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Sistema de Afiliación Transaccional – Decreto 2353 de 2015

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El Ministerio de Salud y Protección Social mediante el Decreto 2353 de 2015 actualiza las reglas de afiliación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y crea el Sistema de Atención Transaccional. Además, define los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y goce efectivo del derecho a la salud.

El decreto está compuesto por diez (10) capítulos que establecen las reglas en la afiliación al Sistema de Salud, el uso de las bases de datos del sector salud y establece los mecanismos de funcionamiento del nuevo el Sistema de Información Transaccional.

Este procedimiento se realiza con el fin de cumplir con lo establecido en la Ley 1751 de 2015 que consagra la salud como un derecho fundamental, y que incluye la continuidad en el servicio, el cual, no puede ser suspendido por razones administrativas o económicas.

Por eso, teniendo en cuenta la mora en las cotizaciones obligatorias  al SGSSS, es primordial modificar la reglamentación sobre suspensión o terminación de las afiliaciones que se encuentran vigentes, y establecer un mecanismo que garantice la continuidad en la prestación de los servicios de salud.

El Decreto 2353 de 2015 se basa en la jurisprudencia de la Sentencia C-800 de 2003, y  lo que busca es agrupar, unificar y simplificar las reglas de afiliación a través de un sistema unificado y sistematizado de la información que reduzca los trámites de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus novedades y que elimine las barreras que afectan el acceso a los servicios de salud de los afiliados”.

Este Decreto aplica a las personas afiliadas y que deben afiliarse al SGSSS, a EPS y Entidades Obligadas a Compensar EOC, administradores y operadores del FOSYGA; aportantes, administradores y operadores de información del PILA, a los prestadores de servicios de salud y a las entidades territoriales.

 

Decreto 2353 de 2015 

 

Prohibiciones

–          El Decreto 2353 determina que las EPS tienen prohibido negarle la inscripción a ninguna persona por razones de su salud o por su estado previo, actual o potencial de salud y de la utilización de servicios. Ni la negación de la inscripción por limitaciones en su capacidad de afiliación.

–          Las autoridades y entidades públicas de orden nacional, distrital, departamental o municipal no pueden promover o inducir la afiliación a determinada EPS.

–          Cuando las Entidades Territoriales identifiquen afiliado en el Régimen Subsidiado que no cumplan con las condiciones para ser beneficiados, deberán realizar la exclusión del afiliado a dicho régimen e informar al UGPP  y al Departamento Nacional de Planeación.

–          No se podrá hacer la afiliación al SGSSS,  de manera individual o colectiva a través de relaciones laborales inexistentes o por entidades que no estén autorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

–          Está prohibida la adulteración o uso indebido de las bases de datos de los afiliados con fines diferentes al registro, reporte y consulta de las afiliaciones y de las novedades que afecten el derecho de las personas a la afiliación, traslado y movilidad; o el acceso a los servicios de salud.

 

Decreto 2353 de 2015 – Sistema de Afiliación Transaccional

El Decreto 2353 de 2105 crea el Sistema de Afiliación Transaccional que tiene como finalidad crear un “conjunto de procesos, procedimientos e instrumentos de orden técnico y administrativo, que dispondrá el Ministerio de Salud y Protección Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de la información básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus novedades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

El Sistema de Afiliación Transaccional “permitirá a los prestadores la consulta de la información referente al estado de pagos de las cotizaciones, en especial, la de los empleadores respecto de sus trabajadores como cotizantes dependientes. Este Sistema podrá interoperar con la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA) y para su consulta también podrán acceder las entidades públicas y privadas responsables del recaudo y de la vigilancia y control del pago de los aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

Después de creado el Sistema de Afiliación Transaccional, será el medio para el registro de la afiliación y el reporte de novedades.  Su administración estará a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social, y definirá las responsabilidades de cada uno de los actores en el registro y reporte de la información en el sistema.

