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Opinión

La invisibilidad de las consultas farmacoterapéuticas

Hay que aprovechar la nueva reglamentación de CUPS para darles identidad.

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La necesidad de contar con información confiable para el mejoramiento de los servicios de salud en todos los niveles del Sistema ha sido uno de los temas fundamentales en la conformación del Sistema General de Seguridad Social, mediante la Ley 100 de 1993. De esta forma, es competencia del Ministerio de Salud y Protección Social, definir y regular el Sistema de Información del Sector que comprende, entre otros el Sistema de Seguridad Social Integral, así como los mecanismos para la recolección, tratamiento, análisis y utilización de la información.

En un sistema de información, cualquiera que sea su naturaleza, la estandarización del lenguaje es clave porque es una fuente útil para contar con datos que permitan mejorar la eficiencia, oportunidad e integralidad del sistema. Por esta razón y de cara a identificar los procedimientos en salud, el Ministerio de Salud y Protección Social tomó en cuenta los lineamientos de la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud para expedir la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), como herramienta que permite analizar la distribución y evolución de las intervenciones en salud, cuya terminología permite comparar datos y servicios entre países.

Los CUPS corresponden a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia, identificados por un código. Se aplica a todos los procesos del sector que impliquen procedimientos y servicios en salud, en cumplimiento de la interoperabilidad y la estandarización. Asimismo, el Ministerio adoptó el Código Único Nacional de Medicamentos, CUM, como dato único de reporte y trazabilidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que es referencia obligatoria para los actores del Sistema, en relación con la identificación alfanumérica de los medicamentos.

La ausencia de un CUPS para la Consulta farmacoterapéutica

Evidentemente, los desarrollos técnico-científicos en salud implican la actualización periódica de los CUPS para incluir, eliminar, modificar o sustituir procedimientos en salud. Para el caso de Colombia, no todos los CUPS que están clasificados en el mundo han sido adoptados en el país, ya sea porque no se realizan o porque no están incluidos. Es el caso de la consulta farmacoterapéutica que realiza un gestor farmacéutico a través de sus químicos farmacéuticos, la cual tiene como fin prestar un servicio de prevención, detección y solución oportuna de los problemas que se produzcan a causa del uso de medicamentos.

Sin embargo, la atención farmacoterapéutica sí está prevista desde los Decretos 2200 de 2005 y actualmente en el DUR 780 de 2016, así como en la Resolución 1403 de 2007. Se establece la obligación de los gestores farmacéuticos para realizar este tipo de consultas de forma sistemática, continuada y documentada, a través de un trabajo coordinado con otros profesionales sanitarios alrededor de un proceso asistencial enfocado en el paciente. No obstante, no se brindan las herramientas para hacerlo.

Inexistencia de normas para la consulta farmacoterapéutica

No hay norma de habilitación sino solo a nivel de servicio farmacéutico dentro de IPS, desconociendo que, al ser dichas consultas una consulta en salud propia de gestores farmacéuticos que no necesariamente operan dentro de IPS sino fuera de ellas, debe contemplarse una reglamentación especial de habilitación que comprenda establecimientos farmacéuticos por fuera de IPS. Como si solo la dispensación hospitalaria fuera digna de las consultas farmacoterapéuticas y no de las ambulatorias en droguerías. Primer problema.

Segundo problema:

La norma faculta a gestores farmacéuticos a asistir al paciente en la dispensación y realizar el seguimiento al tratamiento farmacoterapéutico, en un trabajo que va de la mano con el médico y otros profesionales sanitarios para lograr los resultados que mejoren la calidad de vida del paciente.  Como se ha venido haciendo, los químicos farmacéuticos, en nombre de los gestores farmacéuticos, han venido brindando este servicio en las IPS, con el fin de contribuir con la racionalización de los medicamentos para minimizar los riesgos asociados a su uso. Pero no hay forma de que, ni gestor ni IPS reporten en CUPS estas actividades.

Surge la pregunta sobre ¿cómo la norma asigna al servicio farmacéutico el deber de realizar consultas farmacoterapéuticas, que como se dijo, no están incluidas en los CUPS y tampoco se brindan las herramientas necesarias para efectuarlas? Los gestores farmacéuticos deben asumir solidariamente con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratantes y con las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios a las que pertenecen los afiliados, la obligación de participar en los programas relacionados con el uso de medicamentos. Para cumplirlo, los químicos farmacéuticos deben realizar un perfil farmacoterapéutico de los pacientes, con el fin de garantizar el uso seguro y eficaz de los medicamentos.

