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Opinión

La Salud en las prioridades de desarrollo del Gobierno Duque en Colombia: una mirada panorámica

El lanzamiento de FORMARSALUD, esta extraordinaria iniciativa de CONSULTOR SALUD, que nos ofrece un nuevo portal interactivo para aprender, discutir y construir mejores sistemas de salud en nuestra región, no podría haber ocurrido en un mejor momento, al menos para el caso colombiano.

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El lanzamiento de FORMARSALUD, esta extraordinaria iniciativa de CONSULTOR SALUD, que nos ofrece un nuevo portal interactivo para aprender, discutir y construir mejores sistemas de salud en nuestra región, no podría haber ocurrido en un mejor momento, al menos para el caso colombiano. En estas semanas el Congreso Colombiano se encuentra a mitad de camino en la discusión del Plan Nacional de Desarrollo del gobierno, aún incipiente, de Iván Duque, que marcará la pauta de sus prioridades para todos los sectores de la economía.

De modo que, a partir de lo propuesto en este proyecto de ley, tanto en el documento de bases programáticas, como en el borrador de artículos de ley que facilitarán su implementación, sabemos ya cuáles son las prioridades del Gobierno Nacional para el sector de la salud. Vista de manera general, esa política sectorial parece aceptar como un punto de partida válido la actual arquitectura institucional y operativa del sistema de salud (basada en una gran articulación de entidades públicas y privadas en torno al principio del aseguramiento), y procede a hacerle ajustes importantes a esa estantería originaria, con énfasis nuevos en materia de calidad del servicio, resultados en salud, y nuevas y creativas formas de hacer valer el principio constitucional de solidaridad.

Encontramos, por ejemplo, nuevas facultades a la Superintendencia de Salud, que se suman las que ha tenido siempre y a las que recibió, para fortalecer su faceta sancionatoria, en ley aprobada hace pocos meses. En el proyecto se dota a esta entidad de vigilancia de la facultad de vetar transacciones accionarias respecto de E.P.S en las que sus partes no satisfagan elementales criterios de idoneidad. Es una forma de controlar el buen funcionamiento del sistema de salud desde la puerta misma de entrada, al evaluar la calidad ética de actores que pretendan incursionar en el sector.

La versión adoptada en primer debate subsanó algunos defectos procedimentales de la propuesta original. Sería aún mejor que la facultad de oponerse a compras accionarias por parte de sujetos indeseables pudiera ejercerse, no sólo respecto de EPS, sino también de todos los demás actores del sistema, pues los malandros se pueden colar en el sector por cualquier puerta, no solo la del aseguramiento obligatorio.

También encontramos una regulación detallada del quisquilloso tema de las incapacidades laborales, que procura ponerle orden y términos a un régimen en el que estado, empleadores, fondos de pensiones y aseguradoras de salud juegan todas distintos papeles.

El principio de solidaridad que debe permear todo el funcionamiento del sistema se fortalece en el proyecto, de manera visible, con la introducción de un régimen de contribuciones parciales a cargo de aquellos afiliados al régimen subsidiado que están en capacidad de hacer algún tipo de aporte al sistema. Esta medida, en particular, envía un poderoso mensaje de fortalecimiento del pacto social que sirve de pegamento a todo esquema exitoso de Seguridad Social. Todos debemos apoyarla sin vacilaciones.

El más comentado de todos los artículos es el de saneamiento fiscal, que concreta en propuesta específica la promesa de campaña presidencial de poner un punto final a las deudas acumuladas en el sector en los últimos años, especialmente relacionadas con el pago de los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios. Es una propuesta detallada, coherente y les plantea a los actores del sistema, especialmente a las EPS, un interesante pero audaz dilema: o confían en sus propias cuentas y facturas, y por lo tanto se someten a una ruta rápida de aprobación, pero renunciando a su derecho a reclamar judicialmente después, o se mantienen en el tradicional mecanismo de recobrar, esperar la glosa, controvertirla de nuevo, hasta el final de los tiempos.

