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Manual de criterios para la autorización, permanencia y habilitación de EPS – Res. 497 de 2021

El Ministerio de Salud publicó el Manual de Criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia para las EPS.

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Estos serán los criterios para la autorización, habilitación y permanencia de EPS - Res. 497 de 2021

El Ministerio de Salud reglamentó los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud. Adicionalmente, a través de esta se adopta además el Manual de Criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia de estas entidades.

Según el documento las entidades que se encuentren  con medida impuesta por la Superintendencia  Nacional de Salud deben cumplir las condiciones de habilitación en los términos y plazos establecidos en el Decreto 780 de 2016. No obstante, el plazo para el cumplimiento de las condiciones  de habilitación  para estas entidades nunca podrá ser superior al definido para las entidades que no se encuentren incursas en medidas.

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Criterios de autorización y habilitación de EPS

Las EPS deberán demostrar su capacidad técnico-administrativa, tecnológica  y científica, a través del cumplimiento permanente de los criterios y estándares definidos en el Manual que se establece también en esta resolución los cuales se encuentran organizados en los siguientes grupos:

  • Gobierno  organizacional
  • Sistema de gestión de riesgos
  • Afiliación novedades y libre elección en el SGSSS
  • Reconocimiento de prestaciones económicas
  • Atención  al usuario
  • Sistema de peticiones,  quejas,  reclamos,  sugerencias,  denuncias  y tutelas
  • Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social Garantía de la prestación  de los servicios de salud Gestión de la salud pública
  • Contratación y pago de tecnologías en salud
  • Gestión del talento  humano Tecnologías de información

Sistema de gestión de riesgo

El Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, debe permitir a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, la identificación, evaluación,  medición,  seguimiento y monitoreo de los riesgos que pueden afectar la salud de la población afiliada y la operación de la entidad.  La implementación del Sistema de Gestión de Riesgos corresponde:

  • Fortalecer el proceso de gestión  integral del riesgo en salud de la entidad, con el fin de garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios  de salud de la población afiliada,  integrando las perspectivas diferenciales de atención, para el mejoramiento de la experiencia de los usuarios con la atención y la obtención de mejores  resultados en salud con la mejor utilización de los recursos  disponibles.
  • Fortalecer la capacidad de la entidad para abordar  los riesgos y  oportunidades asociados  con  su  contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad operativa y financiera a través de la definición de políticas, procesos y procedimientos de gestión,  que incluyan metodologías de identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de diferentes categorías de riesgos.
  • Promover  una cultura institucional de autoevaluación, mejora continua, innovación y desarrollo de capacidades, orientadas al fortalecimiento de la gestión del aseguramiento en salud por parte de las entidades responsables de la operación  del aseguramiento en salud.
  • Estimular una cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia,  autorregulación, calidad,  uso adecuado de la información  y mejoramiento continúo en todos  los procesos  propios  de la entidad.

Es preciso mencionar que las EPS deberán diseñar e implementar un modelo de atención en salud para la población  afiliada, soportada en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros que den cuenta del cumplimiento de los criterios y estándares establecidos en el manual  técnico, entendiendo que los lineamientos para la Gestión  de Riesgos  en Salud corresponden al cumplimiento de todos los grupos de criterios  y estándares dispuestos.

Así mismo, las EPS deben organizar un modelo de atención y prestación de servicios de  salud en  las entidades territoriales donde se encuentren autorizadas, el cual debe atender y reconocer las prioridades de salud en el ámbito territorial específico, garantizar el acceso, la oportunidad, la calidad, la eficiencia, la suficiencia y la continuidad de los servicios de salud.

Estas entidades dispondrán para los afiliados, el recurso humano y los procesos administrativos de  soporte  y  comunicación apropiados al  contexto socio – cultural integrando los enfoques diferenciales y  poblacionales,  de forma que facilite y agilice las solicitudes de demanda y autorización de servicios y tecnologías, la comunicación  entre la entidad y los afiliados, el  reporte y solución  dé las  peticiones,  quejas,  reclamos, solicitudes y denuncias recibidas, logrando la trazabilidad de cada proceso.

