Segundo día del XVII Congreso Nacional de Salud

La segunda Jornada del XVII Congreso Nacional de Salud inició este 23 de septiembre con la participación del Dr. Ulahy Beltrán López, superintendente Nacional de Salud, con el tema “La Superintendencia Nacional de Salud y su rol en la recuperación de los recursos públicos y el ajuste del sistema”.

En su intervención el Dr. Beltrán, expresó que van a construir un escenario histórico para el futuro. Aseguró que él junto a la ministra de Salud, Dra.  Carolina Corcho tienen  la responsabilidad de llevar a la nación a un sistema nuevo  para proteger el derecho a la salud.

De manera contundente y enfática el superintendente indicó que cada vez que las cosas no funcionan como se esperaba el derecho a la salud es una retórica. Sobre todo si se observa que  los recursos manejados por privados no fueron utilizados para tal fin.  El Dr. Beltrán considera que estamos  ante una situación de cambio en Colombia porque los recursos destinados para la atención se han desviado y personas que no deberían morir están muriendo. Con esta introducción puso de manifiesto la necesidad de un país donde el derecho a la salud sea una verdad y no un discurso.

El superintendente explicó algunos de los principios rectores que se deben llevar a cabo para materializarlos cambios que el país  necesita. Entre ellos destacó la importancia del recurso humano y la dignificación a los trabajadores de la salud, el componente financiero  a partir del respeto a la descentralización para un manejo ético y transparente de los recursos, dada la opacidad del sistema para evitar la  información débil sobre el uso de los recursos, en ese sentido hay que generar un nuevo frente, indicó el Dr. Beltrán.

El superintendente hizo referencia a los retos que tiene el sector, indicó que los afiliados no están asegurados, la mortalidad materna y de los recién nacidos tiene índices muy altos “ La vida no tiene precio, tiene valor “afirmó.

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“Los usuarios son los dueños del servicio de salud y las administradoras son sus empleados”, en realidad eso no sucede porque los prestadores del servicio se da el lujo de negarle la atención a los pacientes y no les confieren la potestad como patrones que son. Para el Dr. Ulahy en Colombia se han hecho reformas cosméticas poco contundentes que no sirven,  por eso hablamos de una reforma real,.

Entre otros temas tratados mencionó el modelo de Atención Primaria en Salud con enfoque preventivo y predictivo, dentro del Sistema Único de Información Público e integrado aplicado a la reforma integral al sistema de salud e intervención de los determinantes sociales de la salud.

El Dr. Bertrán se refirió al problema social que enfrenta Colombia en algunas regiones por causa de la desnutrición y la carencia agua potable “no puede haber un país que evoluciona hacia la productividad con desnutrición a bordo”.

El superintendente manifestó que dentro de sus funciones está hacer cumplir y cumplir la normatividad de la salud.  Desde el año 2011 se han venido liquidando EPS, por parte de los superintendentes. Actualmente habían 11 intervenciones  a septiembre, 4 liquidaciones finalizadas y 1 liquidación voluntaria, por tanto aseguró que el entro a su cargo a seguir procedimientos que ya había iniciado su antecesor en la entidad.

Hablo de las decisión que tuvo que tomar de liquidar dos pues había usuarios que no estaban ni afiliados ni asegurados, miles quejas, deficiencias en la de entrega de medicamentos e incumplimiento en el componente administrativo y financiero que deben cumplirse . Pese a que el gobierno de Iván Duque expidió normas de flexibilización para tratar de favorecerlos sin embargo, no cumplieron.

Adicionalmente, declaró que varias EPS no cumplen con el capital mínimo del régimen de inversiones y tienen cuentas por pagar por mas de 19 billones de pesos y para completar ”Hay cerca de 8 millones de colombianos afiliados en EPS con medidas especiales”, Colombia no puede someter a este riesgo a 8 millones de afiliados si no hay cobertura.

