N-acetilcisteína como adyuvante reduce costos y aumenta la capacidad de atención del paciente críticamente enfermo con SDRA en UCI
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N-acetilcisteína como adyuvante reduce costos y aumenta la capacidad de atención del paciente críticamente enfermo con SDRA en UCI

De acuerdo con un análisis realizado por Zambon Colombia SA, el uso de N -acetilcisteína también estaría asociado a posibles beneficios económicos dentro del sistema de salud

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N-acetilcisteína como adyuvante reduce costos y aumenta la capacidad de atención del paciente criticamente enfermo con SDRA en UCI

El 2020 quedará en la historia como el año más retador para la medicina en el último siglo. Hasta entonces, la evolución de las tecnologías y la prestación de los servicios de salud era suficiente para prevenir, controlar o mejorar un porcentaje importante de patologías. Pero con la aparición del Sars-Cov-2 y la enfermedad que produce, COVID-19 quedó claro que los mayores desafíos todavía están por conquistarse.

La emergencia de salud que se afronta en todos los continentes nunca había tenido una magnitud semejante. Está claro que no es la primera, ni la última pandemia. Sin embargo, las consecuencias actuales son el presagio de una crisis, de la que los países enteros tardarán años en recuperarse. De ahí que las naciones adopten medidas, diseñen nuevas estrategias y dirijan altos porcentajes de sus recursos para fortalecer sus sistemas de salud tras haber sido testigos de lo ocurrido en los primeros meses de la pandemia.

Dentro del área de la salud, sus diferentes actores buscan incansablemente una cura en tiempo récord. Si, de acuerdo con los estándares internacionales, el proceso de producción de una vacuna tarda entre 5 -10 años antes de distribuirse, ahora basta con 12 – 18 meses de ensayos clínicos exitosos. De acuerdo con la OMS, “el mundo deberá invertir al menos 100.000 millones de dólares para nuevas herramientas (test, tratamientos), en particular para las nuevas vacunas”.

Mientras llega ese momento, se han invertido cuantiosas sumas de dinero para mejorar la infraestructura hospitalaria, las unidades de cuidado intermedio e intensivo, la adquisición de equipos de bioseguridad, la implementación de la telemedicina, entre otras. Esto podría reducirse si se pusiera en consideración el uso de medicamentos adyuvantes como la N Acetilcisteína, al manejo de pacientes con COVID-19 en diferentes escenarios, desde la modulación del sistema inmune, como estrategia de prevención, pasando por el manejo coadyuvante en paciente con sintomatología leve – moderada que puede manejarse en casa, buscando una disminución en la probabilidad de complicaciones, hasta el uso de la terapia en UCI, disminuyendo el tiempo de estancia y así mejorando el pronóstico de la enfermedad, previamente documentado por Consultorsalud.

Colombia, pionera en investigación

De acuerdo con el Portal de Transparencia Económica, Colombia destinó $ 29.39 billones de pesos de su presupuesto general para atender la emergencia sanitaria. Hoy, se ha ejecutado el 64% del monto destinado al sector. Una de las estrategias para distribuir el dinero fue la creación de la ‘Canasta de procedimientos, medicamentos y servicios para atención de pacientes con Covid-19’, para garantizar la prestación del servicio de forma ininterrumpida y mitigar los contagios desde el abordaje estándar de la enfermedad.

Zambon Colombia SA luego de documentar resultados sobre la eficacia y seguridad del uso de N-Acetilcisteína como adyuvante en la infección por Sars-Cov-2, adelantó una evaluación económica en salud en conjunto con el Grupo Proyéctame, en la que se efectuaron  diferentes tipos de análisis: 1. análisis de costo-efectividad del uso de la N-acetilcisteína como adyuvante en el tratamiento de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), principal condición fisiopatológica  que explica por qué un paciente con COVID-19 (en fases moderada y severa), requiere un manejo intrahospitalario y en la Unidad de Cuidados Intensivos.

El número 2 es el análisis de impacto presupuestal, a nivel país, que se puede ajustar a la realidad particular de cada uno de los centros de atención, utilizando la herramienta titulada “Calculadora de Acceso, Uso de N Acetilcisteína en pacientes en UCI” y finalmente 3. análisis de costo-beneficio, dónde el beneficio puntual es “disponibilidad de camas en UCI”.