Las bondades del mecanismo para solucionar el actual atasco no pueden, en todo caso, llevar a ocultar el problema subyacente, origen último del caos: el absurdo esquema que ha obligado a las aseguradoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) a asumir el costo de servicios para los cuales no tienen previsto ningún ingreso, obligándolas a recobrarle al estado en un esquema despojado de toda planeación, gestión de riesgo o compra inteligente. Y aquí quizá quepa una de las pocas críticas que se le puede hacer al articulado del Plan: si bien en sus bases se anuncia una “reformulación radical” al esquema por el cual se prestan y se pagan los servicios NO-PBS (no incluidos en el plan de beneficios), nada en el articulado para responder a tan ambicioso objetivo. El proyecto se limita a hablar de un esquema de “techos” presupuestales, que, a menos que lo hayamos mal entendido, es como una especie de prima de seguro por la puerta de atrás: el estado le asignará a las EPS una suma anual para atender estos servicios NO PBS, y si no les alcanza, tendrán ellas que asumir el riesgo. Ese aseguramiento “a la brava” no es sensato, y no debería diseñarse una política tan delicada solo con base en consideraciones de índole fiscal. De nuevo, un aseguramiento técnico parece ser un mejor camino.

Otra de las obsesiones del gobierno en el mejor y más positivo sentido de la palabra-, tiene que ver con el tema de la calidad y la remuneración con base en resultados en salud. El artículo respectivo enuncia una idea general, cuyos detalles se defieren a posterior reglamentación. Pero es una excelente noticia que el tema se ponga en el centro de la agenda sectorial.

De todas las propuestas, la más controvertida es la que pretende generalizar la figura del giro directo. Este mecanismo consiste en que los pagos a los proveedores y los demás servicios de salud los hace directamente la entidad estatal que administra los recursos de la salud, previo visto bueno de la respectiva EPS, pero sin que el dinero pase por las cuentas de ésta. Hay argumentos fuertes en favor y en contra de la figura, pero pienso que su elevación a regla general articuladora del flujo de recursos del sistema (por oposición a lo que hasta ahora ha sido, esto es, un mecanismo excepcional y transitorio para atender crisis particulares), al menos en el segmento auténticamente asegurador del modelo (el que cubre el plan de beneficios a partir de una suma per cápita), constituye un riesgo innecesario. Gracias a que las EPS cuentan con ese ingreso propio, que deben administrar siguiendo estrictas reglas prudenciales propias de una entidad financiera seria, es que les es posible hacer una adecuada gestión del riesgo, negociar contratos a largo plazo, innovar en sistemas de pago, hacer compras inteligentes, y, en fin, hacer lo que están llamadas a ser: aseguradoras. La generalización del giro directo, incluso en el componente puramente asegurador del sistema, las convierte en meras auditoras de cuentas. No perdamos de vista, por lo demás, que, con esta propuesta, la totalidad del sistema dependerá, sin excepciones, de la capacidad y agilidad en el pago a miles de acreedores, por parte de una entidad estatal única que, para no ir muy lejos, lleva un año sin pagar lo que debe por culpa de kafkianos líos burocráticos y contractuales. ¿Eso es lo que queremos para el futuro del sistema? ¿Hacer depender todo su flujo, todos los meses, de una única entidad estatal, cuyos resultados en esta materia no dan pie al optimismo?

En conclusión: Con muchos aciertos y algunos errores que ojalá se corrijan, la discusión del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022,Pacto por Colombia, pacto por la equidad”, nos ha permitido conocer lo que el gobierno Duque quiere respecto del Sistema de Salud. Por eso llama tanto la atención el ruidoso silencio que se percibe desde el propio gobierno frente a proyectos de ley de iniciativa legislativa que avanzan con fuera en el Congreso, y que contradicen de manera directa esta visión oficial. Aquí no sólo cabe el dicho de “el que calla otorga”, sino que, más grave aún, podemos decir que ese silencio oficial borra con el codo el valioso esfuerzo del equipo ministerial reflejado en el proyecto de plan. Sobre esas otras iniciativas, de legisladores creativos en ánimo de figuración, nos ocuparemos en la siguiente columna.

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Biosimilares: Retos y Oportunidades

Ya en nuestro país tenemos el escenario de los biosimilares puesto en realidad y por tanto la discusión sectorial está a la orden del día (Opinión).

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Biosimilares: Retos y Oportunidades

En los últimos 15 años los médicos hemos asistido a una explosión de innovación en todas las áreas de nuestra profesión. Mencionados avances han sido mayores en la terapéutica con el desarrollo exponencial de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, receptores solubles, terapias celulares, pequeñas moléculas y vacunas entre otras.

Mencionados avances han sido mayores en la terapéutica con el desarrollo exponencial de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, receptores solubles, terapias celulares, pequeñas moléculas y vacunas entre otras.

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Estos fármacos hacen parte de la medicina de precisión y su mecanismo de acción en general se enfoca a dianas de tratamiento, a modulación de procesos celulares o a interferencia con citoquinas y vías de señalización molecular.