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La discusión sobre la consulta farmacoterapéutica es inaplazable

Al final de cuentas es claro que el gestor, a través de sus químicos farmacéuticos, deben realizar el seguimiento farmacoterapéutico para medir variables clínicas (síntomas, signos, eventos clínicos, mediciones metabólicas o fisiológicas) que permitan determinar si las consultas son efectivas y seguras según los efectos de los medicamentos en los diversos tratamientos.

Al ser así, es necesario que en el país se discuta, por un lado, la posibilidad de que en el reajuste y actualización de los CUPS, se incluya la farmacoterapia en los servicios médicos y por el otro, se avance en brindar las herramientas para cumplir con el servicio en condiciones óptimas para sacar el mayor provecho y se reglamente la habilitación de estos espacios para gestores farmacéuticos con los requisitos que se consideren a lugar. Este tipo de consultas, al ser incluidas en el Sistema de codificación, facilitaría el intercambio de información a nivel interinstitucional, nacional e internacional, así como el análisis de estadísticas epidemiológicas y la definición de contenidos en protocolos y guías.

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La Salud en el Paro del 21 de Noviembre

Análisis del sistema de salud y el Paro Nacional presentado en 21 de noviembre por los principales actores de Colombia.

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El paro desarrollado el pasado 21 de noviembre convocado por las centrales obreras, las organizaciones indígenas y campesinas, que presentó la adhesión por parte de la conferencia episcopal, los movimientos estudiantiles, diversas organizaciones del sector salud, entre ellas las agremiaciones médicas, fue convocado en el contexto del anuncio del Gobierno Nacional a través del Ministro de Hacienda Alberto Carrasquilla, de llevar a cabo una reforma pensional que conduzca a pensionar conforme al ahorro individual, lo que supone acabar con el régimen solidario de prima media de Colpensiones y favorecer los fondos privados. El otro tema que detonó la movilización fue la radicación por parte del Senador Álvaro Uribe Vélez, del proyecto de ley 212 de 2019, en el cual se establece un régimen laboral especial para los jóvenes para ser contratados con salarios inferiores al mínimo.

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Perspectiva del sector salud con el paro nacional

Desde la perspectiva del sector salud, en la última década se ha visto un aumento de la expresión de demandas sociales desde el escenario de la calle. La promulgación de la ley 100 de 1993, significó, entre otras, la restricción de la prestación del servicio de salud a lo considerado en un listado de tratamientos y tecnologías, que las Empresas Promotoras de Salud EPS definían de manera arbitraria, o mediante la captura de los organismos reguladores del Estado colombiano, que tenían que definir qué servicios financiaba el sistema de salud y cuáles no. En ese contexto, la tutela se constituyó en el mecanismo mediante el cual los colombianos accedían a servicios de salud y rompían las barreras de acceso que imponían las EPS, para quienes era rentable negar servicios para hacerse a la UPC unidad de pago por capitación, recursos públicos que gira el Estado a estas entidades para la atención de la población.

Y la acción de tutela…

Y por su parte, las tutelas en Colombia demandando atención en salud, superan las tres millones desde la expedición de la ley 100 de 1993. Debido a esto, la Corte Constitucional en el año 2008, decide seleccionar 120 de estas, establecer los elementos comunes de las mismas, concluyendo, que estas se presentabas por fallas en la estructura del sistema de salud, problemas de la regulación del Estado para dar cumplimiento a sus fines con la atención de la población, por lo que decidió promulgar la Sentencia T 760 de 2008, en la cual establece 16 órdenes referidas a situaciones individuales expresadas en la tutela y otras 16 órdenes dirigidas al ejecutivo, que buscan que este cumpla con las medidas establecidas por el ordenamiento legal que permitan la garantía del derecho a la salud. Este hecho, constituyó un hecho político, generado desde la Corte para movilizar el debate en torno a la necesidad de una reforma estructural del sistema de salud.

¿Cuál fue la respuesta del gobierno frente al aumento del gasto en salud?