“Algunos quieren seguir participando y recibiendo recursos pero no cumplen  con los requisitos legales” indicó. El Dr. Bertrán indico que el esta en su cargo para ejercer sus funciones con objetividad argumental y no emotividad, refiriéndose a que algunas EPS no garantizan la salud a los afiliados, pero no presentan los datos de sus movimientos financieros y por tanto, son 97 mil millones en riesgo.

En cuanto a las reclamaciones que recibe la superintendencia informo que se reportaron 638.235 quejas de enero 1 a julio de 2022, es una cifra que preocupa. El 35% son referentes a pacientes con peligro de pérdida de la vida, porque no se invierte en la salud de la personas teniendo el recurso disponible. La atención a los pacientes oncológicos sigue siendo un peregrinaje “Llegamos para trabajar no por opinión sino por convicción”. 

Posteriormente el Dr. Jesús García Foncillas, Graduado como Médico de la Universidad de Zaragoza (España), el Dr. García Foncillas es Doctor en Medicina Oncológica de la misma Alma Máter. fue el segundo speaker que realizó su intervención en el  evento con el tema, La medicina del futuro – personalización diagnóstica y terapéutica, resultados y sostenibilidad de los sistemas de salud.

En participación el Dr. García explicó que cuando una persona  pone en marcha un tratamiento contra él cáncer supone un  camino de transformación.

Dr. Luis Carlos Ochoa

El Dr. Luis Carlos Ochoa, Socio Fundador de Valoriza Group, desarrolló un contenido sobre “Cómo preparar su empresa de salud para la venta y quién las está comprando”, el propósito de su charla fue comunicar cómo se lidera el proceso y quienes son los compradores internacionales interesados en adquirir compañías del sector salud.

El conferencista comentó que el proceso de ventas de clínicas se hace muy rápido en algunos casos,  puede ser en el transcurso de dos meses, pero otras llevan años. Cuando se realiza un negociación se busca también evaluar el flujo de caja libre correspondiente a los fondos generados por las operaciones de la empresa disponibles. Por otro lado, se mira el costo capital o de oportunidad promedio ponderado, según el rendimiento mínimo que debe ofrecer una inversión para que merezca la pena realizarla desde el punto de vista de los dueños de la empresa, expresó el Dr. Ochoa.

El invitado  hizo especial énfasis en la conocimiento técnico extraordinario, acceso relacional importante y otros aspectos generales  como: mantener enfocada  a la administración en la ejecución de la estrategia de negocio, definir el equipo interno que acompañen las empresas en el proceso, saber interpretar metodologías alternativas de valoración, tales como múltiplos de la industria.

También el Dr. Ochoa recalcó la importancia de las proyecciones financieras serias y realistas sustentables frente a terceros. Igualmente expresó que entender las teorías de los “Betas” y comprender la construcción de los WACC, son aspectos fundamentales para lograr la venta de entidades de salud.

Dr. Insignares: el impacto de los impuestos en personas naturales

Luego de la primera pausa de la mañana  hizo su intervención el Dr. Roberto Insignares, Socio director, consultor y docente universitario., Insignares & Bustos, la temática que abordo fue “La reforma tributaria y su impacto en los profesionales  y empresas del sector salud”.  En su introducción a la conferencia indicó que Colombia ha tenido diez reformas tributarias en los últimos 20 años, por tanto, es un país inestable en políticas tributarias, que para su opinión son improvisadas. 

Explicó los aspectos fundamentales que contempla la reforma tributaria para las personas naturales e hizo un cuadro comparativo entre el impuesto de renta asalariado sin reforma y el impuesto de renta para una persona asalariada con reforma. Esta medida podría duplicar los impuestos de los ciudadanos.

Para los trabajadores independientes cambian las condiciones y pueden mirar la posibilidad de migrar a crear sociedades lo cual tendría otras implicaciones . Los dividendos pagados a personas naturales residentes y sus asimiladas, provenientes de distribución de utilidades que pagaron impuesto corporativo a nivel de la sociedad.

 El Dr. Insignares indicó que se definieron tarifas diferenciales según si se es una PYMES o una compañía grandes con un carácter más progresivo.