La investigación comprobó que este tratamiento reduce la estancia en cuidados intensivos del paciente. El resultado, para el sistema de salud, se traduce en menores gastos y más capacidad de atención, sin necesidad de ampliar la infraestructura o contratación de talento humano adicional.

Al revisar la evaluación económica desarrollada por la farmacéutica, se encuentra que el modelo de estudio se desarrolló en dos brazos, comparando eficacia y costos. Uno evaluó el manejo integral estándar de un paciente en UCI y el segundo, la adición de N-acetilcisteína a ese manejo integral en UCI de pacientes con SDRA producto de infecciones bacterianas o virales. La información presentada en este artículo se concentra en esta última variable, generando un análisis completo del impacto del uso de esta terapia en el escenario de infección por Covid-19.

Los parámetros que se tuvieron en cuenta para la evaluación económica incluyeron medición de recursos y costos determinados mediante el análisis de registros administrativos, de atenciones en pacientes colombianos en el aseguramiento y soportados en los registros individuales de prestación de servicios (RIPS), organizados en las bases de suficiencia de la UPC reportados al ministerio de salud para los periodos del 2016 al 2019. En ese mismo orden se presentan en la siguiente tabla:

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Fuente: Diseño de los autores. Zambon Colombia SA.

Para evaluar la costo-efectividad de la N-acetilcisteína, el equipo de investigadores tomó en cuenta la administración de N-acetilcisteína en ampollas de 300 mg/3ml como coadyuvante al manejo integral del paciente en UCI. La dosis de NAC que se administró en total fue de 70.000 mg para cinco días. Esto, considerando que en los estudios de eficacia documentan una dosis promedio de 200 mg/kg/día; por lo tanto, en un individuo de 75 kg, oscila los 14.000 mg/día.

Al multiplicar la cifra por 5 días, se obtiene la cifra antes mencionada. Además, se tuvieron en cuenta como posibles desenlaces, los días de estancia evitados y la disponibilidad de camas, considerada como el principal beneficio. En este punto es importante mencionar que esta presentación del medicamento está cubierta por el Plan de Beneficios en Salud (PBS), lo que quiere decir que está al alcance de todos los asegurados del país, tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado.

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En cuanto al costo diario de un paciente en UCI, se identificaron mediante el ejercicio de minería de datos, 860 eventos que por sus diagnóstico de egreso y características de consumos coinciden con la población objetivo, los cuales fueron seleccionados en dos subgrupos: aquellos pacientes que presentaban el SDRA asociado en cualquier diagnóstico de neumonía (860 eventos), con un costo promedio de día de estancia en UCI de $2,909,509 (CI 2,530,051 – 3,288,967), y un subanálisis de aquellos con diagnóstico especifico de neumonía viral, similar a los que se presentarían como consecuencia de la complicación de COVID-19, identificando 141 eventos, con un costo promedio de día de estancia en UCI de $2,856,221 (CI 2,161,034 – 3,551,408).

Al considerar la aplicación de la tecnología, se destacan dos factores para tener en cuenta: la reducción en la duración de los días en UCI y el costo que tendría el medicamento, si éste se adquiriera con un único proveedor (como es el caso de esta investigación).

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Fuente: Análisis costo – efectividad N-acetilcisteína elaborado por Zambon Colombia SA.

En la tabla anterior podemos encontrar que, con el uso de la tecnología, las personas permanecen solo 6.84 días en la unidad de cuidados intensivos cuando se les suministra NAC intravenosa, disminuyendo en 1,54 días el promedio.

Esta reducción de estancia en UCI, desde el punto de vista económico, se traduce en un menor costo para el sistema de salud por paciente internado en cuidados intensivos. Documentado a continuación, donde se aprecia un ahorro para el sistema de salud de Colombia, en el manejo del paciente en UCI por SDRA de más de 4 millones de pesos, al adicionar N-Acetilcisteína al manejo integral del paciente.

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Fuente: Análisis costo – efectividad N-acetilcisteína elaborado por Zambon Colombia SA

El análisis de costos se complementó con múltiples análisis de sensibilidad, siguiendo las normas internacionales estandarizadas. En todos ellos, se presentaron resultados dominantes frente a la costo-efectividad que representa el uso de la NAC parenteral.