La respuesta a este hecho, desde el Gobierno del entonces Presidente Álvaro Uribe Vélez, fue la emisión de los Decretos de emergencia Social en el año 2009 (4975), con el cual el Gobierno expresaba su preocupación por el aumento del gasto en salud, debido a la demanda social y a la acción de los jueces que garantizaban mediante la tutela el acceso a los servicios de salud. En este decreto se proponían volver al médico ordenador del gasto, para controlar y amedrentarlo en la prescripción, y establecer medidas para aumentar el gasto de bolsillo en salud de los ciudadanos. La expedición de este decreto generó una enorme movilización nacional de los gremios de profesionales de la salud, pacientes, y ciudadanos que pedían al Gobierno desistir del mismo. El Gobierno de Alvaro Uribe no escuchó esta demanda social y continuó adelante con la medida. En el año 2010 la Corte Constitucional tumbó este decreto, declarando su inexequibilidad en una vehemente defensa del derecho a la salud y de la función constitucional de los jueces de tutelar este derecho. Una vez más la Corte, cumplía con su deber de ser el bastión de defensa de los derechos humanos de los colombianos.

Este hecho condujo a la exhortación por parte de la Corte, al Congreso de la República, para que tramitara una ley estatutaria en salud. Esta iniciativa fue recogida por las organizaciones de la sociedad civil, agrupadas en la ANSA, Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud, que asociaba más de 90 organizaciones ciudadanas, gremiales y sindicales, que se propusieron adelantar un proyecto de ley estatutaria en salud que declara la salud como un derecho humano fundamental. En el año 2012 se presentó la radicación de esta propuesta en cabeza de 25 senadores, de 5 partidos políticos diversos. Este proyecto de ley no tuvo éxito en tanto fue hundido por las mayorías parlamentarias del Gobierno del Presidente Juan Manuel Santos.

Crisis legitima de la salud

Posteriormente, en el año 2013 la Gran Junta Médica Nacional, conformada por los Presidentes de los Gremios Médicos de carácter nacional (Federación Médica Colombiana, Asociación Nacional de Internos y Residentes, Academia Nacional de Medicina, Asociación Colombiana Médica Estudiantil, Asociación Médica Sindical, Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, Colegio Médico Colombiano), recogió los elementos centrales de la ANSA y presentó de nuevo el proyecto de ley con el respaldo del Presidente Juan Manuel Santos, quien tenía que sortear una crisis de legitimidad en la salud, porque en ese momento, era conocido para la opinión pública el desfalco que habían generado las EPS de Acemi en el sistema de salud, por recobros fraudulentos, debido a la cartelización de estas entidades.

Le ley estatutaria que declara la salud como derecho social fundamental, la dignidad de los trabajadores del sector, fue aprobada en el año 2015, no sin dificultades, por los enormes poderes que debió enfrentar el trámite para que este derecho se abriera paso en el marco constitucional y legal colombiano. En la actualidad esta ley se encuentra engavetada, poderosos intereses se oponen a que sea implementada.

Reforma Ordinaria de Salud

Mientras se avanzaba en ese trámite legislativo, el entonces Ministro de Salud, Alejandro Gaviria, férreo opositor de la ley estatutaria, se empeñó en presentar una reforma ordinaria de salud, consignada en el proyecto de ley 210 de 2013, en el sentido de mantener el sistema con arreglos institucionales de carácter cosmético, manteniendo la intermediación financiera de las EPS. Este proyecto de ley no tuvo suerte en el Congreso de la República, porque el obcecado Ministro, tuvo que enfrentar las movilizaciones de las centrales sindicales ante el no reconocimiento de la formalización laboral en el proyecto de ley, la estocada final de la misma, se presentó, cuando introdujo la titulación de médicos especialistas por parte de las instituciones hospitalarias, propuesta que desató una enorme movilización nacional por parte de los estudiantes de la salud, trabajadores, pacientes, universidades, quienes solicitaban al Congreso de la República el hundimiento de esa reforma a la salud. Estas movilizaciones generaron la inviabilidad política del trámite de esta iniciativa en el Congreso, la cual se hundió sin alcanzar el segundo debate.

La movilización

Como se observa, el sector salud, desde la movilización ha tenido una actitud propositiva ante el régimen político para que este desarrolle políticas públicas que garanticen los derechos fundamentales. En esa perspectiva, en el año 2018, fue tramitada y sancionada por el Congreso de la República, la ley 1917 que reglamenta el Sistema de Residencias Médicas, con la cual se logró la remuneración de 5000 médicos residentes y la regulación de las onerosas matrículas, esta fue una iniciativa de la sociedad civil representada en los gremios médicos. El logro de esta iniciativa, implicó la movilización nacional por parte de estudiantes, médicos, e intensos debates ante la opinión pública, dado que esta iniciativa debía abrirse paso entre los intereses de algunas universidades, que extraen sustancioso lucro de las exorbitantes matrículas que cobran, y las objeciones del Gobierno Nacional para reconocer los recursos que del sistema general de seguridad social debían destinarse  para la remuneración de estos médicos trabajadores.