Po otro lado, indico que hay beneficios tributarios que desde el punto de vista no tiene justificación y hay otros que se justifican constitucionalmente. En el caso de las altas utilidades empresariales la tarifa efectiva y consolidada de tributación podría llegar al 58%.

Desde el punto de vista del Dr. Insignares es importante recordar que “La extensión del impuesto al patrimonio  para personas naturales constituye un retroceso para personas naturales que  es un retroceso frente a un sistema tributario competitivo  ya que su rendimiento resulta más gravoso que la renta presuntiva”.

Los impuestos saludables a  las  bebidas azucaradas y ultra procesadas desde el punto de vista del Dr. Insignares son necesarias  porque eso cuesta mucho dinero en términos de salud pública. Esta carga tributaria  se constituye para el consumidor en un costo deducible del impuesto sobre la renta como mayor valor del bien. Esta medida es un reto para las compañías que deben evaluar los efectos sobre la salud de las personas de los productos que están fabricando.

“Toda relación es una autopista de doble vía, no se ha socializado lo que nos van a dar, mientras no sienta la presencia del Estado no puedo entrar en la cultura tributaria” concluyó.

Lecciones a aprender del caso mexicano

El Dr. Alejandro Gonzales, fundador y exdirector general del centro de análisis e investigación GESOC, A.C. Manejo de forma interesante y profunda el tema, “Aciertos y fracasos de las recientes reformas al sistema de salud mexicano – aprendizajes para todos los actores colombianos”. Se refirió a dos modelos básicos de salud el Bismack y Beveridge . El primero está ligado  esencialmente a la vinculación a través de la nómina laboral y el segundo de acceso sin importar su condición el cual se financia de los impuestos de los ciudadanos entre otras características.

En cuanto a la evolución del Sistema de Salud en México indicó que históricamente este es un producto de la Segunda Guerra Mundial fue concebido desde el modelo Bismack, porque el proceso iba hacia la formalización de un empleo cada vez más expansivo. Pero poco después empezaron las crisis fiscales y económicas que se extendieron en los 70, 80 y 90. Vino la precarización laboral , muchas personas que incluso teniendo empleo no podían dejar de ser pobres y el empleo informal llegó al 57%.

Posteriormente indicó que en el año 2000 se priorizó la inversión en salud, lo cual derivó en la reforma que incluyó a más del 50% de la población sin aseguramiento contributivo, concentrada en deciles más bajos y medios, lo que planteaba un modelo híbrido dejando el Bismarck.

El Dr. González explicó que esto condujo a que la nación entrará en alto gasto de bolsillo, catastrófico y fragmentación del sistema con alta participación del sector privado. Por tanto, los índices de altas tasas de mortalidad y morbilidad se seguían manteniendo. A pesar de los esfuerzos el 17% estaban por fuera del sistema de salud y eran las personas más vulnerables.

Hubo muchos problemas administrativos que no permitieron que se hiciera la reforma. El Seguro Popular no lograría en México que la sociedad siguiera estructurada entre ciudadanos de primera y segunda clase. “Ninguna reforma a la salud funciona si seguimos siendo una sociedad que se divide cada vez más. No se pensaron las condiciones político administrativas y fiscales por esto no funcionó” indicó el conferencista.

El Dr. González explicó que México tuvo una reforma en salud en el año 2019 planteando eliminar la afiliación  y priorizar la cobertura efectiva con énfasis en el primer nivel de atención y en medicamentos. Se decretó la cobertura universal sin restricciones por todo tipo de padecimiento y gratuidad plena en el punto de entrega  eliminando el copago. 

México es el país que menos invierte de su presupuesto en la salud de sus ciudadanos. La pandemia tuvo un impacto sobre la reforma porque muchas personas perdieron su empleo y se deterioró el acceso a la salud. El Estado omitió escuchar a los mexicanos y se estableció una reforma sin un piloto y despreciando la institucionalidad borrando todo lo que se había construido.