Progresividad del cumplimiento para habilitación

El cumplimiento progresivo de los criterios y estándares de habilitación será el siguiente, según los criterios:

Hasta el 30 de junio de 2021:

  • Gobierno Organizacional
    • Estatutos y organización de la entidad
    • Código de conducta de Gobierno Organizacional
    • Rendición de cuentas
  • Sistema de Gestión de Riesgos
    • Sistema de Gestión de riesgos de la entidad
    • Gestión Integral del Riesgo en salud (OT)
  • Afiliación novedades y libre elección en el SGSSS
    • Afiliación y reporte de novedades (OT)
    • Estrategias para evitar la selección de riesgo
    • Garantía de la libre elección de los afiliados
  • Reconocimiento de prestaciones económicas
    • Reconocimiento de prestaciones económicas OT
  • Atención al usuario
    • Atención al usuario a través de diferentes canales de comunicación (OT)
    • Red de oficinas y puntos de atención al usuario (OT)
  • Sistema de peticiones, quejas, reclamos sugerencias denuncias y tutelas
    • Sistema estandarizado de gestión de PQRS (OT)
    • Sistema estandarizado para gestión de requerimientos judiciales (OT)
  • Fortalecimiento de la cultura de la seguridad de social
    • Mecanismos de participación ciudadana y rendición de cuentas
    • Impulso a la cultura de la seguridad social en salud
  • Contratación y pago de tecnologías en salud
    • Política de contratación y pagos
    • Organización y estructura de auditoría (OT)
    • Gestión del talento humano

Hasta el 31 de diciembre de 2021:

  • Garantía de la prestación de los servicios de salud
    • Prestación efectiva de servicios y tecnologías en salud (OT)
    • Red de Prestadores de Servicios de Salud (OT)
    • Referencia y contrarreferencia (OT)
  • Gestión de la salud pública
    • Planeación integral para la salud (OT)
    • Ejecución de las intervenciones individuales de mantenimiento de la salud
    • Vigilancia en Salud pública
  • Tecnologías de información
    • Plan estratégico de tecnologías de información
    • Sistemas de información (OT)
    • Seguridad, privacidad y trazabilidad de la información de la entidad (OT)
    • Contingencia, continuidad y respaldo de los sistemas de información de la entidad.

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Verificación y evaluación de los criterios

La Superintendencia de Salud establecerá e implementará un cronograma de verificación y evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia, a partir de abril de 2021, de acuerdo con la progresividad establecida en el manual de verificación.

Del mismo modo, el seguimiento y verificación  a las condiciones financieras  y de solvencia  de  las  entidades  autorizadas  para  operar  el aseguramiento en salud, se realizará dando cumplimiento  a a Sección 1   del Capítulo 2 del Titulo 2 de la  Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016,  Único Reglamentario  del Sector Salud.

Finalmente, la Supersalud consolidará la información  obtenida sobre la autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y elaborará un repositorio que identifique:

  • las entidades con autorización nueva o actualizada y la vigencia de esta
  • las condiciones y alcance de las autorizaciones concedidas,
  • las  entidades  en medida  administrativa  especial  autorizadas  y la  vigencia  de  la autorización,
  • las entidades autorizadas que cumplen las condiciones de habilitación.
  • Documento adjunto

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Conozca las fechas de la ADRES para pago de pruebas COVID-19

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES habilitó un nuevo periodo para que las EPS y EOC reporten la información. El proceso se hace por única vez.

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conozca fecha pago pruebas covid-19 ADRES

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES – dio a conocer los nuevos plazos para que las EPS radiquen sus solicitudes de pago, específicamente por concepto de pruebas covid-19 realizadas antes del 26 de agosto de 2020 a los afiliados al sistema de salud colombiano.