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Fuente: Análisis costo – efectividad N-acetilcisteína elaborado por Zambon Colombia SA

En la gráfica, el eje X corresponde a la eficacia y el eje Y equivale a los costos en millones de pesos. Como se puede observar, el suministro de NAC a pacientes con SDRA cae sobre el cuadrante dominante. Es decir, reafirma lo expuesto anteriormente y amplía el espectro de uso, tanto en lo referente a dosis, tiempo de estancia promedio, así como a las características físicas (peso, sexo, edad, etc.)  que distinguen a cada individuo.

¿Realmente la NAC haría una diferencia en el sistema de salud?

Para considerar el impacto presupuestal, Zambon Colombia SA desarrolló una herramienta de acceso que identifica con realidades particulares de cada centro de atención, cuál sería el ahorro en el presupuesto en salud con el uso de la N Acetilcisteína parenteral dentro de la pandemia por COVID-19. Pese a que hasta esta altura los indicios son favorables, el impacto presupuestal se mantiene cambiante.

Ante la crisis sanitaria, la estrategia del gobierno colombiano fue incrementar la capacidad de UCI instaladas en el territorio nacional y, por ende, aumentar la disponibilidad de estas camas para brindar atención integral y efectiva en el momento requerido. Para mayo de 2020, fecha de corte de la evaluación económica, se encontró un ahorro presupuestal del 40.12% para tratamientos con NAC en condiciones epidemiológicas normales, y un ahorro del 31.20% en las condiciones actuales, en las que la N-acetilcisteína tendría un 70% de participación del mercado.

El beneficio del uso de N Acetilcisteína, medido en la disponibilidad de camas en UCI, se evaluó con un análisis costo-beneficio, donde basado en la metodología IETS, se elaboró para un centro hospitalario hipotético, con una capacidad de 100 personas en UCI y un 85% de ocupación, con los valores presentados a continuación. Por lo tanto, se podría esperar que este uso coadyuvante, también podría impactar positivamente en la necesidad de continuar ampliando la capacidad instalada del país.

El suministro de NAC parenteral reduce la estancia del paciente en la unidad, evitando el uso prolongado de otras estancias hospitalarias. Esto se traduce en una liberación más rápida de los cupos en UCI y la atención de un mayor número de personas. El incremento de usuarios atendidos oscila entre un 20 a 23% para los escenarios planteados. Es decir, se trata de un beneficio estable, aunque también depende del porcentaje de población susceptible que pueda recibir este tratamiento.

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¿El uso de N-ACETILCISTEÍNA hace una diferencia en el escenario COVID-19?

Luego de la evaluación económica, la farmacéutica planteó un análisis adicional, de costo – efectividad para datos reales en Colombia de pacientes con Covid 19, en manejo en UCI. Replicado el caso base del estudio anteriormente mencionado, modificando el promedio de días de estancia en UCI a 12.38 días para los pacientes vivos y de 6.85 promedio de días de estancia para pacientes que su desenlace es la muerte. 

Estos datos fueron extraídos a partir de la información reportada en base de datos que publica el INS en su página web y que se estimó para el periodo de tiempo del 14 de marzo al 30 de mayo de 2020. La modificación de los días de estancia, en comparación con el estudio de “Análisis de costo-efectividad del uso de N-acetilcisteína en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) con manejo en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)”, significó un incremento del 53.19% para la estancia en UCI para los pacientes vivos,  con 8.08 días promedio de internación por SDRA en UCI y de 12.38 días la media nacional para pacientes con COVID 19 y una disminución del -31.33% con respecto al promedio de días de estancia para pacientes que su desenlace es la muerte con 8.99 por diagnóstico de SDRA y 6.85 días de estancia por COVID 19 .

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Los resultados del caso base expuesto, se evidencian en la tabla anterior mostrando una reducción de los días de estancia de 2.28, correspondiente a un incremental de costo de (- $4,152,530), Teniendo en cuenta lo anterior, se dejarían de destinar $4’152.530 por paciente en lo que respecta al manejo hospitalario por COVID 19, es decir una reducción del costo del 15.40%.

