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Movilidad de afiliados de EPS en liquidación: la propuesta del gobierno nacional

Así se haría la asignación de afiliados de EPS en liquidación voluntaria
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En el Ministerio de Salud cursa un proyecto de decreto enfocado en los ajustes a la asignación y continuidad de afiliados. De manera particular, el documento muestra los procesos que se implementarían cuando las EPS opten por la liquidación voluntaria o en escenarios similares -revocatoria de autorización de funcionamiento-, evitando interrupciones en la prestación de servicios a los usuarios. Para la cartera, la existencia de los regímenes contributivo y subsidiado no han facilitado la estandarización de este proceso; por el contrario, han expandido las brechas.

El documento especifica modificaciones a varios artículos del Decreto 780 de 2016, Reglamentario Único del Sector Salud y Protección Social. Con el proyecto normativo, se introduce un mecanismo excepcional y obligatorio de asignación y traslado de afiliados para asegurar que los ciudadanos continúen recibiendo servicios médicos sin interrupciones administrativas o económicas. El proceso está regulado detalladamente para incluir a todas las EPS que estén habilitadas y no se encuentren bajo medidas especiales de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud.

¿Cómo se adelantará el proceso de asignación de afiliados cuando la salida de las EPS sea voluntaria?

Con la aceptación de retiro de la EPS o cuando le sea revocada la autorización, la Superintendencia Nacional de Salud solicitará la entrega inmediata de las bases de datos al Ministerio de Salud, a la ADRES con el fin de adelantar el proceso de asignación de individuos y grupos familiares. Al siguiente día hábil después de la notificación, el ente de vigilancia hará entrega de la lista de EPS receptoras autorizadas y en operación en las zonas donde las entidades operaban.

Esta transmisión asegura que las EPS receptoras están de hecho brindando servicios en esos territorios, exceptuando los afiliados que tienen garantizada la portabilidad según lo estipulado en las regulaciones vigentes.

Posteriormente, el Ministerio de Salud y la ADRES, utilizando la información proporcionada por la Superintendencia y los datos disponibles en bases de datos públicas, realizarán la asignación de afiliados a las EPS receptoras correspondientes. La asignación se determina en función del número y la distribución geográfica de los afiliados y debe completarse dentro de los cinco días hábiles siguientes al envío de la lista de las EPS receptoras por parte de la Superintendencia.

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Sin embargo, la asignación de los usuarios de EPS en liquidación voluntaria únicamente se hará efectiva desde el primer día del mes siguiente al que el Ministerio de Salud informe a las EPS receptoras sobre los usuarios asignados. “En todo caso las EPS receptoras deberán tener como mínimo cinco (5) días calendario previos a la efectividad de la asignación, para adelantar las acciones necesarias con el ánimo de garantizar la continuidad del aseguramiento a la población asignada”.

Criterios que aplicarán para el proceso de asignación:

  • En los municipios o distritos donde se encuentre solo una (1) EPS receptora, operando el aseguramiento, los afiliados se asignarán en su totalidad a dicha entidad.
  • En los municipios o distritos donde operen dos (2) o más EPS receptoras, los afiliados se asignarán de la siguiente manera:
    • Los grupos familiares sin paciente con patologías de alto costo ni gestantes, se asignarán aleatoriamente entre tales EPS en forma proporcional al número total de afiliados en el respectivo régimen y territorio.
    • Los grupos familiares que tengan pacientes con patologías de alto costo y mujeres gestantes se clasificarán en forma independiente de los demás grupos familiares y se distribuirán aleatoriamente por patología entre las EPS receptoras en forma proporcional a su número de afiliados en el respectivo régimen, incluidos los asignados con base en el numeral anterior, en el respectivo territorio.
  • En aquellos municipios y distritos donde no llegare a existir EPS receptora autorizada que cumpla las condiciones establecidas se procederá a seleccionar la EPS receptora en el siguiente orden:
    • El cien por ciento (100%) de la población será asignada a la EPS que no tenga medida de vigilancia especial adoptada por la Superintendencia Nacional de Salud aunque no cumpla los indicadores de capital mínimo y del patrimonio adecuado, según la relación de las EPS receptoras remitida por la Superintendencia Nacional de Salud. En caso que en el municipio o distrito exista más de una EPS con estas condiciones, se asignará la población a la EPS que tenga el mayor número de afiliados en el respectivo municipio o distrito.
    • De no encontrar EPS receptora, el cien por ciento (100%) de la población será asignada a la EPS que teniendo medida de vigilancia especial por la Superintendencia Nacional de Salud, no haya sido limitada su capacidad para realizar nuevas afiliaciones y aceptar traslados.
    • En caso que en el municipio o distrito exista más de una EPS con estas condiciones, se asignará la población a la EPS que tenga el mayor número de afiliados en el respectivo municipio o distrito.
    • En aquellos municipios y distritos donde no llegare a existir EPS receptora que cumpla las condiciones establecidas, el cien por ciento (100%) de la población se asignará a la EPS receptora de municipios circunvecinos que pertenezcan a departamentos limítrofes, según las reglas del procedimiento de asignación de afiliados establecidas en el presente artículo. En caso que exista más de una EPS en el municipio o distrito circunvecino del departamento limítrofe, se asignará la población a la EPS que tenga el mayor número de afiliados.
    • La atención del recién nacido, que no haya sido objeto de asignación, será asumida por la entidad objeto de retiro o medida, hasta la fecha de efectividad de la asignación. A partir de esta fecha, la EPS receptora de la madre deberá incluir al recién nacido de manera inmediata en su grupo familiar.

