Manual de criterios para la autorización, permanencia y habilitación de EPS – Res. 497 de 2021

El Ministerio de Salud publicó el Manual de Criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia para las EPS.
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El Ministerio de Salud reglamentó los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud. Adicionalmente, a través de esta se adopta además el Manual de Criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia de estas entidades.

Según el documento las entidades que se encuentren  con medida impuesta por la Superintendencia  Nacional de Salud deben cumplir las condiciones de habilitación en los términos y plazos establecidos en el Decreto 780 de 2016. No obstante, el plazo para el cumplimiento de las condiciones  de habilitación  para estas entidades nunca podrá ser superior al definido para las entidades que no se encuentren incursas en medidas.

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Criterios de autorización y habilitación de EPS

Las EPS deberán demostrar su capacidad técnico-administrativa, tecnológica  y científica, a través del cumplimiento permanente de los criterios y estándares definidos en el Manual que se establece también en esta resolución los cuales se encuentran organizados en los siguientes grupos:

  • Gobierno  organizacional
  • Sistema de gestión de riesgos
  • Afiliación novedades y libre elección en el SGSSS
  • Reconocimiento de prestaciones económicas
  • Atención  al usuario
  • Sistema de peticiones,  quejas,  reclamos,  sugerencias,  denuncias  y tutelas
  • Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social Garantía de la prestación  de los servicios de salud Gestión de la salud pública
  • Contratación y pago de tecnologías en salud
  • Gestión del talento  humano Tecnologías de información

Sistema de gestión de riesgo

El Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, debe permitir a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, la identificación, evaluación,  medición,  seguimiento y monitoreo de los riesgos que pueden afectar la salud de la población afiliada y la operación de la entidad.  La implementación del Sistema de Gestión de Riesgos corresponde:

  • Fortalecer el proceso de gestión  integral del riesgo en salud de la entidad, con el fin de garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios  de salud de la población afiliada,  integrando las perspectivas diferenciales de atención, para el mejoramiento de la experiencia de los usuarios con la atención y la obtención de mejores  resultados en salud con la mejor utilización de los recursos  disponibles.
  • Fortalecer la capacidad de la entidad para abordar  los riesgos y  oportunidades asociados  con  su  contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad operativa y financiera a través de la definición de políticas, procesos y procedimientos de gestión,  que incluyan metodologías de identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de diferentes categorías de riesgos.
  • Promover  una cultura institucional de autoevaluación, mejora continua, innovación y desarrollo de capacidades, orientadas al fortalecimiento de la gestión del aseguramiento en salud por parte de las entidades responsables de la operación  del aseguramiento en salud.
  • Estimular una cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia,  autorregulación, calidad,  uso adecuado de la información  y mejoramiento continúo en todos  los procesos  propios  de la entidad.

Es preciso mencionar que las EPS deberán diseñar e implementar un modelo de atención en salud para la población  afiliada, soportada en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros que den cuenta del cumplimiento de los criterios y estándares establecidos en el manual  técnico, entendiendo que los lineamientos para la Gestión  de Riesgos  en Salud corresponden al cumplimiento de todos los grupos de criterios  y estándares dispuestos.

Así mismo, las EPS deben organizar un modelo de atención y prestación de servicios de  salud en  las entidades territoriales donde se encuentren autorizadas, el cual debe atender y reconocer las prioridades de salud en el ámbito territorial específico, garantizar el acceso, la oportunidad, la calidad, la eficiencia, la suficiencia y la continuidad de los servicios de salud.

Estas entidades dispondrán para los afiliados, el recurso humano y los procesos administrativos de  soporte  y  comunicación apropiados al  contexto socio – cultural integrando los enfoques diferenciales y  poblacionales,  de forma que facilite y agilice las solicitudes de demanda y autorización de servicios y tecnologías, la comunicación  entre la entidad y los afiliados, el  reporte y solución  dé las  peticiones,  quejas,  reclamos, solicitudes y denuncias recibidas, logrando la trazabilidad de cada proceso.

Progresividad del cumplimiento para habilitación

El cumplimiento progresivo de los criterios y estándares de habilitación será el siguiente, según los criterios:

Hasta el 30 de junio de 2021:

  • Gobierno Organizacional
    • Estatutos y organización de la entidad
    • Código de conducta de Gobierno Organizacional
    • Rendición de cuentas
  • Sistema de Gestión de Riesgos
    • Sistema de Gestión de riesgos de la entidad
    • Gestión Integral del Riesgo en salud (OT)
  • Afiliación novedades y libre elección en el SGSSS
    • Afiliación y reporte de novedades (OT)
    • Estrategias para evitar la selección de riesgo
    • Garantía de la libre elección de los afiliados
  • Reconocimiento de prestaciones económicas
    • Reconocimiento de prestaciones económicas OT
  • Atención al usuario
    • Atención al usuario a través de diferentes canales de comunicación (OT)
    • Red de oficinas y puntos de atención al usuario (OT)
  • Sistema de peticiones, quejas, reclamos sugerencias denuncias y tutelas
    • Sistema estandarizado de gestión de PQRS (OT)
    • Sistema estandarizado para gestión de requerimientos judiciales (OT)
  • Fortalecimiento de la cultura de la seguridad de social
    • Mecanismos de participación ciudadana y rendición de cuentas
    • Impulso a la cultura de la seguridad social en salud
  • Contratación y pago de tecnologías en salud
    • Política de contratación y pagos
    • Organización y estructura de auditoría (OT)
    • Gestión del talento humano

Hasta el 31 de diciembre de 2021:

  • Garantía de la prestación de los servicios de salud
    • Prestación efectiva de servicios y tecnologías en salud (OT)
    • Red de Prestadores de Servicios de Salud (OT)
    • Referencia y contrarreferencia (OT)
  • Gestión de la salud pública
    • Planeación integral para la salud (OT)
    • Ejecución de las intervenciones individuales de mantenimiento de la salud
    • Vigilancia en Salud pública
  • Tecnologías de información
    • Plan estratégico de tecnologías de información
    • Sistemas de información (OT)
    • Seguridad, privacidad y trazabilidad de la información de la entidad (OT)
    • Contingencia, continuidad y respaldo de los sistemas de información de la entidad.

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Verificación y evaluación de los criterios

La Superintendencia de Salud establecerá e implementará un cronograma de verificación y evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia, a partir de abril de 2021, de acuerdo con la progresividad establecida en el manual de verificación.

Del mismo modo, el seguimiento y verificación  a las condiciones financieras  y de solvencia  de  las  entidades  autorizadas  para  operar  el aseguramiento en salud, se realizará dando cumplimiento  a a Sección 1   del Capítulo 2 del Titulo 2 de la  Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016,  Único Reglamentario  del Sector Salud.

Finalmente, la Supersalud consolidará la información  obtenida sobre la autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y elaborará un repositorio que identifique:

  • las entidades con autorización nueva o actualizada y la vigencia de esta
  • las condiciones y alcance de las autorizaciones concedidas,
  • las  entidades  en medida  administrativa  especial  autorizadas  y la  vigencia  de  la autorización,
  • las entidades autorizadas que cumplen las condiciones de habilitación.
  • Documento adjunto

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