Plan Nacional de Desarrollo

El más reciente suceso en torno a la salud, estuvo dado por el trámite y expedición del Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno del Presidente Iván Duque, “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad, 2018-2022), una vez más el gobierno en su propuesta insiste en desconocer el marco constitucional de la ley estatutaria de la salud como derecho, adopta medidas para reeditar la emergencia social en salud del ex presidente Álvaro Uribe Vélez. Adoptan medidas que conducen a la inviabilidad de los 900 hospitales públicos del país, que responden por la atención en salud de 23 millones de colombianos que habitan en zonas rurales y dispersas del territorio nacional, fortalecen las EPS entregándoles más recursos a manera de incentivos, además de revertir el giro directo, medida que había permitido la garantía del flujo de recursos a las clínicas y hospitales ante las conocidas actuaciones fraudulentas de las EPS, reconocidas en los informes financieros desarrollados por la Superintendencia Nacional de Salud. A esto se suma, la incorporación de artículos que buscan obligar a 2,4 millones de colombianos a bajos recursos a pagar para acceder a la atención en salud, mientras al unísono en la ley de financiamiento, declarada inexequible por la Corte Constitucional por vicios de trámite, se facultaron enormes exenciones de impuestos a algunos sectores del empresariado, en demérito del recaudo de recursos para destinar al gasto público social.

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precarización laboral en el sector de la salud

Las anteriores razones, sumadas a la precarización laboral a la que han sido sometidos los trabajadores de la salud, que en un 80% trabajan bajo formas indignas e ilegales de contratación, sin que esto haya ameritado medida alguna por parte de los anteriores gobiernos y el actual, motivan a que diversas organizaciones del sector salud y gremios médicos apoyen las marchas que se desarrollan en la jornada del 21 de noviembre. El Gobierno del Presidente Duque, sumido en una profunda crisis de legitimidad, debería escuchar y acoger las distintas demandas sociales expresadas en el paro, que deben ser transformadas en reformas necesarias para mejorar las condiciones de vida de los colombianos, si persiste en la línea equivocada que ha adoptado su gobierno, se profundizará la crisis de legitimidad que perpetuará el desgobierno que en este momento asume. Ahora el debate público se trasladó a las calles.

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Breve Neurobiología de la Violencia

“Las raíces de la violencia no hay que buscarlas solamente en el interior de las personas sino principalmente en sus circunstancias”.

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Si, es una cuestión de genes y supervivencia. No es fortuita la destrucción y el irrespeto por la vida. Bien lo dijo Freud en su texto clásico El Malestar en la Cultura: “El ser humano no es un ser manso, amable, a lo sumo capaz de defenderse si lo atacan, sino que es lícito atribuir a su dotación pulsional una buena cuota de agresividad. En consecuencia, el prójimo no es solamente un auxiliar y objeto sexual, sino una tentación para satisfacer en él la agresión, explotar su fuerza de trabajo sin resarcirlo, usarlo sexualmente sin su consentimiento, desposeerlo de su patrimonio, humillarlo, infligirle dolores, martirizarlo y asesinarlo.” (Freud, 1979). Crudo, pero basado en la realidad.

Pero, a pesar de esta crudeza clásica de Freud, las raíces de la violencia no hay que buscarlas solamente en el interior de las personas sino principalmente en sus circunstancias. La sociedad propicia situaciones que exigen violencia y/o enseña cómo lograr el éxito mediante ella. Más aún en sociedades como la nuestra, con una profunda “narcotización”, en la cual la cultura de la instrumentalización, el éxito fácil y el “atajo” prevalece.

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La dinámica de la violencia

Pero más que entender la violencia per sé es importante conocer su dinámica. La génesis de este fenómeno encuentra parte de explicación en Dawkins, quien en su libro El Gen Egoísta manifiesta: “…los individuos no obran para maximizar su utilidad personal, sino para difundir sus propios genes. Para sobrevivir y difundirse, los genes utilizan a los individuos”. Dawkins es aún más elocuente: “El huevo necesita a la gallina para reproducirse”.