De acuerdo con la Resolución 0524 de 2021 de esta entidad, estas fechas corresponden al segundo periodo definido por la ADRES para recibir la información correspondiente. Como en oportunidades anteriores, los datos deberán ser enviados de manera digital a través de la plataforma dispuesta para este fin. Se debe tener en cuenta que los requisitos para el reconocimiento y validación se rigen de acuerdo a las disposiciones de la Resolución 0144 de la Adres, entre los que se encuentran los siguientes:

  • El usuario al que se le tomó la prueba existía y le asistía el derecho al momento de su prestación: se validará que para el momento de la prueba se encontrara activo. activo por emergencia, protección laboral, suspendido o fallecido en la EPS o EOC solicitante, que el tipo y número de afiliado no aparezca en afiliación simultánea, que el usuario no aparezca como fallecido ante la Registraduría Nacional del Estado Civil.
  • La solicitud del reconocimiento y pago de la prueba de búsqueda, tamizaje y diagnóstico del Sars-CoV-2, se realiza en el término establecido. Este ítem validará que la información corresponda a pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico del Sars-CoV-2 que hayan sido tomadas entre el 17 de marzo y el 25 de agosto de 2020.
  • Los datos registrados en la información presentada son consistentes con los de SISMUESTRAS. Desde la ADRES se validará que exista un registro en la base de datos de SISMUESTRAS, de acuerdo al número y tipo de documento, que corresponda la información presentada y que coincida la fecha de la toma de muestras, fecha de resultados reportada a esta plataforma.

En cuanto al valor de cada reconocimiento para cada EPS y EOC, se debe tener en cuenta que éste se sustenta en estos criterios.

  • El valor a reconocer a cada EPS y EOC será equivalente a la suma de los valores aprobados por concepto de prueba de búsqueda, tamizaje y diagnóstico del Sars-CoV-2 (COVID-19).
  • El reconocimiento se realizará hasta el monto máximo a cada EPS y EOC de acuerdo con lo establecido en términos de ley, según Resolución 2461 de 2020.

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¿Cuáles son las fechas de la ADRES que están vigentes?

Según la Resolución 0524 de 2021, se recibirá la información de las EPS y las EOC entre el 17 de mayo y el 18 de junio de 2021. Entre estas fechas, se deberá presentar la totalidad de la información de las pruebas realizadas entre el 17 de marzo y el 25 de agosto de 2020, revisando que no se exceda el monto máximo para cada entidad.

Tenga en cuenta que las EPS o EOC a las que la ADRES solicite información adicional o ajustes a los datos entregados, deberán presentar la información corregida en los períodos que establezca la ADRES a través de una Circular.

Lea aquí el texto completo de la Resolución 0524 de 2021 de la ADRES haciendo clic en el botón “Descargar”:

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Habilitan permanentemente el cargue de información del talento humano en salud para vacunación – Res: 551 de 2021

A través de la resolución 551 de 2020 el Ministerio de salud habilitará de forma permanente el cargue de información para el talento humano en salud que no haya sido vacunado.

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Habilitan permanentemente el cargue de información del talento humano en salud para vacunación - Res 551 de 2020

El Ministerio de Salud decidió habilitar de manera permanente el cargue de los reportes de información de los prestadores de servicios de salud inscritos en el REPS del talento humano en salud, el personal de apoyo logístico y administrativo, los estudiantes de pregrado y posgrado de programas técnicos, tecnológicos y universitarios de ciencias de la salud en práctica clínica en un prestador de servicios de salud, por parte de los responsables de dicho personal. (Anexo técnico 2 de la resolución 551 de 2021).

Así mismo, los prestadores de servicios de salud inscritos como profesionales independientes en el Registro Especial de Prestadores de Salud – REPS  reportarán la  información del talento humano en salud  y  el personal  de apoyo  logístico y administrativo,  en los casos  que aplique, teniendo en cuenta el nuevo formulario establecido para tal fin (anexo técnico 1).

Cabe mencionar, que los responsables del reporte de la información podrán insertar, actualizar y eliminar registros de acuerdo con las necesidades de información del personal señalado anteriormente.

No obstante, si las entidades responsables de reportar la información aún tienen personal que,  de acuerdo con su criterio,  pertenecen a  la  etapa 1,  podrán realizar el reporte,  pero el registro quedará cargado en la etapa 2.

