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La Salud en el Paro del 21 de Noviembre

Análisis del sistema de salud y el Paro Nacional presentado en 21 de noviembre por los principales actores de Colombia.

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La Salud en el Paro del 21 de Noviembre

El paro desarrollado el pasado 21 de noviembre convocado por las centrales obreras, las organizaciones indígenas y campesinas, que presentó la adhesión por parte de la conferencia episcopal, los movimientos estudiantiles, diversas organizaciones del sector salud, entre ellas las agremiaciones médicas, fue convocado en el contexto del anuncio del Gobierno Nacional a través del Ministro de Hacienda Alberto Carrasquilla, de llevar a cabo una reforma pensional que conduzca a pensionar conforme al ahorro individual, lo que supone acabar con el régimen solidario de prima media de Colpensiones y favorecer los fondos privados. El otro tema que detonó la movilización fue la radicación por parte del Senador Álvaro Uribe Vélez, del proyecto de ley 212 de 2019, en el cual se establece un régimen laboral especial para los jóvenes para ser contratados con salarios inferiores al mínimo.

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Perspectiva del sector salud con el paro nacional

Desde la perspectiva del sector salud, en la última década se ha visto un aumento de la expresión de demandas sociales desde el escenario de la calle. La promulgación de la ley 100 de 1993, significó, entre otras, la restricción de la prestación del servicio de salud a lo considerado en un listado de tratamientos y tecnologías, que las Empresas Promotoras de Salud EPS definían de manera arbitraria, o mediante la captura de los organismos reguladores del Estado colombiano, que tenían que definir qué servicios financiaba el sistema de salud y cuáles no. En ese contexto, la tutela se constituyó en el mecanismo mediante el cual los colombianos accedían a servicios de salud y rompían las barreras de acceso que imponían las EPS, para quienes era rentable negar servicios para hacerse a la UPC unidad de pago por capitación, recursos públicos que gira el Estado a estas entidades para la atención de la población.

Y la acción de tutela…

Y por su parte, las tutelas en Colombia demandando atención en salud, superan las tres millones desde la expedición de la ley 100 de 1993. Debido a esto, la Corte Constitucional en el año 2008, decide seleccionar 120 de estas, establecer los elementos comunes de las mismas, concluyendo, que estas se presentabas por fallas en la estructura del sistema de salud, problemas de la regulación del Estado para dar cumplimiento a sus fines con la atención de la población, por lo que decidió promulgar la Sentencia T 760 de 2008, en la cual establece 16 órdenes referidas a situaciones individuales expresadas en la tutela y otras 16 órdenes dirigidas al ejecutivo, que buscan que este cumpla con las medidas establecidas por el ordenamiento legal que permitan la garantía del derecho a la salud. Este hecho, constituyó un hecho político, generado desde la Corte para movilizar el debate en torno a la necesidad de una reforma estructural del sistema de salud.

¿Cuál fue la respuesta del gobierno frente al aumento del gasto en salud?

La respuesta a este hecho, desde el Gobierno del entonces Presidente Álvaro Uribe Vélez, fue la emisión de los Decretos de emergencia Social en el año 2009 (4975), con el cual el Gobierno expresaba su preocupación por el aumento del gasto en salud, debido a la demanda social y a la acción de los jueces que garantizaban mediante la tutela el acceso a los servicios de salud. En este decreto se proponían volver al médico ordenador del gasto, para controlar y amedrentarlo en la prescripción, y establecer medidas para aumentar el gasto de bolsillo en salud de los ciudadanos. La expedición de este decreto generó una enorme movilización nacional de los gremios de profesionales de la salud, pacientes, y ciudadanos que pedían al Gobierno desistir del mismo. El Gobierno de Alvaro Uribe no escuchó esta demanda social y continuó adelante con la medida. En el año 2010 la Corte Constitucional tumbó este decreto, declarando su inexequibilidad en una vehemente defensa del derecho a la salud y de la función constitucional de los jueces de tutelar este derecho. Una vez más la Corte, cumplía con su deber de ser el bastión de defensa de los derechos humanos de los colombianos.