Si bien estos avances han cobijado a casi todas las especialidades de la medicina, es en las enfermedades autoinmunes y el cáncer en donde se ve un mayor impacto. Si bien los resultados clínicos en muchas de estas enfermedades (artritis reumatoidea y melanoma como los mejores ejemplos) han sido superiores a los históricos, los costos de la utilización de dichas terapias han sido crecientes con impacto profundo en los sistemas de salud. Solamente en países como Francia que cuenta con un sistema de salud desarrollado, el gasto en este tipo de terapias específicamente para cáncer se duplica cada 4 años, pasando de 474 a 975 millones de euros (periodo de 2004 – 2008, cuando inició esta oleada de innovación).

La posibilidad de cobertura para las terapias actuales y proyectadas en los siguientes años es mínima, y menos aún en países como Colombia.

Lo anterior ha llevado a proyectar el aumento en el reemplazo de las terapias que ya hayan finiquitado su patente con medicamentos genéricos y biosimilares para minimizar el impacto económico y mantener las posibilidades de acceso a los pacientes que requieran de estos tratamientos (que muy posiblemente serán todos en el futuro cercano).

Sin embargo, y como todo, la intercambiabilidad de estos tratamientos en enfermedades de alto impacto social genera una serie de turbulencias conceptuales especialmente enfocadas en la eficacia y seguridad de dichos fármacos.

Esta discusión parece no tener fin, y es de tal magnitud que ante la imposibilidad de poner de acuerdo a los actores del sector, algunos países optaron por una política de reemplazo inmediato de las terapias innovadoras por biosimilares.

En este mercado millonario, grandes de la industria farmacéutica como Abbot y Amgen entre otros más han empezado a fabricar medicamentos biosimilares en cáncer apostándole a su robusta arquitectura de producción y a su prestigio marcario. Ya en nuestro país tenemos el escenario de los biosimilares puesto en realidad y por tanto la discusión sectorial está a la orden del día.

Existe una taxonomía de términos en este mercado que vale la pena mencionar:

  • Bioproducto innovador o Bioproducto de Referencia: Es aquella molécula de origen biológico, generalmente producida mediante terapia recombinante que se desarrolla en el modelo clásico de experimentación y es disruptiva en una enfermedad específica. Estos productos generalmente son los que se aprueban después de estudios de fase III y son presentados como innovadores antes las agencias regulatorias y patentizados como tal.
  • Biosimilar o Biocomparable: Es un producto bioterapéutico que es similar en términos de calidad, seguridad y eficacia a un producto de referencia. Estos deben cumplir con las normas regulatorias agenciales para su desarrollo y comparabilidad.
  • Biobetters o Biooptimizados: Este es un grupo interesante de fármacos que son productos de referencia pero que se optimizan en seguridad y/o eficacia mediante incorporación de otros fármacos o conjugación de propiedades. También se encuentran aquí por ejemplo algunas formas pegiladas y otras modificaciones enfocadas a optimizar biodisponibilidad.

No mencionaré los productos genéricos porque no hacen parte de esta columna.

Debido a la altísima complejidad estructural de la mayoría de fármacos biológicos innovadores, el desarrollo de biosimilares es altamente exigente y por tanto en general si bien son de menor costo, a diferencia de los genéricos, el margen de ganancia es inferior. Esto se debe a que además de las herramientas de bioingeniería que se requieren, la mayoría de agencias exigen que se presenten estudios de calidad comparativa, comparabilidad preclínica y comparabilidad clínica que si bien no son iguales a los estudios de fases, requieren una robusta estructura de investigación y por ende de recursos.

Como con el tema candente del Glifosato, la discusión sobre la entrada de biosimilares a nuestro país tiene un elemento técnico, pero a la vez un componente bioético. La optimización del uso de genéricos y biosimilares es una de las estrategias de mejora en desenlaces y farmacoeconomía de acuerdo con la OMS, pero además es un elemento de acceso para los pacientes con enfermedades de alto costo que de otra forma no podrían tener dichas terapias.

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Los productores de fármacos innovadores tienen como fuente de evidencia clínica y seguridad a los estudios de fase III en su mayoría, que son escenarios ideales y en poblaciones que no son comparables con la nuestra ya que la población latina esta subrepresentada en dichos ensayos clínicos. Solamente los registros de datos que sirvan como evidencias del mundo real (EMR) podrán dejarnos saber los resultados en salud y la seguridad de los fármacos innovadores y dichos resultados serán los que deberán compararse con los registros de uso de los biosimilares para tener datos de comportamiento en vivo, pero para eso falta mucho camino por recorrer.