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Responsabilidad del prestador en el reporte de la información

Otro aspecto a resaltar, es que el gerente o director de los prestadores de servicios de salud, es decir, de instituciones prestadoras de servicios de salud, profesionales independientes,  prestadores   con  objeto   social  diferente  y  transporte especial de pacientes, tanto del Sistema General de Seguridad  Social en Salud como de los regímenes Especial y de Excepción, de las secretarias departamentales, distritales y municipales de salud  o quienes  hagan sus veces, serán los responsables del cargue, la identificación del talento humano y de expedir la certificación de veracidad de esta información.

Así mismo, las  entidades  que  participen  en  el flujo  y consolidación  de  la información serán responsables  del cumplimiento del régimen de protección de datos y demás aspectos relacionados con el tratamiento de información que les sea aplicable, en el marco de la  Ley  Estatutaria 1581 de 2012, en virtud de lo cual se hacen  responsables de la privacidad, seguridad, confidencialidad y veracidad de la información suministrada y sobre los datos a los cuales tienen acceso y la misma solo será utilizada con fines del reconocimiento del talento humano en salud.

Finalmente, para garantizar la seguridad y veracidad de la información  reportada,  las entidades deben enviar  los archivos firmados  digitalmente, lo cual los protege garantizando  su confidencialidad, integridad y no repudio. Para la firma digital de los archivos, se debe usar un certificado digital emitido por una entidad certificadora abierta aprobada por la entidad competente. Los  profesionales  independientes   no  requieren  de  firma  digital.

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Conozca los cambios a la Resolución 205 de 2020 sobre presupuestos máximos

Un reciente proyecto de resolución modificará varios artículos de la resolución 205 de 2020 referente a la implementación y gestión de los Presupuestos Máximos.

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Conozca los cambios a la Resolución 205 de 2020 sobre presupuestos máximos

Un reciente proyecto de resolución modificará varios artículos de la resolución 205 de 2020 referente a la implementación y gestión de los Presupuestos Máximos con los que se financian los servicios y tecnologías no financiados con la UPC. Así mismo, se adicionan nuevos parágrafos y condiciones para la gestión de estos recursos. En CONSULTORSALUD le contamos los cambios que tendrá esta importante resolución:

En primera instancia, el documento original establece que el presupuesto máximo transferido a cada EPS financiará los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios siempre que estos estén asociados a una condición de salud, no se encuentren financiados por la UPC, ni por otro mecanismo de financiación y no se encuentren excluidos. Pero el cambio menciona que los servicios de salud y tecnologías también serán financiados si los prescribe un profesional de la salud, o si se ordenan a través de un fallo de tutela.

Del mismo modo, se resalta que ahora los presupuestos máximos financiarán los medicamentos nuevos incluidos en normas farmacológicas en el país que no sean financiados con recursos de la UPC y sean equivalentes, inferiores o superiores a otro ya incluido en el presupuesto máximo.

Sin embargo, en caso de ser superior y no generar ahorros al sistema a pesar de los beneficios del medicamento, el Ministerio de Salud para determinar el ajuste en el presupuesto máximo o su financiación mediante cualquier otro mecanismo como compra centralizada o acuerdos de riesgo compartido, evaluará el valor de la fracción adicional a incluir de acuerdo a la comparación con sus alternativas terapéuticas.

Y ahora también se financiarán los medicamentos clasificados por el INVIMA como Vitales No Disponibles y los prescritos por urgencia clínica según el Decreto 481 de 2004, cuya autorización de importación fue otorgada por el INVIMA, que tengan definido un valor de referencia. El valor de referencia de estos medicamentos corresponde al listado definido en el documento técnico del cálculo del presupuesto máximo o a los precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos –CNPMDM.

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Financiación de medicamentos para enfermedades huérfanas

La financiación de los medicamentos cuya indicación sea específica y única para el tratamiento que requieran las personas que sean diagnosticadas por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo será asumida por la ADRES, sin embargo, el paciente ya no debe ser registrado en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública -SIVIGILA como antes se establecía, ya que ahora el prestador que lo atienda debe registrar y reportar al paciente en el Registro Nacional de Pacientes con Enfermedades Huérfanas.