Este hecho condujo a la exhortación por parte de la Corte, al Congreso de la República, para que tramitara una ley estatutaria en salud. Esta iniciativa fue recogida por las organizaciones de la sociedad civil, agrupadas en la ANSA, Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud, que asociaba más de 90 organizaciones ciudadanas, gremiales y sindicales, que se propusieron adelantar un proyecto de ley estatutaria en salud que declara la salud como un derecho humano fundamental. En el año 2012 se presentó la radicación de esta propuesta en cabeza de 25 senadores, de 5 partidos políticos diversos. Este proyecto de ley no tuvo éxito en tanto fue hundido por las mayorías parlamentarias del Gobierno del Presidente Juan Manuel Santos.

Crisis legitima de la salud

Posteriormente, en el año 2013 la Gran Junta Médica Nacional, conformada por los Presidentes de los Gremios Médicos de carácter nacional (Federación Médica Colombiana, Asociación Nacional de Internos y Residentes, Academia Nacional de Medicina, Asociación Colombiana Médica Estudiantil, Asociación Médica Sindical, Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, Colegio Médico Colombiano), recogió los elementos centrales de la ANSA y presentó de nuevo el proyecto de ley con el respaldo del Presidente Juan Manuel Santos, quien tenía que sortear una crisis de legitimidad en la salud, porque en ese momento, era conocido para la opinión pública el desfalco que habían generado las EPS de Acemi en el sistema de salud, por recobros fraudulentos, debido a la cartelización de estas entidades.

Le ley estatutaria que declara la salud como derecho social fundamental, la dignidad de los trabajadores del sector, fue aprobada en el año 2015, no sin dificultades, por los enormes poderes que debió enfrentar el trámite para que este derecho se abriera paso en el marco constitucional y legal colombiano. En la actualidad esta ley se encuentra engavetada, poderosos intereses se oponen a que sea implementada.

Reforma Ordinaria de Salud

Mientras se avanzaba en ese trámite legislativo, el entonces Ministro de Salud, Alejandro Gaviria, férreo opositor de la ley estatutaria, se empeñó en presentar una reforma ordinaria de salud, consignada en el proyecto de ley 210 de 2013, en el sentido de mantener el sistema con arreglos institucionales de carácter cosmético, manteniendo la intermediación financiera de las EPS. Este proyecto de ley no tuvo suerte en el Congreso de la República, porque el obcecado Ministro, tuvo que enfrentar las movilizaciones de las centrales sindicales ante el no reconocimiento de la formalización laboral en el proyecto de ley, la estocada final de la misma, se presentó, cuando introdujo la titulación de médicos especialistas por parte de las instituciones hospitalarias, propuesta que desató una enorme movilización nacional por parte de los estudiantes de la salud, trabajadores, pacientes, universidades, quienes solicitaban al Congreso de la República el hundimiento de esa reforma a la salud. Estas movilizaciones generaron la inviabilidad política del trámite de esta iniciativa en el Congreso, la cual se hundió sin alcanzar el segundo debate.

La movilización

Como se observa, el sector salud, desde la movilización ha tenido una actitud propositiva ante el régimen político para que este desarrolle políticas públicas que garanticen los derechos fundamentales. En esa perspectiva, en el año 2018, fue tramitada y sancionada por el Congreso de la República, la ley 1917 que reglamenta el Sistema de Residencias Médicas, con la cual se logró la remuneración de 5000 médicos residentes y la regulación de las onerosas matrículas, esta fue una iniciativa de la sociedad civil representada en los gremios médicos. El logro de esta iniciativa, implicó la movilización nacional por parte de estudiantes, médicos, e intensos debates ante la opinión pública, dado que esta iniciativa debía abrirse paso entre los intereses de algunas universidades, que extraen sustancioso lucro de las exorbitantes matrículas que cobran, y las objeciones del Gobierno Nacional para reconocer los recursos que del sistema general de seguridad social debían destinarse  para la remuneración de estos médicos trabajadores.

Plan Nacional de Desarrollo

El más reciente suceso en torno a la salud, estuvo dado por el trámite y expedición del Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno del Presidente Iván Duque, “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad, 2018-2022), una vez más el gobierno en su propuesta insiste en desconocer el marco constitucional de la ley estatutaria de la salud como derecho, adopta medidas para reeditar la emergencia social en salud del ex presidente Álvaro Uribe Vélez. Adoptan medidas que conducen a la inviabilidad de los 900 hospitales públicos del país, que responden por la atención en salud de 23 millones de colombianos que habitan en zonas rurales y dispersas del territorio nacional, fortalecen las EPS entregándoles más recursos a manera de incentivos, además de revertir el giro directo, medida que había permitido la garantía del flujo de recursos a las clínicas y hospitales ante las conocidas actuaciones fraudulentas de las EPS, reconocidas en los informes financieros desarrollados por la Superintendencia Nacional de Salud. A esto se suma, la incorporación de artículos que buscan obligar a 2,4 millones de colombianos a bajos recursos a pagar para acceder a la atención en salud, mientras al unísono en la ley de financiamiento, declarada inexequible por la Corte Constitucional por vicios de trámite, se facultaron enormes exenciones de impuestos a algunos sectores del empresariado, en demérito del recaudo de recursos para destinar al gasto público social.

