creciente que hoy amenaza la viabilidad financiera del SGSSS; quizás el más importante es la no actualización periódica, oportuna y adecuada del Plan Obligatorio de Salud (POS). Por tal razón, se ha dado un crecimiento progresivo y desmedido de las prestaciones y servicios No POS que han sido asumidas por las EPS -principalmente las del régimen contributivo- y recobradas parcialmente al Fosyga. En otras palabras, el POS se congeló pero la demanda por servicios siguió creciendo sin que las autoridades lo advirtieran. Hay que recordar que en el 2010 el valor de las prestaciones y servicios No POS de las EPS del régimen contributivo superó los $2,4 billones, cerca de 120 veces más que ocho años atrás. Este es un factor crítico que contribuye en gran parte a la grave crisis financiera y que ha puesto en duda la sostenibilidad financiera de las EPS del contributivo desde el año 2009 en adelante.
Para el 2011 ya se habían adelantado algunos correctivos como techos a los precios de las medicinas más recobradas al Fosyga y se ha mejorado el control sobre el diligenciamiento de los recobros. Sin embargo, estas medidas son necesarias pero no suficientes frente al gran problema subyacente que es la inadecuada actualización del POS, que se dio a comienzos de este año con la inclusión de algunos medicamentos que anteriormente eran objeto de masivos recobros, entre muchos cambios más.
No es posible que absolutamente todas las prestaciones queden incluidas en Colombia, pues ningún país del mundo está en capacidad de sostener planes ilimitados de salud para toda su población. Por lo tanto, el Gobierno Nacional, en cabeza del Ministerio de Salud7, además de garantizar una juiciosa y periódica actualización técnica del POS, deberá diseñar mecanismos adicionales para permitir el acceso justo, equitativo y coherente a las prestaciones que han de quedar por fuera del plan de beneficios, ya sea porque corresponden a enfermedades muy raras (llamadas enfermedades huérfanas), porque amerita la concentración de los pacientes en centros especializados que funcionen ceñidos a guías nacionales e internacionales científicamente aceptadas o porque debido a su alto costo puedan obtenerse ventajas significativas para las finanzas del país, a través de negociaciones que contemplen todos los pacientes de Colombia (eficiencias por compras masivas de medicamentos e insumos directamente a las compañías productoras).
A nuestro entender el gran problema se concentra en ajustar el actual modelo de aseguramiento, pues el país carece de opciones serias o modelos
alternos diferentes a asumir directamente el aseguramiento de toda la población colombiana, lo cual a nuestro entender no proporcionaría ventajas sobre el modelo actual para los usuarios ni para los profesionales de la salud, ya que ambos perderían la capacidad de elección, unos para su aseguramiento y gestión de riesgo, y otros como posibles empleadores. Para las IPS un aseguramiento único estatal, tal como fue el modelo del ISS hace dos décadas, representa tener el monopolio de un pagador único con la asimetría que esto implica a la hora de negociar, tanto esquemas de prestación de servicios, como tarifas y volúmenes. Así, en la medida que Colombia está destinando anualmente más de $45 billones al sector de la salud, nuestro deber y responsabilidad como sociedad es garantizar el buen manejo de estos recursos en el muy largo plazo, para enfrentar las presiones del incremento aritmético de gasto médico al que estará sujeto el país y el resto del mundo.
El presente trabajo analiza cuál ha sido el desarrollo del financiamiento de la salud en Colombia a lo largo de los últimos años, e implícitamente busca entender la evolución de los diferentes regímenes que se han consolidado en este proceso. Por tal razón, se describe el desarrollo de los tres regímenes identificados: contributivo, subsidiado y regímenes especiales.
Más que concentrarse en el deber ser que impuso la Ley 100 y su desarrollo esperado, se quiere entender cuál ha sido su desarrollo real y las implicaciones que esto conlleva; por lo tanto, el análisis será más positivo que normativo8. En la actualidad prácticamente la totalidad de los colombianos son beneficiarios de alguno de los tres regímenes y esta situación tendrá muy pocas modificaciones en un futuro cercano, dado que estos regímenes muestran una relativa estabilidad en el número de afiliados y en el volumen de recursos que administran en los últimos años. Sin embargo, la unificación de los planes de beneficios subsidiado y contributivo, ordenada por la Corte Constitucional en la sentencia T 760 de 2008 y por la
Ley 1438 de enero de 2011, necesariamente acarreará una recomposición de la distribución del número y tipo de afiliados entre las diferentes EPS.
En primer lugar, se presenta el consolidado financiero del sector de la salud y una descripción de sus principales dinámicas y tendencias, por lo que también se describe la metodología que permitió consolidar las cuentas fiscales y financieras de la salud en Colombia.
Este análisis incluye la estructura organizacional y las fuentes de recursos del sector de la salud en Colombia, es decir, su mapa financiero. Segundo, se describirán los tres regímenes de la salud, identificando sus principales características, fortalezas de financiamiento y los problemas coyunturales que deben enfrentar. Se busca no sólo entender las fortalezas del modelo de financiamiento, sino la sostenibilidad en el largo plazo de cada uno de los regímenes en que, para efectos prácticos, se divide este análisis.
En la tercera sección, se presenta un análisis de la cadena de valor de la salud y de la rentabilidad de los diferentes actores del sistema. Hay una gran preocupación no sólo por el ritmo del gasto de la salud en Colombia -el cual no es ajeno a la problemática que enfrenta el resto de los países del mundo- sino también por la manera como finalmente se distribuye esta expansión del gasto entre los diferentes actores o agentes del sector. Se quiere contrastar la hipótesis que algunos sectores se afectaron más que otros y esto comprometió su viabilidad financiera; no obstante, es claro que al afectarse un eslabón de la cadena productiva de la salud, invariablemente la cadena se afectará con el impacto respectivo sobre cada uno de sus componentes. En general, para que un sistema mantenga el equilibrio y la sostenibilidad en el largo plazo, se hace necesario evitar que algunos agentes sean claramente ganadores en términos financieros, en detrimento de los demás; y por el contrario es tarea fundamental, tanto del gobierno como de todos los actores participantes, garantizar utilidades distribuidas a lo largo de la cadena productiva.
En el cuarto apartado, Fedesarrollo presenta el Modelo Contable y Financiero de las finanzas de la salud en Colombia.
Descargue: La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano – Dinamica del Gasto y Principales retos Fedesarrollo 2012
