Recomendaciones COVID-19 y cáncer de mama en Colombia
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Recomendaciones COVID-19 y cáncer de mama en Colombia

Estas son algunas recomendaciones sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Cáncer de Mama durante la Pandemia por SARS-Cov-2/COVID-19 en Colombia.

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Recomendaciones COVID-19 y cáncer de mama en Colombia

La Asociación Colombiana de Mastología (ACM)  en conjunto con diversas asociaciones de oncología y hematología del país, se unieron con el firme propósito de enviar un mensaje unificado al personal médico y otros profesionales de la salud interesados en el manejo de pacientes con enfermedad mamaria; IPS oncológicas e integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.

El mensaje busca determinar unos esquemas de priorización temporal en la ruta de atención de los pacientes Cáncer de Mama. Así mismo, hacer recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes durante la Pandemia por SARS-Cov-2/COVID-19 en Colombia.

Según el grupo de expertos, “la pandemia por COVID-19 ha producido una crisis extraordinaria en los servicios de salud sin precedentes en el pasado reciente, desafiando el manejo habitual de los pacientes con enfermedades mamarias”.

De igual manera, las recomendaciones emitidas se basan en las publicadas por el American College of Sugeons (ACS)  adaptadas con autorización de ACSpor el grupo de expertos de asociaciones como: la Asociación de Mastología de Antioquia (AMA) – Asociación Colombiana de Hemato-Oncología (ACHO) – Asociación Colombiana de Radioterapia Oncológica (ACRO) y Asociación  Colombiana de Radiología (ACR).

Manejo sistemático de  los pacientes con enfermedad mamaria

En esta misma línea, el grupo de asociaciones de Hematología y Oncología plantean tres fases de gravedad de la pandemia por Covid-19, basadas en la realización de imágenes diagnósticas, consulta ambulatoria, cirugía, manejo sistémico y radioterapia.

Sin embargo, es preciso aclarar que estas recomendaciones no suprimen ni reemplazan el juicio médico individual, políticas de salud nacional, regionales o institucionales. Pretenden estimular interdisciplinariedad y capacidad de adaptación; y están sujetas a cambios y actualizaciones de acuerdo a nueva evidencia disponible y al comportamiento dinámico de la pandemia.

Recomendaciones de Fase I

Estudios imagenológicos:

  • Se recomienda realizar imágenes y biopsias en casos de diagnóstico imagenológico para síntomas mamarios sospechosos o BIRADS 4-5.
  • Se recomienda mantener la prestación de mamografía clínica o diagnóstica durante esta fase.
  • Se recomienda diferir estudios diagnósticos imagenológicos en los siguientes casos:
    1. Estudios de tamización que pueden ser aplazados hasta la resolución de la pandemia. Retrasar estas mamografías de 6 a 12 meses probablemente no tendrá impacto en la supervivencia global.
    2. Tamización anormal por mamografía que puedan ir a intervalo imagenológico de 6 meses.
    3. Estudios de tamización con resonancia nuclear magnética mamaria o seguimiento con ultrasonido.

Consulta ambulatoria:

  • Se podrán atender pacientes, previa evaluación de triage institucional descartando síntomas respiratorios sospechosos con un solo acompañante (o ninguno) durante la cita.
  • Se considera viable la evaluación presencial de pacientes en consulta con:
  • Diagnóstico reciente de carcinoma de mama (invasor o in situ).
  • Controles post-operatorios.
  • Se recomienda posponer la consulta hasta condiciones más seguras por la pandemia, o realizar evaluación por telemedicina previo consentimiento de la paciente y dejando registro en la historia clínica, en los siguientes casos:
  • Diagnóstico reciente de atipias mamarias.
  • Pacientes con alto riesgo heredofamiliar.
  • Pacientes conocidos en consulta de seguimiento y con síntomas atribuibles a la terapia anticancerosa, médica o quirúrgica.
  • pacientes sanas y visitas de seguimiento de pacientes con alteraciones mamarias benignas (se incluyen hiperplasias atípicas y otras lesiones benignas).
  • Se recomienda definir por (o conjuntamente con) oncología clínica:
  • Manejo de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante para carcinomas de mama triple negativo y/o HER2 positivo, así como la terapia de mantenimiento anti HER2.
  • Definir continuidad o modificaciones de tratamiento sistémico citotóxico previamente iniciado.
  • Continuación de terapia endocrina adyuvante.
  • Ajuste de tratamiento sistémico neo-adyuvante en pacientes con aplazamiento de manejo quirúrgico, según factores de riesgo de la neoplasia y comorbilidades individuales.