Transferencias de riesgos y gestión del riesgo técnico

El Dr. Jorge Isaac González, se refirió “Aspecto práctico de contratación con énfasis en pagos basados en valor”. Empezó su participación asegurando “Hemos construido un sistema que tiene mucho que envidiar a otros”. Hizo un análisis sobre la unidad de los modelos de PBV, transferencia de riesgo  y gestión del riesgo técnico.

“La selección adversa es un problema de información oculta, se caracteriza porque en la transacción que se pretende realizar”.  El desarrollo adecuado de los modelos de pago se basa en una relación de confianza para lograr acuerdos oportunos que permitan un adecuado equilibrio financiero, “No solo cuando el riesgo primario se convierte en riesgo técnico” expresó.

También hizo referencia al riesgo técnico y primario haciendo la claridad en que se confunde un concepto de otro, produciendo perjuicio cuando se hacen cobros por situaciones de empeoramiento en los pacientes que se hubieran podido evitar.

La generación de valor se pone en riesgo cuando el diseño y construcción de los modelos PGP no se fundamentan en un equilibrio financiero entre las partes y cuando no se desarrollan bajo un Hoja de Ruta que asegure un adecuado control de gestión. Hay acciones del prestador que se expone al desequilibrio financiero  restringe atenciones para cumplir con el mínimo promedio y así perjudica al paciente.

Demostrar que ser aliado no significa solamente pagar en plazos, se trata de asegurar el equilibrio financiero que permitan a su vez proteger y generar valor en la atención al usuario . Desde la alta gerencia es fundamental asegurar una comunicación constante con los prestadores de servicio. 

El Dr. González  indicó que cuando el prestador ve reducidos los ingresos  debe incrementar la eficiencia en sus costos y por tanto garantizar la atención integral que los pacientes requieren estar conectados entre prestadores. Finalmente el Dr. expresó que “la identificación de brechas en el proceso de atención y las oportunidades en la eficiencia de los recursos orienta la hoja de ruta de las sinergias y alianzas.

Bases para la transformación  

El Dr. Luis Alberto Martínez, viceministro de salud de Colombia, abrió con su conferencia sobre las “Bases para la reforma del sistema de salud”. Inicialmente se refirió a los avances importantes del país y principales retos en salud. Del mismo modo habló de modelos biomédicos y efectos en la salud. La afiliación, la cobertura de procedimiento y medicamentos hacen gala de esa progresividad.

Entre los avances que la nación ha tenido, esta la cobertura de afiliación que son recursos que se le entregan  a la administradoras y que deberían incidir en la calidad del servicio. Del mismo modo, explicó que existen retos en infraestructura, tecnología y dotación que se deben reforzar.

El Dr.  Martínez, indicó que la ley estatutaria de 1751 de 2015, buscó regular el derecho fundamental a la salud esa es la norma que debe guiar la transformación, porque está por encima de otras normas y conduce al goce efectivo del avance al derecho fundamental a la salud.

 Entre otras cosas mencionó que hay que avanzar al cuidado integral de las poblaciones, no solo en lo referente a la curación, sino a la prevención.

El Dr. Martínez,  explicó los factores que hacen incompatible el actual sistema de salud , uno de ellos es la débil autoridad sanitaria a nivel nacional y territorial , la segmentación de la población según la capacidad de pago y la fragmentación de la prestación de los servicios de salud que impide la integralidad.

Adicionalmente otro de los aspectos que afecta ese avance es la atomización de los recursos que facilita el despilfarro y la corrupción  y el modelo de atención curativo enfocado en la enfermedad alejado del control de los determinantes sociales.

El viceministro se refirió a la compraventa de servicios que trae consigo barreras jurídicas y a las débiles condiciones  laborales del talento humano, las cuales estarían en contravía del sistema que se quiere. Se habla de un sistema reactivo que espera a que las personas reaccionen para atenderlos. En el nuevo sistema predictivo y preventivo se busca acompañar a los pacientes en el proceso antes de que tengan un colapso.