Es importante que los actores del sistema (incluyendo a las asociaciones de pacientes) definamos cuáles son los términos en Colombia para el proceso de conversión a biosimilares. Aquí las empresas productoras de estos biosimilares deberán generar una verdadera propuesta de valor que deberá gravitar en la captura de información de sus cohortes y en estrictos programas de farmacovigilancia. Estos dos elementos esenciales garantizan tener: Medición de desempeño en salud (en el mundo real), seguridad, características PK/PD (farmacocinéticas y farmacodinámicas), inmunogenicidad y dinámica de costos e impacto en el sistema.

El tema entonces no es si llegan o no llegan a Colombia y cuál va a ser la partición del mercado; la realidad es que ya están aquí y que la incorporación de esto fármacos al sistema es necesaria pero también deberá ser paulatina y regulada mediante acuerdos locales ajustados a nuestras particularidades como sector y como país.

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Anatomía del Valor en Salud

Desde la construcción del concepto por Michael Porter (ingeniero y economista) hace 9 años, la atención en salud basada en el valor ha traído consigo cúmulos de literatura y miles de nuevos conceptos que intentan relacionar los modelos de salud hacia dicho enfoque.

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Anatomía del Valor en Salud

Desde la construcción del concepto por Michael Porter (ingeniero y economista) hace 9 años, la atención en salud basada en el valor ha traído consigo cúmulos de literatura y miles de nuevos conceptos que intentan relacionar los modelos de salud hacia dicho enfoque.

Porter centró su teoría en dos conceptos supremamente sencillos y básicos:

  • Los resultados en salud que más le importan al paciente (el valor lo define el usuario final), que son la suma de los objetivos de salud del mismo.
  • El costo de las intervenciones requeridas para lograr dichos resultados.

El problema es que hay una turbulenta discusión sobre qué es relevante, cuáles son los resultados a medir, cómo medirlos, como definir el costo etc.

Es decir, todos sabemos qué significa el valor pero es muy difícil medirlo y determinarlo en la vida real.

Desde entonces, la mayoría de evaluaciones sobre las nuevas tecnologías en salud que son intervenciones destinadas teóricamente a lograr resultados en salud, se han basado en el análisis de dos indicadores clásicos a través de metodologías econométricas: Los años de vida ganados ajustados por calidad (QALYs) y los costos netos de la intervención.

Estas evaluaciones permiten definir los costos y los beneficios incrementales y lo que está dispuesto un actor de la cadena a asumir para lograr dichos desenlaces.

Sin embargo, es claro que dichas dimensiones solamente evalúan unos parámetros de la gran esfera de lo que puede denominarse valor.

Algunas asociaciones científicas como ISPOR (Sociedad para la Economía de la Salud e Investigación de Desenlaces) y otros autores han propuesto unos elementos adicionales de lo que constituye el valor, y que aún están pobremente incluidos en los análisis de este concepto. A esto le he llamado la anatomía del valor, dado que cada uno de ellos hace parte de un sistema para evaluación de resultados en salud (con la óptica del paciente).

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Para fines prácticos he decidido no tocar los elementos econométricos puros (QALYs y costos netos) debido a que son los que frecuentemente se utilizan en las evaluaciones de costo efectividad o costo utilidad. De igual forma dividiré estos conceptos en dos grupos:

Elementos comunes de uso limitado

1. Productividad Laboral

Sin duda es un elemento fundamental, especialmente cuando una intervención conlleva un impacto en la productividad laboral tanto en la población funcional (trabajadores activos) como en los pensionados (que generan actividades en el hogar). Sin embargo, ha sido difícil de medir.

Las categorías incluidas en algunas evaluaciones han estado enfocadas a la medición de ausentismo (horas laborales perdidas).

En conclusión, una intervención en salud que tenga el menor impacto esperado en los factores de productividad debería tener una valoración sumatoria a sus desenlaces sobre eficacia y seguridad. Este elemento obviamente tiene una perspectiva social.

2. Factores de Optimización de Adherencia

Pocos estudios clínicos incluyen medición de adherencia a las terapias tanto en dicho escenario como en las evidencias del mundo real.