Cirugía:

La cirugía se limitará a pacientes que tengan riesgo de alteración de la supervivencia si no se realiza en los siguientes tres meses.  Se consideran candidatos a cirugía en la fase I, pacientes con:

  • Carcinoma de mama que han completado tratamiento con quimioterapia neo-adyuvante.
    1. Tumores T2 y/o N1, hormonosensibles y con Her2 negativo, no orientadas a terapia sistémica neo-adyuvante.
    2. Tumores malignos triple negativos o Her2 positivo, no candidatas a terapia sistémica neo-adyuvante.
    3. Biopsias discordantes con alta sospecha de malignidad.
    4. Lesión recurrente loco-regional en progresión y sin opción de manejo sistémico pre-quirúrgico.
  • Se recomienda diferir las siguientes cirugías, hasta determinar condiciones institucionales, regionales o nacionales de mayor seguridad por la pandemia:
  • Reconstrucción mamaria.
  • Escisión de lesiones benignas mamarias: nódulos, fibroadenomas, ducto mamario, etc. 
  • Biopsias discordantes probablemente benignas.
  • Lesiones de alto riesgo (atipias, papilomas, etc).
  • Cirugía mamaria reductora de riesgo.
  • Cirugía diferida para biopsia de ganglio centinela, por carcinoma detectado en biopsia escisional de la mama.
  • Carcinoma ductal in situ (DCIS), con receptores hormonales positivos o negativos.
  • Re-escisión de márgenes de cirugía mamaria.
  • Tumores malignos que estén respondiendo a terapia endocrina neoadyuvante.
  • Tumores estadio I, receptores de estrógeno (RE) positivos y/o receptores de progesterona (RP) positivos, Her2 Neu negativo, que puedan idealmente recibir terapia endocrina, determinado en junta interdisciplinaria.
  • Cirugía paliativa en tumores mamarios estadio IV.
  • Se recomienda diferir las siguientes cirugías, hasta determinar condiciones institucionales, regionales o nacionales de mayor seguridad por la pandemia:
  • Reconstrucción mamaria.
  • Escisión de lesiones benignas mamarias: nódulos, fibroadenomas, ducto mamario, etc. 
  • Biopsias discordantes probablemente benignas.
  • Lesiones de alto riesgo (atipias, papilomas, etc).
  • Cirugía mamaria reductora de riesgo.
  • Cirugía diferida para biopsia de ganglio centinela, por carcinoma detectado en biopsia escisional de la mama.
  • Carcinoma ductal in situ (DCIS), con receptores hormonales positivos o negativos.
  • Re-escisión de márgenes de cirugía mamaria.
  • Tumores malignos que estén respondiendo a terapia endocrina neoadyuvante.
  • Tumores estadio I, receptores de estrógeno (RE) positivos y/o receptores de progesterona (RP) positivos, Her2 Neu negativo, que puedan idealmente recibir terapia endocrina, determinado en junta interdisciplinaria.
  • Cirugía paliativa en tumores mamarios estadio IV.

Radioterapia:

  • Considerar con los grupos institucionales de radioterapia, alternativas de hipofraccionamiento, hipofraccionamiento extremo, retraso en el inicio u omisión de radioterapia, de acuerdo a indicaciones basadas en la evidencia. Se deberán tener en cuenta la experticia de cada grupo y los recursos técnico-científicos individuales, dado que no son homogéneos en el territorio nacional.
  • Masa mamaria sangrante o dolorosa, inoperable.
  • Terminación de tratamiento con radioterapia iniciada.
  • Síndrome compresivo de columna, metástasis cerebrales u otras lesiones metastásicas críticas que pongan en riesgo la vida del paciente.

Recomendaciones de Fase II

Fase II: Marco urgente.  Muchos pacientes con COVID-19, unidades de cuidado intensivo y ventiladores con capacidad limitada. Salas de cirugía con suministros limitados.

Estudios imagenológicos

Se recomienda realización de imágenes y biopsias en casos de diagnóstico imagenológico para síntomas mamarios sospechosos o BIRADS 4-5.

Consulta ambulatoria:

  • Se podrán atender pacientes, previa evaluación de triage institucional descartando síntomas respiratorios sospechosos, con un solo acompañante (o ninguno) durante la cita.
  • Pacientes con diagnóstico reciente de carcinoma de mama invasor.
  • Pacientes con diagnóstico reciente de carcinoma de mama no invasor (in situ) pueden convertirse a candidatos para orientación por telemedicina.
  • Pacientes post-operatorios sin drenaje y sin declaración de síntomas sospechosos de complicación en triage institucional, pueden convertirse a candidatos para orientación por telemedicina.
  • Pacientes conocidos, con problemas nuevos o síntomas relacionados con la terapia, son candidatos para orientación por telemedicina.
  • Pacientes de alto riesgo (BRCA positivo, atipias, etc.) deberán reprogramarse hasta resolución de la pandemia o evaluarse por telemedicina.