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precarización laboral en el sector de la salud

Las anteriores razones, sumadas a la precarización laboral a la que han sido sometidos los trabajadores de la salud, que en un 80% trabajan bajo formas indignas e ilegales de contratación, sin que esto haya ameritado medida alguna por parte de los anteriores gobiernos y el actual, motivan a que diversas organizaciones del sector salud y gremios médicos apoyen las marchas que se desarrollan en la jornada del 21 de noviembre. El Gobierno del Presidente Duque, sumido en una profunda crisis de legitimidad, debería escuchar y acoger las distintas demandas sociales expresadas en el paro, que deben ser transformadas en reformas necesarias para mejorar las condiciones de vida de los colombianos, si persiste en la línea equivocada que ha adoptado su gobierno, se profundizará la crisis de legitimidad que perpetuará el desgobierno que en este momento asume. Ahora el debate público se trasladó a las calles.

Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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enfermedad renal diabetes

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente que afecta a varios órganos y que, hoy en día, es claro que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afectados son los riñones.

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Según estudios, a 4 de cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les encuentra compromiso renal.  En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a esta enfermedad y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

El antes y el hoy de la diabetes y el daño renal

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho entre sí. Además, han transformado paradigmas que en última instancia han favorecido la ampliación y aclaración de conceptos.

El término nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre, como indiqué previamente, hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, actualmente se está utilizando cada vez más el término “enfermedad renal diabética (ERD)”, un nombre más amplio y global que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal, independientemente si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

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Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal, tenía una evolución lineal en su historia natural donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal. Es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal (presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria).

Por lo anterior, actualmente los especialistas saben que los afectados con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos: el clásico o albuminúrico y el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Ahora, y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando. A nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma frente a este tema.

¿Qué ha cambiado con respecto al diagnóstico y tratamiento?

En relación a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, a todo paciente diagnosticado con esta enfermedad es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

A los afectados se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas fórmulas ya estandarizadas para esto. Además, es necesario ordenarle también albuminuria y un análisis citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos.

En referencia al tratamiento, como especialista vemos que éste ha cambiado no solo para el paciente diabético sino también para el paciente diabético con daño renal. Uno de los cambios más importantes tiene que ver con los objetivos del tratamiento, pues hemos observado cómo los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, el control de la glucosa fue un objetivo de primera línea. Y, por ende, la medición de otras métricas para evaluar los niveles de glucosa en sangre –como la hemoglobina glicosilada (HBA1c) – y el enfoque de tratamiento tenían unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamentos fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. A día de hoy, además de lo anterior es importante que los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Por ejemplo, ahora vemos que las guías y protocolos actuales enfatizan en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

Con respecto a los medicamentos: el antes, el hoy y el después

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más. El campo de la nefrología también aplica para esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2. Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

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Los Inhibidores de la dpp4 (Inh dpp-4) y las insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja: se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozna) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liragliutida y Dulaglutida). Actualmente, estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos fármacos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no se debe olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo: siempre mantener una visión holística.

Medicina tradicional vs. medicina de innovación

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.

La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos. Pero, en el momento actual, esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad, como clásicamente se ha hecho.

Con este cambio de abordaje es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

¿Cuándo se debe remitir al nefrólogo un paciente diabético?

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, notamos que consideraban que la remisión del paciente diabético al nefrólogo solo se realizaba cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%. Es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto. Una de ellas era la oportunidad de consultas de nefrología, debido a que en muchos países el número de estos especialistas por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día, muy a pesar de estas consideraciones (que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo).  Ahora vemos que se está cambiando este paradigma porque está claro que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y lo segundo es tratarlo también de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

¿Por qué remitirlo al nefrólogo más tempranamente?: el presente y futuro

Actualmente, contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y disminuir los desenlaces renales. Es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser fármacos neuroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón sí hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas. Todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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