De igual forma, mantienen la dominancia al usar el N-acetilcisteína frente al manejo integral en UCI, en este tipo de pacientes, considerando que se logra respuesta clínica adecuada más temprana y un menor costo total acumulado en la atención, siendo un 6.36% mayor en este subanálisis frente al obtenido en el artículo original teniendo en cuenta que la estancia observada en Colombia en las condiciones actuales.

En conclusión, sí bien el estudio muestra ampliamente los beneficios del uso de N-acetilcisteína de 200mg/kg/día de uso parenteral, respecto a un menor costo total de atención y menor tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, en el caso de la pandemia, en que se plantea una eventual insuficiencia en la cantidad de camas disponibles, el estudio realizado por Zambon Colombia SA sugiere el uso de la tecnología analizada por su importante impacto como una medida de mitigación de la emergencia sanitaria.

Este es el primer estudio a nivel mundial, en el que se analiza en profundidad desde la óptica de economía de la salud, el beneficio en el sistema de salud colombiano, el uso de NAC parenteral, en pacientes con SDRA, que también podría considerarse como aplicable a pacientes con COVID-19 severa, según sus autores. Otros estudios sobre el fármaco han descrito el éxito del fármaco como apoyo al tratamiento integral pero no han profundizado el impacto económico.

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¿Cómo se celebrará en Colombia el día mundial de las enfermedades huérfanas ?

El encuentro nacional para conmemorar el día de las enfermedades huérfanas es generalmente presencial, pero debido a la pandemia este año su decimotercera versión será virtual.

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¿Cómo se conmemorará el día de las enfermedades huérfanas en el país

El 28 de febrero se conmemora el día internacional de las enfermedades huérfanas, en este sentido, asociaciones de pacientes, sociedades científicas, gremios farmacéuticos y entidades gubernamentales apoyarán el desarrollo del decimotercer encuentro para celebrar el día mundial de estas patologías. Para este día las entidades y asociaciones prepararon una serie de eventos con el fin de mostrar la importancia de una visión integral hacia los pacientes y sus familias y aumentar así, la sensibilidad sobre sus necesidades que le competen a toda la sociedad.

Este encuentro es generalmente presencial, pero debido a la pandemia del Covid-19 y al elevado riesgo de los pacientes, esta vez se realizará de manera virtual. Desde su última versión, la conmemoración nacional de este día ha logrado reunir a más de 2000 personas entre pacientes y sus familias y tener una activa participación del Gobierno a través del  Ministerio de Salud, la Alta Consejería para la Discapacidad, la Secretaria Distrital de Salud, la Defensoría del Pueblo y la Supersalud, además de lograr el patrocinio de más de 17 compañías.

Para este año, se unieron entidades como: la Asociación Colombiana de Pacientes con Enfermedades de Depósito Lisosomal –ACOPEL, el Observatorio Interinstitucional de Enfermedades Huérfanas -ENHU, la Asociación Colombiana de Pacientes con Acromegalia y Gigantismo -ACPAG, la Asociación Colombiana de Pacientes con Errores Innatos del Metabolismo -ACPEIM y la Liga Colombiana de Hemofílicos, entre otros.

De otro lado, alguna compañías farmacéuticas reiteraron su apoyo e hicieron parte de los patrocinadores de este evento anual, entre los que se encuentra: Afidro, Biomarin, Tecnofarma, Novo Nordisk, Novartis, Boehringer Ingelheim y Alexion, entre otros.

“Anualmente desarrollamos una imagen acorde con el mensaje a comunicar en ese año. Así para este 2021 nos unimos con orgullo a la campaña global con protagonistas colombianos, porque Juntos somos más.” se lee en el sitio oficial del evento.

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Fases del evento de enfermedades huérfanas

Dentro de las actividades que se programaron para esta edición se diseñó una carrera de observación virtual que incentiva la interacción de pacientes y familiares a través de las redes sociales en la búsqueda de pistas que ayuden a encontrar el eslogan de esta edición número 13. ( Del 1 al 15 de febrero)

En la segunda fase de esta conmemoración se llevará a cabo un challenge de baile que pretende incrementar la notoriedad y la acción en torno a esta población, con el fin de promover la participación de todos los interesados en estas patologías a través de un reto coreográfico que debe compartirse en las redes sociales de las asociaciones de pacientes, entidades prestadoras de servicios de salud, personal médico, familiares y cuidadores. (15 al 28 de febrero)

Por último el domingo 28 de febrero se realizará un evento digital diseñado para que pacientes y familias disfruten de actividades académicas, culturales, artísticas, así como orientación brindada por representantes del gobierno, secretarías de salud y entes de control que atenderán de modo virtual, previa inscripción, las solicitudes de quienes se unan a la reunión virtual. Por primera vez se conectarán las 6 regiones del país, con el propósito de trabajar en conjunto en la sensibilización sobre las necesidades de esta población.