Cirugía:

  • La cirugía debe limitarse a pacientes que tengan riesgo de alteración de la supervivencia si no se realiza en el lapso de pocos días. Se consideran candidatos a cirugía en la fase II, pacientes que requieran:
  • Drenaje de absceso mamario/axilar o evacuación de hematoma.
  • Revisión de colgajos quirúrgicos o reconstrucción autóloga por isquemia o necrosis.  
  • Tratamiento del cáncer de mama operable recién diagnosticado, sin opción de manejo neoadyuvante, con alguno de los siguientes procedimientos:
  • Cirugía conservadora: requiere determinación de disponibilidad de radioterapia y consideración de riesgo mayor por visitas repetidas a la unidad de radioterapia; o por retraso en caso de requerirse cirugía adicional (v.g. re-escisión por márgenes positivos).
  • Mastectomía: representa un abordaje con menor probabilidad de reintervención por márgenes comprometidos o de necesidad de radioterapia en estadios tempranos. No se recomienda realizar concomitantemente con reconstrucción inmediata.
  • La biopsia de ganglio centinela con radiocoloides puede ser de difícil realización por deficiencia de insumos durante la pandemia.  En tal caso se recomienda realizar con colorantes vitales (en caso de disponibilidad y experticia) o vaciamiento axilar (nivel I en axila clínicamente negativa).
  • La reconstrucción mamaria debe diferirse.
  • Algunos pacientes con estadio clínico T2 o N1, con reporte de biopsia que sugiere subtipo molecular luminal, deben ser revisados con  oncología clínica para decidir tipo de manejo neoadyuvante: terapia endocrina vs quimioterapia citotóxica, según las características y factores de riesgo en cada caso.
  • Pacientes con tumores triple negativos y/o Her2 positivos, de acuerdo a consideraciones institucionales pueden manejarse con cirugía o iniciar quimioterapia preoperatoria. Esta decisión dependerá de los recursos institucionales, la situación regional de salud pública derivada de la pandemia y las preferencias del paciente.
  • Considerar diferir el inicio de  agentes antiresortivos intravenosos o reemplazar por medicamentos orales.
  • Se considera fundamental crear la Junta Virtual de Decisiones para presentación de los casos que requieran análisis multidisciplinario y toma de decisiones prioritarias.

Radioterapia: Como se describió en la fase I.

Recomendaciones de Fase III

Fase III: Todos los recursos hospitalarios enrutados a pacientes con COVID-19. Sin disponibilidad de unidad de cuidado intensivo o ventiladores, salas de cirugía sin suministros, pacientes en quienes la muerte es probable en horas si la cirugía es diferida.

Cirugía:

La cirugía debe limitarse a pacientes que tengan riesgo de alteración de la supervivencia si no se realiza dentro de las horas siguientes.  Se consideran candidatos a cirugía en la fase III, pacientes con:

Inestabilidad clínica por absceso mamario/axilar o hematoma.

Revisión de colgajos quirúrgicos o reconstrucción autóloga por isquemia o necrosis. 

La cirugía mamaria de cáncer recién diagnosticado y las reconstrucciones mamarias deberán diferirse.

Consulta:

Pacientes con diagnóstico reciente de carcinoma de mama invasor a orientación por telemedicina.

Se sugiere evaluar presencialmente solo a pacientes con declaración de síntomas relacionados con terapias recientes realizadas dentro del manejo de cáncer de mama, que impliquen dudas sobre su estado general y que tengan menor riesgo de asistir a consulta que a urgencia hospitalaria.  Lo ideal será asistencia por telemedicina.

En este escenario la recomendación  de aplazar el inicio de tratamientos con quimioterapia citotóxica dependerá de la situación específica regional de cada centro oncológico según las consecuencias derivadas de la pandemia en cada Institución o región, para la atención de los pacientes.

Considerar diferir el inicio de  agentes antiresortivos intravenosos o   reemplazar por medicamentos orales.

Se debe disponer de consulta por telemedicina para seguimiento de pacientes que estén recibiendo  terapia sistémica oncológica.

Se recomienda definir por (o conjuntamente con) oncología clínica:

El inicio de tratamiento con quimioterapia citotóxica neoadyuvante o adyuvante, que se definirá según evaluación de riesgo/beneficio en cada paciente, comorbilidades y factores de riesgo de la neoplasia.