Un tratamiento o intervención que optimice adherencia bien sea mediante esquemas de administración más cómodos, menores tiempos de exposición o mejores esquemas de combinación sin duda tienen un mayor impacto que una intervención que requiera protocolos de administración igual de efectivos, pero más difíciles de cumplir. Este elemento es uno de los que se intenta impactar con las estrategias de farmacoeconomía de intervención de la cual hablaremos próximamente.

Es decir, un fármaco con un diseño enfocado a optimización de adherencia (y a su medición) es de mayor valor que aquel que no lo es.

Elementos Potencialmente útiles

1. Reducción de la Incertidumbre

Se refiere a aquellas intervenciones que tienen una prueba (bio o inmunomarcadores usualmente) que sirve como predictor(es) de respuesta.

Esto permite realizar una selección inteligente de potenciales beneficiarios de la tecnología y es una herramienta de eficiencia. (Por ejemplo los pacientes con alta expresión del inmunomarcador PDL1 que van a ser tratados con inmunoterapia de bloqueo de puntos de chequeo inmune).

2. Temor al Contagio

Especialmente en el campo de las enfermedades infecciosas, es de mayor valor una intervención que tiene como efecto colateral una disminución en la probabilidad de diseminación de la enfermedad en los sanos. Esto obviamente tiene un impacto profundo desde la perspectiva social.

3. Valor de Aseguramiento

Este cálculo es más complejo ya que implica básicamente lo que una persona “sana” está dispuesta a pagar por una tecnología que tendrá impacto en una enfermedad grave, que él podría tener en el futuro o por una terapia que mejore la expectativa de vida en general.

Este valor es mucho más claro para las personas aseguradas especialmente en algunas enfermedades de mayor impacto en morbilidad como el cáncer o neurodegenerativas, posiblemente por el contexto social que conllevan.

4. Severidad de la enfermedad

Está muy ligado al elemento anterior, se fundamenta en lo que la sociedad y la persona están dispuestas a asumir por el tratamiento de las enfermedades más severas (en las cuales el impacto de los QALYs es mayor) o de las intervenciones al final de la vida.

En general la evaluación de este elemento es muy difícil porque conlleva conceptos etnográficos y culturales que dificultan su interpretación.

Las sociedades consideran de mayor valor aquellas intervenciones que tienen mejor impacto en los enfermos más graves.

5. El valor de la esperanza

Este es un elemento controversial, dado que los pacientes con enfermedades severas tienden a sobrevalorar aquellas intervenciones que potencialmente podrían brindar una “curación”, aunque dicha probabilidad sea baja o de difícil estimación (mayor incertidumbre).

6. El valor de la opción real

Se refiere a que los pacientes tienden a valorar más aquellas intervenciones que podrían brindar mayor sobrevida, con la esperanza de tener acceso a opciones futuras de mejor desenlace.

A veces la misma presión de la industria farmacéutica influye en la valoración de estos tratamientos iniciales con la esperanza de acceder a un próximo desarrollo de su portafolio con el cual podrían continuar extendiendo la supervivencia.

Este elemento es de perspectiva social, pero con elementos muy difíciles de concepción cultural de enfermedad.

7. Equidad

Es difícil diferenciar equidad de altruismo. La equidad en salud se refiere al logro del mismo beneficio en salud para todos los subgrupos poblacionales. El altruismo es el deseo de la sociedad de que toda la población tenga el mismo acceso a servicios de salud.

La inclusión de este elemento en las evaluaciones de valor ha sido muy complicada debido a que la medición de la redistribución de los costos para los resultados subpoblacionales es una medida difícil de calcular.

Sin embargo, desde la óptica social el que una intervención no sea “sesgada” es de máximo valor y aceptabilidad.

8. La Cascada Científica

Se refiere a que el valor de un mecanismo de acción disruptivo e innovador de una intervención conlleva el desarrollo futuro de nuevas tecnologías (en cascada) que potencialmente podrían beneficiar a más pacientes o tener mejores resultados.

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Un ejemplo es el medicamento ipilimumab que revolucionó el concepto de bloqueo de puntos de chequeo inmune para el posterior desarrollo de múltiples fármacos con mecanismo de acción similar pero mejor perfil de toxicidad y eficacia.

Este elemento casi nunca es evaluado en las consideraciones del valor, pero sin duda aporta mucho desde la óptica de la salud.

En conclusión, sigue siendo muy difícil realizar una evaluación holística de lo que se denomina valor en salud, ya que la óptica del valor es tan variable como existen pacientes en el mundo. En el futuro se esperan medidas de algunos de estos elementos incluidas en las evaluaciones de nuevas tecnologías, no solo con metodología econométrica. No nos sorprendamos si en el futuro muy cercano tengamos que apoyarnos en la sociología, la psicología y la etnografía para optimizar estas discusiones.