Y para cubrir esta necesidad de supervivencia y reproducción el hombre cuenta con un buen aliado:  La fisiología cerebral (¿o la fisiopatología?). Ghiglieri en su libro El Lado Oscuro del Hombre explica que “…el cerebro humano es único en su capacidad cognitiva. Su capacidad de análisis lógico, su experiencia técnica, su percepción y su capacidad de imaginación están a años luz de las de los demás primates. Pero cuando se combina con el legado de la jungla, la agresión provocada por la testosterona que programa un hipotálamo enormemente poderoso y configurado por millones de años de conflictos en relación con el apareamiento y el territorio, esta increíble máquina de pensar se convierte en un combatiente no sólo inteligente sino también agresivo, tan agresivo que emociones tales como la cólera, los celos, el miedo, el deseo sexual, el amor, la pena, la gula inspiran a los hombres a matar”. Impactante, pero real.

La neurociencia y la violencia Humana

Las neurociencias han intentado explicar estas mareas de la violencia humana. Hay hipótesis anatómicas (alteraciones en la amígdala cerebral, en la corteza órbito-frontal, en el hipocampo), fisiológicas (alteraciones en la secreción de serotonina, variantes en la monoaminooxidasa, polimorfismos en el transportador de dopamina DAT1), ambientales (exposición temprana a ambientes agresivos, crianza por madres distantes, abuso sexual, retardo mental) y psicosociales (desnutrición, exposición prenatal a tabaquismo y alcoholismo). Sin duda, todos estso factores influyen en el neurodesarrollo, pero ninguno es suficiente para generar una dinámica crónica de violencia. Si confiamos en estos datos, ¿cuántos de estos factores tendremos en sociedades como la nuestra?, todos y aún más creo yo.

Una de las teorías que explican la violencia parte desde el ámbito social, cuando se plantea que la agresividad se aprende a partir de la experiencia directa o a través de la observación; según ello, no sólo aprendemos a ser agresivos, sino que justificamos el que una conducta pueda ser apropiada en determinadas situaciones. Ciertas personas pueden ser más propensas a sentimientos y acciones agresivas que otras, de una forma innata; pero la agresión constante es más frecuente en personas que han crecido bajo condiciones negativas, de constante frustración, por lo que han debido desarrollar una agresión defensiva; la agresión pasa a ser un derivado de la hostilidad y el resentimiento. Cuando la persona no llega a un acuerdo de sus necesidades frustradas y no encuentra perspectivas de salida, difícilmente podrá frenar una dinámica agresiva que constituirá una satisfacción sustitutiva. Infortunadamente sociedades con brechas sociales gigantes como la nuestra navegan en la frustración perpetuamente. 

la evolutiva agresividad humana

La perspectiva etológica o evolutiva de la agresividad considera que la agresividad humana, como tantas otras conductas, tendría sus bases en la filogenia. De esta manera, las situaciones de agresión que se observan en animales serían análogas a aquellas que se presentan en humanos, siendo entonces la agresión un producto característico de todo animal y, por ende, del ser humano. Lorenz afirma que: “no cabe ninguna duda, en opinión de cualquier hombre de ciencia, de que la agresión intraespecífica es, en el Hombre, un impulso instintivo espontáneo en el mismo grado que en la mayoría de los demás vertebrados superiores”.  Esto solo confirma que seguimos siendo profundamente animales, subanimales diría yo ya que nunca he visto a un animal asesinar a otro por una causa diferente a la subsistencia.

Es por tanto similar a una fisión nuclear potenciar los sentimientos de frustración, rabia y descontento social en medio de una actividad de instrumentalización social como las marchas. No puede generarse nada diferente a una violencia incontenible en ese escenario. Los seres humanos seguimos siendo unos animales bípedos. Pero como bien dijo Ghiglieri, esa hermosa máquina capaz de crear las más bellas melodías y esculturas se transforma en oscuridad, irracionalidad, violencia y muerte bajo un coctel de circunstancias sociales. Las dinámicas de protesta que estamos viendo, si bien pueden tener una o varias causas justificables en esta crónica inequidad social pueden ser sin duda un microambiente explosivo que nos haga retroceder al homo ineptus. Este es un llamado a la cordura basado en la neurobiología, pero sustentado en el humanismo.

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La Estrategia Militar en el Pensamiento Médico

El pensamiento médico está sometido hoy a una gran presión tecnológica que puede llevarlo a deshumanizar y cosificar a los pacientes

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La estrategia militar en el pensamiento medico

Si consideramos a la salud como la batalla contra la enfermedad, concepto que hoy sabemos irreal, la estrategia militar tendría mucho que aportar al escenario de esta confrontación pues finalmente es una guerra, y en ella hay una lucha entre dos adversarios, en este caso la ciencia y la enfermedad. En este escenario, cada uno cuenta con arsenales diferentes y el campo de combate engloba a la biología del ser humano.