Continuidad o modificaciones de tratamiento sistémico citotóxico previamente iniciado.

El seguimiento de pacientes que reciben tratamiento endocrino adyuvante para realizar a través de tele-consulta.

Ajuste de tratamiento sistémico oncológico neo-adyuvante en pacientes con aplazamiento de manejo quirúrgico, según factores de riesgo de la neoplasia y comorbilidades.

Se considera fundamental crear la Junta Virtual de Decisiones para presentación de los casos que requieran análisis multidisciplinario y toma de decisiones prioritarias.

Estudios imagenológicos: Ninguno.

Radioterapia: Como se describió en la fase I.

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Europa adquiere 300 millones de dosis de la vacuna Sanofi/GSK

El pacto fue acordado por el suministro de 300 millones de dosis de la vacuna que actualmente se encuentra en fase experimental.

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Europa adquiere 300 millones de dosis de la vacuna SanofiGSK

Sanofi y GlaxoSmithKline informaron haber firmado un acuerdo para suministrar su futura vacuna contra el Covid-19 a la Comisión Europea. El pacto fue acordado por el suministro de 300 millones de dosis de la vacuna que actualmente se encuentra en fase experimental. Las dosis deben ser entregadas una vez la vacuna reciba su autorización correspondiente, mientras que la comisión debe dar un valor inicial de 324 millones de euros.

Con la firma de este acuerdo se garantiza la adquisición de la vacuna por parte de los Estados miembros de la Unión Europea, así como la donación a países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, ni la Comisión ni las farmacéuticas han comunicado el costo total de este acuerdo aunque se tiene certeza que el precio individual por dosis es de 10 dólares.

Cabe mencionar, que las dosis finales de vacuna se fabricarán en Europa en los centros industriales de ambas compañías ubicados en Bélgica, Italia, Alemania y Francia.

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Ignacio Saez-Torres, director general de la laboratorio francés Sanofi señaló que “como compañía tenemos la misión de contribuir a controlar la pandemia y el cierre de este acuerdo para Europa significa un hito muy importante. Una vez se haya demostrado satisfactoriamente la seguridad y eficacia en los ensayos clínicos, esperamos que esta vacuna desempeñe un papel fundamental”

Adicionalmente, la presidenta y consejera delegada de la británica GSK en España, Cristina Henríquez, resaltó que a pesar de las difíciles condiciones de la pandemia, GSK y Sanofi mantienen su compromiso con Europa para terminar su desarrollo y ponerlo a disposición de todos los países que conforman la UE.

Este es el segundo acuerdo que hace la Comisión Europea para la adquisición de vacunas. El primero fue por el mismo número de dosis pero con la farmacéutica AstraZeneca, exceptuando que este primer pacto de adquisición contempla la opción de comprar otros 100 millones de dosis.

Por otro lado, Bruselas no ha cerrado los contratos con J&J, CureVac y Moderna a pesar de haber cerrado las conversaciones exploratorias con éxito.

España también realizó su propio acuerdo con AstraZeneca para la adquisición de 30 millones de dosis para inmunizar a su población. La vacuna Sanofi/GSK se encuentra entre las 36 candidatas con ensayos clínicos más avanzados, recogidos en la lista de candidatos de la OMS.

Finalmente, se espera que la aprobación se solicite a mitad del 2021, esperando producir al menos 1.000 millones de dosis el próximo año contribuyendo a responder a la demanda que sigue en aumento.

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30 municipios PDET implementarán programa de salud materno-infantil

Los municipios PDET buscan fortalecer la creación de nuevas pedagogías y medios de atención para esta población

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30 municipios PDET implementan

El Ministerio de Salud confirmó desde su página web que, al igual que el año pasado, se pondrá en marcha el “Plan de acción de salud: primeros mil días de vida”, iniciativa creada para mejorar la calidad y prestación de servicios de salud a mujeres embarazadas, lactantes y recién nacidos. Particularmente, el programa se concentra en 30 municipios que hacen parte de los Programas de Desarrollo con Enfoque Territorial- PDET. 

Para la Coordinación del Grupo de Convivencia Social y Ciudadanía del Ministerio de Salud y Protección Social, en estos territorios es imprescindible el diseño y ejecución de proyectos que se ajusten a las transformaciones y cambios del sector, desde las garantías contempladas para el derecho de la salud. 

“El plan de acción en salud: primeros mil días de vida, le apuesta a procesos que contribuyen al logro de los resultados en salud de las gestantes, niñas y niños a partir de la operación y acompañamiento territorial en el análisis de situación salud, valoración de la calidad y humanización de los servicios de salud materna e infantil”, explicó Ana María Peñuela Poveda.