Desarrollar un amplio diálogo nacional para hacer la reforma a cerca de contemplar los postulados y los avances, con base en las capacidades a nivel territorial, teniendo en cuenta a las clínicas y hospitales, el talento humano y la financiación. Inicialmente teniendo en cuenta el concepto de la salud como  el conjunto de interacciones de condiciones biológicas psíquicas sociales y culturales.

 El viceministro Martínez expresó, que hay unos impostergables para transforman positivamente el sistema de salud colombiano. Para ello es necesario poner al ser humano en el centro del sistema, garantizar la igualdad de trato a los ciudadanos, eliminando la segmentación de la población para prestarles los servicios. Hay que recuperar la rectoría y la autoridad sanitaria especialmente a nivel territorial, garantizar el aseguramiento social en salud y consolidar la estrategia de APS como estrategia del sistema. “Poder predecir , acompañar , un servicio que se destaque por su cercanía. El desafío es pasar de la competencia  a la cooperación” afirmo el Dr. Martínez.

La insolvencia en el sistema de salud

El segundo día del XVII Congreso Nacional de Salud continuó con la participación de la Dra. María Carolina Ortiz, Socia Esguerra Asesores Jurídicos y Directora del área de regulación en salud, haciendo su ponencia sobre, “insolvencia e implicaciones económicas de la liquidación de EPS y enfoques estratégicos para el cobro de estas carteras”.

La Dra. Ortiz inició su disertación sobre el impacto de las liquidaciones de las EPS refiriéndose a 6 de las 13 que están liquidadas. En materia de estas liquidaciones la competencia para efectuarlas es de la Superintendencia. La Dra. Martínez  explicó que el procedimiento en cuanto a las etapas de la liquidación forzosa. En primer lugar se ordenar la intervención para liquidar mediante resolución y luego se realiza el trámite  de asignación de usuarios de la EPS a otra.

Del mismo modo en este proceso también se hace un inventario de activos y conformación de la masa liquidataria, después se hace el trámite de reclamación de acreencias, luego la constitución del patrimonio autónomo o remanente y finaliza con la existencia de la entidad.

 La Dra.  Indicó que este año van cuatro EPS a las que se les ha declarado desequilibrio financiero  por la relación entre la venta de activos y los gastos administrativos. Los efectos de esta decisión no constituye reserva ni por ende constitución de fiducia de remanentes, terminación de la existencia legal de la entidad liquidada y  hay imposibilidad de demandar a la entidad por el trámite administrativo en el cual se declaró.

Los efectos que está dejando la liquidación son nefastos.

En la etapa de mediación o acuerdo privado tiene un proceso que se compone de términos máximos de tres meses, el mediador acompaña las dos etapas del proceso, se puede negociar con todos los acreedores sólo de unas clases quienes examinan la información contable y financiera.

Finalmente la Dr. Ortiz indicó que en el sector se debería pensar en tener un mecanismo de insolvencia para estas entidades pues  los recursos que maneja la EPS son altos y se  debería crear  un mecanismo para realizar acuerdos masivos con acreedores, pero que a la vez garantice seguir prestando el servicio a los usuarios.

El Dr. Jaime Urrego, viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, empezó su ponencia diciendo que  hay silencio en muchas regiones del país y es necesario conocer las voces de toda la sociedad con respecto a la realidad de la salud. Hemos naturalizado la desigualdad aunque hemos hablado de ella la hemos disminuido.

El Dr. Urrego recordó que hay que hablar de un modelo preventivo y predictivo, del cual se habla de una amnesia al respecto, porque esto no es nuevo. Luego el Dr. Urrego se refirió a la transformación de la Atención Primaria en Salud. La contienda en Colombia está alrededor de la salud como mercancía relacionado con paradigmas de bienestar y paradigma neoliberal.

Así mismo, se propone un  sistema fundamentalmente público ; gasto público del 76% , gasto privado 24% y de bolsillos del 16%. El Dr. Urrego indicó que no habrá estatización. 