El Sistema de Afiliación Transaccional permitirá a los prestadores consultar la información de los afiliados. La información contenida en el Sistema de Afiliación Transaccional y su manejo, estarán sujetas a la ley de protección de datos.

Elementos del Sistema de Afiliación Transaccional

–          La información de referencia para la correcta identificación de los afiliados, construida a partir de la información reportada por la Registraduría Nacional del Estado Civil, Migración Colombia y cualquier otra entidad que tenga a su cargo la expedición de documentos de identidad de nacionales y residentes extranjeros; la verificación de la población potencialmente beneficiaria de subsidios.

–          La información de referencia que permita controlar la multiafiliación al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud y entre este y los regímenes especiales y de excepción

–          La información de referencia que permita validar los datos que se ingresen al sistema.

–          El registro oficial de todos los aportantes y afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, su identificación, estado de pago de las cotizaciones y demás información.

–          Las reglas de afiliación y novedades contenidas en las disposiciones vigentes que soportan las validaciones para el registro de la afiliación y las novedades y que permiten controlar la calidad de los datos y la integridad de la información.

–          La plataforma tecnológica y de comunicaciones que soporte este sistema.

El Decreto 2353 de 2015 autoriza que el Sistema de Afiliación Transaccional realice la identificación de los afiliados que ingresen al sistema, que deben ser concordantes con la información referida. “El Sistema contará con las validaciones correspondientes con el fin de no permitir el ingreso de identificaciones inexistentes o datos básicos errados. Estos datos solo pueden ser modificados con el soporte de acto administrativo o el acto proferido por la autoridad competente”.

Los afiliados contaran con un único registro. Las E.P.S. o EOC deberán adoptar medidas tendientes a evitar que los errores e inconsistencias en los datos básicos de identificación de los afiliados afecten la continuidad de la prestación de los servicios de salud.

 

Transición al Sistema de Afiliación Transaccional

Las personas que están afiliadas al SGSSS y que estén registradas en el Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), inmediatamente quedan registradas en el Sistema de Afiliación Transaccional en el momento en que esta empiece a funcionar, siempre y cuando sus datos estén correctamente registrados y validado por el Ministerio.

El Sistema de Afiliación Transaccional entrará en operación en forma gradual, en una etapa inicial se realizará la verificación de datos básicos del afiliado. Si los datos no coinciden con la información de referencia, habrá un plazo no mayor a un (1) mes para que la EPS o afiliado realicen la corrección y validación.

Reglas de afiliación comunes a los regímenes contributivo y subsidiado

En la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en salud la persona acepta la aceptación de las condiciones propias del régimen contributivo o subsidiado y aquellas relacionadas con las cuotas moderadoras y copagos para la prestación de los servicios. Sin afiliaciones retroactivas.

La escogencia de la EPS es libre, y la desafiliación al sistema solo se producirá  cuando la persona fallezca. Los trabajadores independientes podrán efectuar el pago proporcional a los días objeto de cotización.

Mientras inicie el funcionamiento del Sistema de Afiliación Transaccional y el Ministerio establezca la fecha para empezar la afiliación a través del formulario electrónico. Las afiliaciones, las novedades  de traslado o movilidad se realizarán mediante el formulario físico.

El Decreto 2353 de 2015 dicta que el Ministerio de Salud y Protección Social deberá definir un componente de información complementaria que se incluirá en el Sistema de Afiliación Transaccional para identificar y gestionar los riesgos de los afiliados, con base en la cual determinará las estrategias o lineamientos para la administración del riesgo en salud por parte de la EPS.

Mientras tanto la información del estado de salud solo podrá diligenciarse con posterioridad a la afiliación o el traslado y será utilizada por las E.P.S. para identificar y gestionar los riesgos de su población afiliada.

 

Novedades que trae el Decreto 2353 de 2015

El Capítulo VI del Decreto 2353 de 2015 determina que la actualización de datos y los cambios que afecten el estado del afiliado, la pertenencia a un régimen o la inscripción a la EPS  que se produzcan con posterioridad a la afiliación, y será utilizada por las E.P.S. para identificar y gestionar los riesgos de su población afiliada.