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Así se eligieron los municipios beneficiados

Los municipios PDET que integrarán la iniciativa en 2020, fueron seleccionados por las grandes brechas que presentan en salud materno-infantil. Las dificultades se presentan porque son territorios con dificultades de acceso, con presencia de grupos armados ilegales o porque su población está ampliamente dispersa en el área rural. En las condiciones actuales, el MinSalud reconoce que la implementación es un gran reto, considerando que se deben realizar adecuaciones para llevar a cabo distintas actividades, mantener las medidas de aislamiento y distanciamiento social, entre otras. 

Como aspecto positivo, la entidad destaca que la emergencia sanitaria por COVID-19 ha permitido la creación de nuevas pedagogías y el uso de herramientas metodológicas alternas. Estos modelos podrían ser aplicados por otros municipios del país que cuenten con características similares a los PDET. 

El “Plan de acción en salud: primeros mil días de vida” está diseñado hasta el 2021. La estrategia cuenta con el apoyo internacional de la OMS/OPS y otras instituciones. Los resultados del año pasado evidenciaron que 29 municipios aumentaron la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, equivalente a un incremento del 13,5%; 18 municipios aumentaron los esquemas completos de vacunación, que representan el 1,8% de incremento.

Además de esto, en 26 municipios se aumentó la cobertura de la consulta de valoración integral a la primera infancia que representan el 15,6% de incremento. Otro importante avance fue la identificación de 58 redes comunitarias en 29 municipios, las cuales se vincularon al proceso de cualificación para la promoción del cuidado de la salud de las gestantes y las niñas y niños de sus veredas.

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$397.996 millones se giraron por presupuestos máximos en septiembre

La ADRES realizó un giro por valor de $397.996 millones a las EPS del territorio nacional por concepto de Presupuestos Máximos.

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$397.996 millones se giraron por presupuestos máximos en septiembre

La ADRES realizó un giro por valor de $397.996 millones a las EPS del territorio nacional por concepto de Presupuestos Máximos es decir, servicios y tecnologías no UPC prestados en el mes de agosto.

Con estos recursos las EPS deben cubrir y financiar los tratamientos no UPS que requieren los pacientes de alto costo con enfermedades huérfanas que requieran los afiliados a las aseguradoras sin importar el régimen.

Cabe resaltar, que las EPS tienen la potestad de manejar de manera mancomunada los recursos que gira la ADRES correspondientes a la UPC y también la de Presupuestos Máximos para garantizar la integralidad y la gestión de la prestación de los servicios de salud en el marco de la emergencia sanitaria y asegurar con efectividad, oportunidad y continuidad los medicamentos, dispositivos, insumos y demás servicios que requieran los afiliados tanto del regimen subsidiado como del contributivo.

Recordemos, que las EPS deben reportar a la ADRES los servicios y tecnologías no UPC que se paguen con los recursos de Presupuestos Máximos puesto que la administradora debe realizar seguimiento a estos recursos y hacer un ajust de ser necesario, en el marco de lo establecido en las resoluciones 205 y 206 del Ministerio de salud.

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Giro de Presupuestos Máximos a EPS

A continuación, se detallan las EPS beneficiarias de los giros de septiembre y los montos:

EPSValor girado (millones)
Nueva EPS$100.207
EPS Sura$60.519
Salud Total$31.649
Coomeva$26.193
Famisanar$20.734
Compensar$19.424
Emssanar$12.006
Coosalud$11.525
SOS EPS$10.660
Medimás $10.364
Mutual Ser$6.424
Asmet salud$5.976
Comfenalco Valle$5.166
Savia Salud$4.823
Aliansalud$4.662
Cajacopi$2.896
Comfamiliar Huila$2.131
Comparta EPS$2.087
AIC$1.367
Comfaoriente$815
Convida$765
Capital Salud$676
Ambuq$505
EPM$395
Salud Mía$303
Mallamas$228
Pijaos Salud$168
Comfamiliar Nariño $160
ComfaGuajira$131
Anas Wuayuú$128
Comfacundi$124
Comfamiliar Cartagena $61
Ferrocarriles nacionales $15
Dusakawi$11
Comfasucre$9
Comfachocó$9
Capresoca$5
Total$397.966
fuente: ADRES

Cabe resltar, que no se efectuó el giro a EPS-S Dusakawi dado que no allegó la documentación requerida. Adicionalmente, la EPS Comfamiliar Cartagena autorizó giro directo a Audifarma por $60 millones y al Centro Médico Valle de Atriz ($159 millones).

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