El viceministro expresó que los colombianos estamos acostumbrados a ver el vaso medio lleno. Es necesario invitar a la reflexión. Desde el 2005 al 2022 vimos que no ha disminuido la mortalidad materna. Cuando se compara a Colombia con el escenario internacional en la OCDE  está en último lugar “Al respecto el viceministro, indicó “En el 2021 en Colombia hubo 108.806 gestantes sin suficiente atención prenatal y 30 mil no accedieron a alguna consulta”.

Adicionalmente agregó que 65% de estas mujeres no recibe atención prenatal y están en áreas urbanas, ante lo que se ha dicho que entre más controles menos probabilidad de muerte. En cuanto a la protección de las madres gestantes con la escasa  capacidad de atención en ginecoobstetricia, aseguró Urrego que es una pregunta que se debe responder. La razón de mortalidad materna está relacionada con la escasez de servicios de atención de partos y urgencias.

En su ponencia el Dr. Urrego indicó que los servicios de salud deben amortiguar los impactos. Es una situación inaceptable la que se está presentando y es una realidad de la cual debe haber un debate.

En cuanto a la cobertura presentó datos sobre la mayor concentración de IPS en Bogotá, Valle del Cauca y otras ciudades. Lo cual planteó una pregunta para el viceministro ¿por qué los administradores no han llegado a estos territorios? La reforma está buscando liberar recursos porque plata si hay” indicó el viceministro al respecto de la falta de cobertura en el 56% de los municipios en Colombia.

En cuanto al componente extramural del modelo preventivo y predictivo, en cual se puede avanzar en algunos aspectos mientras se hace la reforma, se refirió a que se puede progresar en atención primaria hospitalaria pública con las redes  integrales e integradas.

Fortalecer los entes territoriales es una de las prioridades del viceministro para ejecutar acciones de promoción de la salud y de gestión de riesgo colectivo , en el marco de la ejecución del PIC y acciones individuales con cargo al PBS.

El futuro de los medicamentos: Claudia Vargas

En el cierre del  XVII Congreso Nacional de Salud estuvo a cargo de la Dra. Claudia Marcela Vargas Peláez, Directora de Medicamentos y Tecnologías en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social y Directora Fundación IFARMA

En cuanto al desabastecimiento luego de realizar una recopilación de los datos en conjunto con todos los actores del sector farmacéutico indicó que no hay  producción de algunas moléculas y hay crisis de contenedores que impacta la disponibilidad en el país, porque no hay como  traer los medicamentos.

“Tenemos que hacer un cambio en el chip, necesitamos el reporte de información oportuna y un sentido de cooperación articulado para tener soluciones al desabastecimiento” expresó la Dra. Vargas.

Además  indicó que se ha reunido con las IPS, los pacientes y los demás actores del sector para saber si hay abastecimiento prolongado o ya se ha normalizado la oferta. Indicó sobre la demora en los trámites en el Invima para algunos medicamentos es una causa pero no la principal.

Se viene trabajando con los actores del sistema según la Dra. Vargas, en conjunto con los diferentes actores del SGSSS en mesas de trabajo que nos ayuden  a determinar las causas del abastecimiento

La Dra. Vargas manifestó que hay ciertas causas identificadas desde el Minsalud del desabastecimiento como: los problemas de las materias primas, el comercio internacional, los precios, el incumplimiento  total o parcial en los pedidos, el incremento en la demanda, el traslado de pacientes o la entrega de medicamentos sin conocer el estado de desabastecimiento y por último la disponibilidad en el canal comercial y no en el institucional.

En cuanto a la regulación de los precios  hay tres temas principales en esta área: la actualización de la circular 03 de 2013. Adicionar un artículo que permita realizar un proceso de referenciación para medicamentos con inconvenientes como la (inmunoglobulina).  Proponer un cálculo de tasa de cambio por medio de medidas móviles para así suavizar la tendencia de dicha tasa.

Así concluyó de forma muy provecha para el sector salud este evento que dejo importantes análisis y reflexiones acerca de la realidad y los desafíos que tiene el pais en materia sanitaria y del sistema.

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