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¿Cómo avanza la vacunación de las personas mayores de 80 años en Bogotá?

La secretaria de salud de Bogotá informó la llegada de 12.026 vacunas de Sinovac para inmunizar a los adultos mayores de 80 años de la capital.

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¿Cómo será la vacunación de las personas mayores de 80 años en Bogotá

La Secretaría de salud de Bogotá mostró la estrategia para aplicar las 12.026 vacunas de Sinovac destinadas a la inmunización de personas mayores de 80 años, según lo establecido por el Ministerio de Salud.

En este sentido, la Administración Distrital aseguró que desde el miércoles de esta misma semana se había iniciado la inoculación de las personas de este rango de edad. Elvira Vargas de 97 años, fue la primera persona de esta población en ser inmunizada al Covid-19.

Un comunicado de la Secretaria Distrital de Salud menciona que en la capital se seguirán aplicando las dosis del desarrollo de Sinovac, inicialmente a las personas de más de 8 años que se encuentran internados en centros de protección para adulto mayores, centros de larga instancia y en otras instituciones que concentren esta población.

Adicionalmente, y con el fin de optimizar y acelerar el proceso de vacunación para adultos mayores se darán 8.006 dosis a la población mayor que esté afiliadas a la Nueva EPS, Sanitas, Capital Salud y Sanidad de la Policía Nacional, a las cuáles se les asignará el número de viales con base en la capacidad de agendamiento diario de su red de prestadores.

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 “La vacuna de Sinovac genera menos reacciones adversas que cualquier otra vacuna, además las personas mayores tienen una menor probabilidad de alguna reacción desfavorable”

Alejandro Gómez, secretario de salud

Del mismo modo, se entregaron las dosis de la población mayor de 80 años que se encuentra recluida en centros penitenciarios, gracias a un esfuerzo articulado con el Ministerio de Justicia.

De otro lado, ayer la ciudad recibió 16.218 dosis de la vacuna de Pfizer (un poco más de las proyectadas) con las que se continuará la inmunización del personal de salud capitalino que trabaja en primera línea de atención al Covid-19

Hospitales que recibieron las vacunas

Las entidades que reciben estas dosis son: Unidad de Servicios de Salud de El Tunal, Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Unidad de Servicios de Salud Engativá Calle 80, Hospital Universitario San Ignacio, Fundación Abood Shaio, E.S.E. Hospital Universitario de La Samaritana, Clínica Universitaria Colombia y Hospital Militar Central.

Finalmente, la secretaria de salud reitera que pese a la llegada de las vacunas y la eliminación de algunas de las medidas de seguridad en Bogotá, es necesario mantener las medidas de autocuidado para prevenir el contagio del Covid-19, e invitó a los ciudadanos a mantener los lugares ventilados, a usar correctamente el tapabocas  y a evitar reuniones con personas que no vivan en su mismo entorno familiar.

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Minsalud se prepara para renovar el sistema

El Dr. Fernando Ruiz presentó un corto balance sobre la gestión del Minsalud en Colombia a pocos días de cumplirse el primer año de pandemia en el país

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minsalud se prepara renovar sistema

El Dr. Fernando Ruiz, quien se desempeña como jefe de cartera del Ministerio de Salud (Minsalud) comentó su experiencia liderando las actividades sectoriales desde que inició la pandemia, puesto que en pocos días se cumplirá el primer año desde que se reportó el primer caso de covid-19 en el país. Para el ministro, el aspecto más relevante es la evolución en la atención sanitaria con la implementación de telemedicina, telesalud y teleasesoría.

Respecto a ello, hoy los esfuerzos se concentran en el futuro del sistema de salud -además del Plan Nacional de Vacunación- para que el terreno ganado durante estos meses no haya sido en vano. Para el Dr. Ruiz, se debe tomar acción en varios frentes:

  • Redes de prestación: Colombia no puede retroceder y regresar a un sistema de hospitales públicos. El manejo de la pandemia evidenció la necesidad de repensar las redes de prestación de servicios y reconsiderar la estructura de los hospitales públicos. Este proceso será guiado por una nueva mesa de trabajo para una política hospitalaria que se está organizando. “Este gobierno tomó la decisión de acabar con el rezago de las cuentas pendientes. Ahora es una responsabilidad mía entregar un proyecto de ley que nos lleve a un ajuste del sistema”, sostuvo.
  • Seguridad sanitaria: uno de los mayores aprendizajes es el ámbito de seguridad en salud. La crisis por covid-19 reveló falencias en este ámbito: falta de legislación, falta de producción de medicamentos, entre otros. Por ello, es imperativo hacer una discusión sobre seguridad sanitaria que permita una mejor preparación para eventos similares en el futuro: contar con normatividad, infraestructura y recursos para adquirir equipos médicos, vacunas, etc. También resaltó la importancia del capital privado para que en Colombia se produzcan múltiples desarrollos.  “Se necesitan unas estructuras de reservas estratégicas y capacidad de tomar decisiones. Recordemos que tuvimos que pasar una ley para poner vacunas”, afirmó.

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¿Cuáles fueron los logros más destacados para el Minsalud?

Adicional a las propuestas para el sistema de salud, mencionó varias de las acciones realizadas de forma intersectorial. Quizás uno de los más importantes es la expansión de las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), puesto que el país cuenta con más de 12 mil de estas áreas a lo largo del territorio nacional; seguido de la entrega de equipos de protección personal (EPP) aún cuando a nivel mundial se experimentó un momento crítico debido a la falta de los mismos.

Otro de los temas importantes para el Minsalud es actualizar las cuentas desde el inicio de la administración. Esto se traduce en giros por un total de $2.5 billones en el marco del Acuerdo de Punto Final y aprox. $1 billón en bonificaciones para el talento humano en salud, entre otros conceptos. También informó sobre cumplimiento de pagos atrasados, situación que se ha venido adelantando con las distintas IPS y la Supersalud.  “Hoy en día lo que tenemos es menos rezago en el pago de personal, pero el horizonte incluye buscar diferentes formas de contratación de personal”, indicó.

Sin restar mérito, la adquisición de vacunas y el inicio del Plan Nacional de Vacunación es el reto que todavía falta por superar. Actualmente, Colombia tiene una capacidad instalada para aplicar 100 mil vacunas diarias en el país pero se debe llegar a 200 mil vacunas diarias, mientras que el número de vacunadores capacitados es de 7 mil, aunque se están capacitando a 45 mil personas más.

Frente al proceso para ejecutar la vacunación, el Dr. Ruiz indicó que está a cargo de la institucionalidad de las EPS, IPS y entidades territoriales; puesto que la definición de la red de vacunación está a cargo de los mandatarios locales. “De manera que hay que ir creciendo de manera organizada y generar una curva de aprendizaje para hacer las cosas bien”, concluyó.

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¿Han sido efectivas las medidas de bioseguridad?

En numerosas ocasiones, el Minsalud ha recordado a la ciudadanía la importancia del uso del tapabocas y el constante lavado de manos. A pesar de ello, considera que la implementación obligatoria de los cubrebocas debió hacerse desde el inicio de la pandemia.

“El tapabocas ha probado ser la estrategia más efectiva, acompañado del lavado de manos y el distanciamiento físico”, dijo el ministro. También expresó que hizo falta una estrategia más efectiva para evitar las reuniones y aglomeraciones en diciembre con el fin de reducir la exposición de los colombianos en el segundo brote de covid-19.

También mencionó que la llegada de las vacunas ha generado un relajamiento en las medidas de bioseguridad. Por tal razón, solicitó a todos los colombianos mantener las recomendaciones que se han hecho hasta el momento.

Finalmente, se conoció que se ha extendido la emergencia sanitaria hasta el 31 de mayo de 2021. “Las consideraciones son, en primer lugar, que aún persisten las causas que dieron origen a dicha declaratoria, por lo que se deben mantener y adoptar medidas que permitan mitigar lo que ha sido la afectación por el covid-19”, resaltó.

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