Así mismo, la IPS deberá diagnosticar y confirmar las enfermedades huérfanas- raras mediante las pruebas diagnósticas confirmatorias previstas en el protocolo del INS, en atención al criterio clínico o lineamientos que imparta Minsalud de acuerdo con el análisis efectuado por la especialidad médica establecida.

Para el pago, los médicos, las IPS, operadores logísticos de tecnologías de salud y gestores farmacéuticos deberán realizar el registro y reporte de la prescripción, suministro y facturación en los módulos de la herramienta tecnológica de prescripción MIPRES según les corresponda, los cuales serán consultados por la ADRES para el proceso de verificación, control y pago de estos servicios y tecnologías.

La EPS o EOC asumirá el valor del tratamiento farmacológico, el cual será reconocido por la ADRES mediante el procedimiento de recobro/cobro, según lo establecido en los lineamientos dados por dicha entidad.

Para el reconocimiento y pago de estos medicamentos, la ADRES tendrá en cuenta los precios regulados (PRI) por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos –CNPMDM, en caso de no presentar PRI, tomará el valor definido en el documento técnico del cálculo del presupuesto máximo, y si este último no existe, tendrá en cuenta el determinado por el IETS en la evaluación.

Por otro lado, el nuevo documento establece que los medicamentos que hayan sido requeridos por las personas que sean diagnosticadas por primera vez con una enfermedad huérfana durante cada vigencia, harán parte del cálculo del presupuesto máximo en la vigencia siguiente. Así mismo, en el marco de la gestión del riesgo en salud, las EPS deberán caracterizar y gestionar plenamente las personas que vienen siendo tratadas con diagnóstico de enfermedades huérfanas y los medicamentos utilizados en el tratamiento respectivo.

Adicionalmente, para la implementación del Registro Nacional de Pacientes con Enfermedades Huérfanas, el Ministerio de Salud contará con un plazo máximo de seis meses, es decir este Registro deberá estar disponible a inicios del mes de noviembre de 2021.

Cálculo y transferencia de los presupuestos máximos

El presupuesto máximo de cada EPS o EOC será el resultado de la aplicación de la metodología que defina este Ministerio, la cual debe tener en cuenta la información consecutiva de doce (12) meses”, añade el nuevo documento.

Respecto a la transferencia se dice que la ADRES transferirá a las EPS o EOC el 100% de los recursos del presupuesto máximo dentro de la vigencia fiscal respectiva, considerando los ajustes al presupuesto máximo según corresponda, esta se hará de forma mensual y proporcional pero ya no dentro de los 10 primeros días del mes, sino que se amplio el plazo a los primeros 15 días del mes.

Se adiciona un nuevo parágrafo que estipula que la ADRES no efectuará giro de presupuestos máximos a entidades que se encuentren en intervención forzosa administrativa para liquidar, siempre y cuando se haya materializado el traslado de los afiliados a la entidad receptora y también se menciona que las EPS ahora podrán autorizar, con cargo a los recursos del presupuesto máximo asignado, giro directo a los prestadores y proveedores de servicios de salud.

Otra modificación contempla la disminución de medidas para que no se sobrepase el presupuesto, en este caso las EPS deberán como mínimo gestionar modelos de atención, formas de contratación soportadas en sus respectivas notas técnicas y conformación de redes de prestación de servicios de salud, y también adelantar la defensa judicial adecuada. ( Se suprimen 5 medidas para prevenir que se sobrepase el presupuesto).

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MIPRES adquiere más protagonismo

Finalmente, con respecto al monitoreo y seguimiento seguirá a cargo del Ministerio. Pero este monitoreo se realizará con la información de la transferencia de los recursos y las prescripciones, suministro y facturación de los servicios y tecnologías en salud de la base de datos de la herramienta tecnológica MIPRES para cada EPS.

En el proceso de seguimiento, se utilizará la información reportada en la herramienta tecnológica de prescripción MIPRES. A partir de las variaciones identificadas y se generará alertas para que las EPS adopten las medidas tendientes a cumplir con la gestión del presupuesto máximo asignado en el respectivo período. El Ministerio de salud publicará periódicamente el resultado del seguimiento y monitoreo de los presupuestos máximos.

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