El registro de las novedades implica la declaración de la veracidad de los datos informados y del cumplimiento de las condiciones para pertenecer al régimen contributivo o al régimen subsidiado.

Mientras entra en funcionamiento el Sistema de Afiliación Transaccional las novedades del estado de afiliación deberán reportarse por las EPS y las entidades territoriales a más tardar dentro de los dos (2) meses siguientes contados a partir del primer día del mes calendario. El reconocimiento de la UPC se efectuará a partir de la fecha del reporte de la novedad.

El trabajador será responsable, al momento de la vinculación laboral, a afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud, si aún no se encuentra afiliado, y de registrar en el Sistema de Afiliación Transaccional las novedades de ingreso como trabajador dependiente y de movilidad si se encontraba afiliado en el régimen subsidiado. También será responsable de registrar las novedades de traslado y de movilidad, inclusión o exclusión de beneficiarios, actualización de datos.

El empleador deberá registrar en el Sistema de Afiliación Transaccional, las novedades de la vinculación y desvinculación laboral del trabajador, el reporte lo deberá hacer a través de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes. Esto aplica, igualmente, a  las Entidades Administradoras del Programa Hogares Comunitarios de Bienestar contratadas por el ICBF en calidad de empleadores.

Si el trabajador no aparece inscrito en alguna E.P.S. y no manifiesta el nombre de la entidad a la cual desea inscribirse, corresponderá al empleador, al efectuar la Inscripción, registrar tal circunstancia y el Sistema de Afiliación Transaccional asignará la E.P.S. en la cual quedará inscrito como mínimo por el término de tres (3) meses, de lo cual informará al trabajador.

El reporte de esas novedades se hará a través del formulario físico que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social a las EPS, para que estas las reporten a la Base de Datos de Afiliados, proceso que se realizará antes de la implementación del Sistema de Afiliación Transaccional.

 

Traslado y Movilidad de afiliados segun el decreto 2353 de 2015

Para el traslado entre Entidades Promotoras de Salud, el afiliado deberá cumplir las siguientes condiciones:

–          El registro de la solicitud de traslado por parte del afiliado cotizante o cabeza de familia podrá efectuarse en cualquier día del mes.

–          Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de trescientos sesenta (360) días continuos o discontinuos contados a partir del momento de la Inscripción. En el régimen contributivo el término previsto se contará a partir de la fecha de Inscripción del afiliado cotizante y en el régimen subsidiado se contará a partir del momento de la Inscripción del cabeza de familia. Si se trata de un beneficiario que adquiere las condiciones para ser cotizante, este término se contará a partir de la fecha de su Inscripción como beneficiario.

–          No estar el afiliado cotizante o cualquier miembro de su núcleo familiar internado en una institución prestadora de servicios de salud.

–          Estar el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

–          Inscribir en la solicitud de traslado a todo el núcleo familiar.

Cuando el afiliado perteneciente al régimen subsidiado adquiere un vínculo laboral con una duración inferior a doce (12) meses y la EPS del régimen contributivo a la cual quiere trasladarse no tiene red prestadora en el municipio en el cual le practicaron la encuesta SISBEN al afiliado, este deberá permanecer en la misma EPS del régimen subsidiado y registrar la novedad de movilidad. Este control se efectuará a través del Sistema de Afiliación Transaccional.

El pago de la cotización del afiliado que hubiere realizado la movilidad al régimen contributivo se hará a través de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA), a la EPS del régimen subsidiado en la cual se encuentre inscrito, la que deberá girarlo a las cuentas maestras de recaudo que para tal fin hayan constituido las EPS del régimen subsidiado, con destino a la Subcuenta de Solidaridad del Fosyga o quien haga sus veces.

El Decreto 2352 de 2015 entra en vigencia a partir de su publicación.