“La asignación de afiliados de que trata al presente título se realizará a las entidades promotoras de salud que no cuenten con medidas de vigilancia especial adoptadas por la Superintendencia Nacional de Salud y que se encuentren habilitadas en el régimen al cual pertenecen los afiliados que le serán asignados, previa verificación del cumplimiento del capital mínimo y del patrimonio adecuado”, establece el proyecto de decreto.

Las EPS que hayan inscrito nuevos afiliados hasta la fecha de publicación del decreto modificatorio, experimentarán una reducción temporal en el porcentaje especificado en el literal a) del numeral 2 del artículo 2.5.2.2.1.7 del Decreto 780 de 2016. Dicho porcentaje aumentará 0,5 puntos porcentuales anualmente a partir de la fecha en que la asignación surta efecto, hasta alcanzar el máximo permitido, de acuerdo con la tabla.

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¿Se mantendrá la libre elección de EPS?

Según el proyecto de decreto, después de sesenta días desde la fecha en que se asignaron a una EPS receptora, los afiliados tienen la libertad de elegir y cambiarse a otra entidad que esté habilitada y funcione en el mismo régimen dentro de su municipio o distrito de residencia. El cambio se hará efectivo el primer día del mes siguiente a la solicitud de traslado. Sin embargo, se contemplan dos excepciones:

  • Cuando algún miembro del grupo familiar quede asignado en una entidad distinta a la del cotizante o cabeza de familia, evento en el cual se podrá solicitar el traslado de forma inmediata a la entidad en la cual se haya asignado el cotizante o cabeza de familia. La entidad deberá tramitar de forma inmediata la respectiva novedad.
  • Cuando los miembros de las comunidades indígenas, una vez agotado el proceso señalado en el artículo 17 de Ley 691 de 2001, soliciten el traslado de entidad, la EPS receptora deberá tramitar de manera inmediata esta novedad según los procedimientos vigentes y será efectiva a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado.

¿Cómo se adelantará la movilidad de afiliados?

La movilidad en el sector de la salud permite a los afiliados cambiar de régimen dentro de la misma entidad promotora de salud, siempre que estén autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud para operar en ambos regímenes y los afiliados cumplan con las condiciones establecidas por la normativa vigente. Este proceso facilita que los afiliados, junto con su núcleo familiar, puedan transitar de un régimen a otro sin interrupciones, manteniendo su inscripción en la misma entidad promotora de salud. Para hacer efectivo este cambio, los afiliados deben expresar su decisión a través del Sistema de Afiliación Transaccional – SAT o mediante un formulario físico, dependiendo del régimen al que se cambien.

En cuanto a la validación de los datos socioeconómicos, que es crucial para la afiliación al régimen subsidiado, la responsabilidad recae sobre la entidad promotora de salud del Régimen Contributivo. Esta entidad utiliza una herramienta de consulta masiva proporcionada por el Departamento Nacional de Planeación para verificar la información. Además, si un afiliado se traslada a un nuevo municipio o distrito diferente al de su ficha de caracterización socioeconómica original del Sisbén, la clasificación previa se mantiene válida hasta que la nueva entidad territorial realice y valide una nueva ficha. Este cambio de domicilio no afecta la continuidad de su aseguramiento ni el reconocimiento de su Unidad de Pago por Capitación (UPC), asegurando así la protección continua de los usuarios.

“Las EPS autorizadas únicamente para operar en el régimen subsidiado, no deberán habilitarse en el régimen contributivo cuando apliquen la figura de permanencia en el régimen subsidiado”.

Conoce el documento completo y la memoria justificativa a continuación. Se recibirán comentarios en el formulario dispuesto hasta el 21 de abril, al que puede acceder haciendo clic aquí:

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