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Modelos de Valor en Oncología

La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

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La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

Con la proyección de la OMS respecto a un aumento de incidencia de esta enfermedad proyectada en 60 – 70% para el año 2040, las preocupaciones aumentan respecto a la capacidad de los sistemas de salud y de los gobiernos para hacer frente a esta avalancha de nuevos pacientes.

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El escenario sociocultural del paciente con cáncer es complejo. Si bien los pacientes, especialmente los de nuestros países, tienen múltiples demandas en salud, no siempre basadas en la realidad, el solo diagnóstico de cáncer genera un componente emocional muy fuerte para médicos, pacientes y comunidad.

La mediatización del cuidado en salud ha llevado a lo que llamo la “narrativa de la desgracia” en cáncer.

Esto se refiere al discurso de diferentes actores respecto a que el paciente con esta enfermedad debe ser subsidiario de todos los cuidados posibles, independiente del estadio y de la intencionalidad de las intervenciones.

Son múltiples las tutelas que pretenden asegurar una cobertura integral del cáncer. Esto en muchos casos es entendible y justo, pero, ¿si aporta valor todo lo que hacemos en Oncología?

La respuesta es que no lo sabemos. La mayoría de metaanálisis que han intentado evaluar esta pregunta muestran en general los siguientes hallazgos:

  • Los modelos de atención con valor en cáncer se centran en diseño de pagos por paquete, (bundle payments), actividades de atención domiciliaria y ejecución de actividades a través de las llamadas ACOS (Organizaciones de Atención Responsable) de las cuales hablaré más adelante.
  • Se estima que el 58% de las actividades que se realizan en un modelo de atención de cáncer aportan valor.
  • Los indicadores propuestos para medir lo que se define como valor en oncología son variables y por tanto difíciles de implementar e interpretar.

El mundo de la oncología enfrenta el riesgo de atravesar la“autopista de la evidencia” por la cual discurren vehículos a gran velocidad.

La gestión de la información científica en cáncer y la presión tecnológica son avasallantes. Casi la mitad de lo que se publica en medicina en el mundo corresponde a esta enfermedad.

En medio de dicha velocidad es casi imposible para el cerebro humano considerar todas las entradas de datos para la toma de decisiones, y se corre el riesgo del sobretratamiento, una estrategia que posiblemente no brinda valor y si genera costos.

En mi opinión lo que genera valor en el mundo de la oncología al paciente del siglo XXI es:

Quiero referirme especialmente al tema del tiempo libre de intervenciones, en el escenario -muy frecuente- del paciente con cáncer avanzado en quien la intencionalidad del tratamiento no es curativa.

Para este grupo de pacientes el aporte de valor más importante es el poder estar más tiempo sin internaciones hospitalarias, sin exposición a la toxicidad de tratamientos y con el mejor control de síntomas posible.

Algunas intervenciones como la inmunoterapia posiblemente pueden lograr esto, pero esto no es para todos los pacientes ni para todos los diagnósticos.

Es importante entonces para la mayoría de pacientes de este grupo, tener una conversación franca con sus médicos respecto cuáles son los objetivos que se esperan con los tratamientos, en qué momento definir futilidad y especialmente desde qué momento se inicia la transición a lo inevitable y entonces tomar decisiones de final de vida, tan incómodas, pero tan necesarias para una muerte de calidad.

La ACOS

Respecto a las ACOS, son instituciones de prestación que están enfocadas en cáncer y que gestionan un presupuesto dado por el asegurador hacia el desarrollo de modelos de cuidado centrados en métricas de calidad y en gestión de eficiencia. En cáncer no tenemos aún este tipo de instituciones.

Los modelos generadores de valor en cáncer aún son una zona en construcción en la Oncología, pero son una oportunidad para que los aseguradores y prestadores del sector generen disrupción y vayan más allá de los acuerdos de voluntades.

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En mi opinión la atención oncológica debe centrarse en muy pocos prestadores a nivel nacional (instituciones con modelo de ACOS), debido a la inmensa complejidad técnica y humana.

Ojalá algún día los actores piensen en lograr una gran cadena de bloques oncológica en la cual podamos definir, ejecutar y medir el valor de lo que brindamos a nuestros pacientes en medio de transacciones y flujos de información seguros y concertados.

Como dijo Martin L. King, I have a dream

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