Descargue: Sistema de Información Transaccional – Decreto 2353 de 2015

Documentos adjuntos

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Incapacidades expedidas por un médico externo

Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica.

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Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica; señalando que el trámite de transcripción debe adelantarlo el afiliado y remitirla al empleador para que este inicie el trámite de recobro. 

Ante la negación de la EPS, el empleado deberá poner en conocimiento de esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud para que a través de esta entidad se surta el trámite de transcripción por parte de la EPS.

La constancia de radicación de la respectiva queja ante la Superintendencia deberá ser remitida al empleador para que quede como constancia en la hoja de vida del trámite adelantado.

Lineamientos de incapacidades médicas

En el SGSSS la incapacidad expedida por el médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario en salud, a partir del tercer día – hasta el día ciento ochenta, debe ser reconocida por la respectiva EPS, que a su vez debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado un mínimo cuatro semanas.

el Decreto Ley 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”, en el artículo 121, señala que es el empleador quien debe adelantar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades por enfermedad general, siendo el deber del trabajador informarle sobre su expedición.

De manera que no se encuentra contemplada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud norma alguna que le indique al empleador, las acciones a ejecutar cuando la EPS no está obligada a asumir el pago de prestaciones económicas.

También puede leer: Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Procedimiento para que la Supersalud intervenga en el trámite de transcripción de una incapacidad

Según el Decreto 780 de 2016 de presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que haya lugar.

La Superintendencia Nacional de Salud, debe impartir el trámite correspondiente a la queja que formule el empleado, en cuanto a la negación de la EPS de transcribir la incapacidad otorgada por un médico que no hace parte de su red de prestadores de servicios de salud, verificando si dicha negación de transcripción corresponde a los parámetros, términos y mecanismos establecidos por la EPS y se encuentra fundamentada en el criterio de los profesionales de la salud adscritos a su red prestadora, respecto de la pertinencia o no de la incapacidad emitida por el médico no adscrito a la EPS, o de incumplirse de los requisitos establecidos por la EPS, para proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad.

Sin embargo, es sumamente importante señalar que la Supersalud no puede emitir fallos con respecto a prestaciones económicas según la ley 1949 de 2019.

En este sentido, las controversias de los afiliados sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, en este momento son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral.

Es decir, la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de seguridad social, se encargará de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.

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Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud

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Los recursos que financian el SGSSS tienen destinación específica, además de ostentar la calidad de inembargables, con las excepciones de ley cuando se trate de garantizar derechos laborales, el cumplimiento de las obligaciones claras, expresas y exigibles contenidas en títulos a cargo de las entidades correspondientes y el cumplimiento de sentencias judiciales en las que se haya condenado al Estado.

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud esta finalidad se cumple precisamente, cuando los recursos ingresan a la respectiva IPS, como pago por las actividades de atención en salud que esta brindó a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, en el momento que los recursos entran a la IPS, se agotan las protecciones constitucionales entre estas la inembargabilidad y se convierten en recursos propios del prestador que los percibe por los servicios prestados así lo establece el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.

Es preciso señalar que hay recursos que reposan en las IPS que son inembargables, pues estos hacen parte de los recursos del sistema, a estos recursos corresponden las cuotas moderadoras y los copagos.

También puede leer: Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

Segun la ley

La sentencia C-313 del 2014 explica específicamente esta controversia en el SGSSS y las IPS:

“ los recursos que ingresan al Sistema de Seguridad Social, tanto en Salud como en pensiones, llámense cotizaciones, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones, son en realidad contribuciones parafiscales de destinación específica, en cuanto constituyen un gravamen, fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra obligatoriamente a determinadas personas para satisfacer sus necesidades de salud y pensiones y que, al no comportar una contraprestación equivalente al monto de la tarifa fijada, se destinan también a la financiación global bien del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien del Sistema General de Seguridad Social en Pensiones”

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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