La medicina militar ha hecho importantes aportes a la ciencia: El desarrollo de vacunas nació de la mano de Edward Jenner, quien era un médico militar, la fisiopatología de las enfermedades infecciosas especialmente de la fiebre amarilla avanzó gracias a Walter Reed, las transfusiones de hemoderivados y el manejo del politrauma complejo nacieron en las guerras.

Pero estos son aportes específicos en áreas de la medicina que van muy de la mano del escenario militar como el trauma, el cuidado intensivo y las enfermedades infecciosas. Otro es el tema del pensamiento militar como modelo para las decisiones en medicina, un proceso complejo de ideación.

El texto más referenciado en estrategia militar es “El Arte de la Guerra” del militar y filósofo chino Sun Tzu. Es un libro milenario cuyas citas han sido utilizadas en múltiples escenarios desde los negocios hasta la política. Existen además muchos pensadores estratégicos con formación militar que han hecho grandes aportes a la gerencia, pero esta visión de “management” usualmente la consideramos ajena e inclusive contradictoria a los temas médicos.

Pero las decisiones en medicina ciertamente tienen un fuerte componente estratégico, el cual usualmente se ejecuta a través del modelo hipotético deductivo. Vale la pena en este artículo referenciar los aportes del pensamiento estratégico militar al campo médico tomando algunas frases de Sun Tzu:

1.  “El supremo arte de la guerra es someter al enemigo sin luchar”.

Sin duda no existe mejor guerra que aquella ganada sin luchar. Las victorias pírricas tienen el sinsabor de la derrota.

Enfocado al pensamiento médico no existe intervención más costo efectiva que la prevención. El mejor escenario del cáncer, por ejemplo, es aquel cáncer de pulmón que nunca existió. Hemos sabido desde el inicio de la civilización que existen factores modificables asociados a la enfermedad, pero una cosa es la percepción de riesgo y otra muy diferente la ejecución de las barreras de contención. Las personas no entendemos aquello que no vemos.

Es posible que las estrategias usadas en medicina hasta el momento respecto a promoción de la salud y prevención de la enfermedad estén equivocadas. La atención primaria la seguimos viendo como una estructura de la pobreza, una prestación para los necesitados y no como la intervención esencial en medicina. En esto, hemos preferido sin duda ir a la batalla antes que evitarla. En medicina es más heroico prevenir que intervenir, pero también es más barato y menos llamativo.

El pensamiento médico por el contrario tiende a ir a la batalla sin fin, a la intervención ilimitada y muchas veces cae en el encarnizamiento nublado por el velo del miedo al fracaso. Para nosotros es más digno morir luchando que detenerse.

En la guerra es posible que muchos líderes militares hayan preferido la rendición o un pacto antes que seguir perdiendo tropas. Los médicos a veces nos resistimos a alejarnos del campo de combate, y muy pocos son capaces de rendirse al poderío inmenso de algunas enfermedades.

El combate en medicina debe dirigirse a ganar la batalla, pero dado que siempre estaremos en inferioridad por desconocimiento del terreno (jamás sabremos todo de una enfermedad) el menor daño posible y una muerte con dignidad son también indicadores exitosos.

2.  “Si conoces al enemigo y a ti mismo, no debes temer el resultado de un ciento de batallas”.

La inteligencia militar es el eje central de la victoria. No puede ganarse una batalla sin información. Los tradicionales elementos del METT-T (Misión, enemigo, tiempo, terreno y tropas disponibles) que son cruciales para la toma de decisiones en el campo militar lo son también para cualquier proyecto que la mente humana deba iniciar.

Para tener esta información en medicina es esencial el conocimiento científico o estado del arte, pero también la observación clínica y aquello que no es definible y que transita por la experiencia y se llama intuición.

En mi campo, la oncología, solamente el conocimiento molecular del enemigo y su terreno (el microambiente) han permitido obtener resultados nunca antes vistos en nuestros pacientes. Hoy, un cáncer de pulmón metastásico con mutación en el gen EGFR tiene una supervivencia mayor a 4 años con terapia dirigida a dicha mutación.

Tenemos misiles inteligentes, blancos definidos. Pero esto aún es insuficiente, porque no lo tenemos para todas las enfermedades y además no todos los pacientes tendrán beneficio de todas las intervenciones. Es importante definir la misión (curativa o no), el tiempo (expectativa esperada de vida) y el terreno (la funcionalidad del paciente y sus deseos) antes de tomar decisiones. