El 2020 quedará en la historia como el año más retador para la medicina en el último siglo. Hasta entonces, la evolución de las tecnologías y la prestación de los servicios de salud era suficiente para prevenir, controlar o mejorar un porcentaje importante de patologías. Pero con la aparición del Sars-Cov-2 y la enfermedad que produce, COVID-19 quedó claro que los mayores desafíos todavía están por conquistarse.
La emergencia de salud que se afronta en todos los continentes nunca había tenido una magnitud semejante. Está claro que no es la primera, ni la última pandemia. Sin embargo, las consecuencias actuales son el presagio de una crisis, de la que los países enteros tardarán años en recuperarse. De ahí que las naciones adopten medidas, diseñen nuevas estrategias y dirijan altos porcentajes de sus recursos para fortalecer sus sistemas de salud tras haber sido testigos de lo ocurrido en los primeros meses de la pandemia.
Dentro del área de la salud, sus diferentes actores buscan incansablemente una cura en tiempo récord. Si, de acuerdo con los estándares internacionales, el proceso de producción de una vacuna tarda entre 5 -10 años antes de distribuirse, ahora basta con 12 – 18 meses de ensayos clínicos exitosos. De acuerdo con la OMS, “el mundo deberá invertir al menos 100.000 millones de dólares para nuevas herramientas (test, tratamientos), en particular para las nuevas vacunas”.
Mientras llega ese momento, se han invertido cuantiosas sumas de dinero para mejorar la infraestructura hospitalaria, las unidades de cuidado intermedio e intensivo, la adquisición de equipos de bioseguridad, la implementación de la telemedicina, entre otras. Esto podría reducirse si se pusiera en consideración el uso de medicamentos adyuvantes como la N Acetilcisteína, al manejo de pacientes con COVID-19 en diferentes escenarios, desde la modulación del sistema inmune, como estrategia de prevención, pasando por el manejo coadyuvante en paciente con sintomatología leve – moderada que puede manejarse en casa, buscando una disminución en la probabilidad de complicaciones, hasta el uso de la terapia en UCI, disminuyendo el tiempo de estancia y así mejorando el pronóstico de la enfermedad, previamente documentado por Consultorsalud.
Colombia, pionera en investigación
De acuerdo con el Portal de Transparencia Económica, Colombia destinó $ 29.39 billones de pesos de su presupuesto general para atender la emergencia sanitaria. Hoy, se ha ejecutado el 64% del monto destinado al sector. Una de las estrategias para distribuir el dinero fue la creación de la ‘Canasta de procedimientos, medicamentos y servicios para atención de pacientes con Covid-19’, para garantizar la prestación del servicio de forma ininterrumpida y mitigar los contagios desde el abordaje estándar de la enfermedad.
Zambon Colombia SA luego de documentar resultados sobre la eficacia y seguridad del uso de N-Acetilcisteína como adyuvante en la infección por Sars-Cov-2, adelantó una evaluación económica en salud en conjunto con el Grupo Proyéctame, en la que se efectuaron diferentes tipos de análisis: 1. análisis de costo-efectividad del uso de la N-acetilcisteína como adyuvante en el tratamiento de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), principal condición fisiopatológica que explica por qué un paciente con COVID-19 (en fases moderada y severa), requiere un manejo intrahospitalario y en la Unidad de Cuidados Intensivos.
El número 2 es el análisis de impacto presupuestal, a nivel país, que se puede ajustar a la realidad particular de cada uno de los centros de atención, utilizando la herramienta titulada “Calculadora de Acceso, Uso de N Acetilcisteína en pacientes en UCI” y finalmente 3. análisis de costo-beneficio, dónde el beneficio puntual es “disponibilidad de camas en UCI”.
La investigación comprobó que este tratamiento reduce la estancia en cuidados intensivos del paciente. El resultado, para el sistema de salud, se traduce en menores gastos y más capacidad de atención, sin necesidad de ampliar la infraestructura o contratación de talento humano adicional.
Al revisar la evaluación económica desarrollada por la farmacéutica, se encuentra que el modelo de estudio se desarrolló en dos brazos, comparando eficacia y costos. Uno evaluó el manejo integral estándar de un paciente en UCI y el segundo, la adición de N-acetilcisteína a ese manejo integral en UCI de pacientes con SDRA producto de infecciones bacterianas o virales. La información presentada en este artículo se concentra en esta última variable, generando un análisis completo del impacto del uso de esta terapia en el escenario de infección por Covid-19.
Los parámetros que se tuvieron en cuenta para la evaluación económica incluyeron medición de recursos y costos determinados mediante el análisis de registros administrativos, de atenciones en pacientes colombianos en el aseguramiento y soportados en los registros individuales de prestación de servicios (RIPS), organizados en las bases de suficiencia de la UPC reportados al ministerio de salud para los periodos del 2016 al 2019. En ese mismo orden se presentan en la siguiente tabla:
Para evaluar la costo-efectividad de la N-acetilcisteína, el equipo de investigadores tomó en cuenta la administración de N-acetilcisteína en ampollas de 300 mg/3ml como coadyuvante al manejo integral del paciente en UCI. La dosis de NAC que se administró en total fue de 70.000 mg para cinco días. Esto, considerando que en los estudios de eficacia documentan una dosis promedio de 200 mg/kg/día; por lo tanto, en un individuo de 75 kg, oscila los 14.000 mg/día.
Al multiplicar la cifra por 5 días, se obtiene la cifra antes mencionada. Además, se tuvieron en cuenta como posibles desenlaces, los días de estancia evitados y la disponibilidad de camas, considerada como el principal beneficio. En este punto es importante mencionar que esta presentación del medicamento está cubierta por el Plan de Beneficios en Salud (PBS), lo que quiere decir que está al alcance de todos los asegurados del país, tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado.
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En cuanto al costo diario de un paciente en UCI, se identificaron mediante el ejercicio de minería de datos, 860 eventos que por sus diagnóstico de egreso y características de consumos coinciden con la población objetivo, los cuales fueron seleccionados en dos subgrupos: aquellos pacientes que presentaban el SDRA asociado en cualquier diagnóstico de neumonía (860 eventos), con un costo promedio de día de estancia en UCI de $2,909,509 (CI 2,530,051 – 3,288,967), y un subanálisis de aquellos con diagnóstico especifico de neumonía viral, similar a los que se presentarían como consecuencia de la complicación de COVID-19, identificando 141 eventos, con un costo promedio de día de estancia en UCI de $2,856,221 (CI 2,161,034 – 3,551,408).
Al considerar la aplicación de la tecnología, se destacan dos factores para tener en cuenta: la reducción en la duración de los días en UCI y el costo que tendría el medicamento, si éste se adquiriera con un único proveedor (como es el caso de esta investigación).
En la tabla anterior podemos encontrar que, con el uso de la tecnología, las personas permanecen solo 6.84 días en la unidad de cuidados intensivos cuando se les suministra NAC intravenosa, disminuyendo en 1,54 días el promedio.
Esta reducción de estancia en UCI, desde el punto de vista económico, se traduce en un menor costo para el sistema de salud por paciente internado en cuidados intensivos. Documentado a continuación, donde se aprecia un ahorro para el sistema de salud de Colombia, en el manejo del paciente en UCI por SDRA de más de 4 millones de pesos, al adicionar N-Acetilcisteína al manejo integral del paciente.
El análisis de costos se complementó con múltiples análisis de sensibilidad, siguiendo las normas internacionales estandarizadas. En todos ellos, se presentaron resultados dominantes frente a la costo-efectividad que representa el uso de la NAC parenteral.
En la gráfica, el eje X corresponde a la eficacia y el eje Y equivale a los costos en millones de pesos. Como se puede observar, el suministro de NAC a pacientes con SDRA cae sobre el cuadrante dominante. Es decir, reafirma lo expuesto anteriormente y amplía el espectro de uso, tanto en lo referente a dosis, tiempo de estancia promedio, así como a las características físicas (peso, sexo, edad, etc.) que distinguen a cada individuo.
¿Realmente la NAC haría una diferencia en el sistema de salud?
Para considerar el impacto presupuestal, Zambon Colombia SA desarrolló una herramienta de acceso que identifica con realidades particulares de cada centro de atención, cuál sería el ahorro en el presupuesto en salud con el uso de la N Acetilcisteína parenteral dentro de la pandemia por COVID-19. Pese a que hasta esta altura los indicios son favorables, el impacto presupuestal se mantiene cambiante.
Ante la crisis sanitaria, la estrategia del gobierno colombiano fue incrementar la capacidad de UCI instaladas en el territorio nacional y, por ende, aumentar la disponibilidad de estas camas para brindar atención integral y efectiva en el momento requerido. Para mayo de 2020, fecha de corte de la evaluación económica, se encontró un ahorro presupuestal del 40.12% para tratamientos con NAC en condiciones epidemiológicas normales, y un ahorro del 31.20% en las condiciones actuales, en las que la N-acetilcisteína tendría un 70% de participación del mercado.
El beneficio del uso de N Acetilcisteína, medido en la disponibilidad de camas en UCI, se evaluó con un análisis costo-beneficio, donde basado en la metodología IETS, se elaboró para un centro hospitalario hipotético, con una capacidad de 100 personas en UCI y un 85% de ocupación, con los valores presentados a continuación. Por lo tanto, se podría esperar que este uso coadyuvante, también podría impactar positivamente en la necesidad de continuar ampliando la capacidad instalada del país.
El suministro de NAC parenteral reduce la estancia del paciente en la unidad, evitando el uso prolongado de otras estancias hospitalarias. Esto se traduce en una liberación más rápida de los cupos en UCI y la atención de un mayor número de personas. El incremento de usuarios atendidos oscila entre un 20 a 23% para los escenarios planteados. Es decir, se trata de un beneficio estable, aunque también depende del porcentaje de población susceptible que pueda recibir este tratamiento.
¿El uso de N-ACETILCISTEÍNA hace una diferencia en el escenario COVID-19?
Luego de la evaluación económica, la farmacéutica planteó un análisis adicional, de costo – efectividad para datos reales en Colombia de pacientes con Covid 19, en manejo en UCI. Replicado el caso base del estudio anteriormente mencionado, modificando el promedio de días de estancia en UCI a 12.38 días para los pacientes vivos y de 6.85 promedio de días de estancia para pacientes que su desenlace es la muerte.
Estos datos fueron extraídos a partir de la información reportada en base de datos que publica el INS en su página web y que se estimó para el periodo de tiempo del 14 de marzo al 30 de mayo de 2020. La modificación de los días de estancia, en comparación con el estudio de “Análisis de costo-efectividad del uso de N-acetilcisteína en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) con manejo en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)”, significó un incremento del 53.19% para la estancia en UCI para los pacientes vivos, con 8.08 días promedio de internación por SDRA en UCI y de 12.38 días la media nacional para pacientes con COVID 19 y una disminución del -31.33% con respecto al promedio de días de estancia para pacientes que su desenlace es la muerte con 8.99 por diagnóstico de SDRA y 6.85 días de estancia por COVID 19 .
Los resultados del caso base expuesto, se evidencian en la tabla anterior mostrando una reducción de los días de estancia de 2.28, correspondiente a un incremental de costo de (- $4,152,530), Teniendo en cuenta lo anterior, se dejarían de destinar $4’152.530 por paciente en lo que respecta al manejo hospitalario por COVID 19, es decir una reducción del costo del 15.40%.
De igual forma, mantienen la dominancia al usar el N-acetilcisteína frente al manejo integral en UCI, en este tipo de pacientes, considerando que se logra respuesta clínica adecuada más temprana y un menor costo total acumulado en la atención, siendo un 6.36% mayor en este subanálisis frente al obtenido en el artículo original teniendo en cuenta que la estancia observada en Colombia en las condiciones actuales.
En conclusión, sí bien el estudio muestra ampliamente los beneficios del uso de N-acetilcisteína de 200mg/kg/día de uso parenteral, respecto a un menor costo total de atención y menor tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, en el caso de la pandemia, en que se plantea una eventual insuficiencia en la cantidad de camas disponibles, el estudio realizado por Zambon Colombia SA sugiere el uso de la tecnología analizada por su importante impacto como una medida de mitigación de la emergencia sanitaria.
Este es el primer estudio a nivel mundial, en el que se analiza en profundidad desde la óptica de economía de la salud, el beneficio en el sistema de salud colombiano, el uso de NAC parenteral, en pacientes con SDRA, que también podría considerarse como aplicable a pacientes con COVID-19 severa, según sus autores. Otros estudios sobre el fármaco han descrito el éxito del fármaco como apoyo al tratamiento integral pero no han profundizado el impacto económico.
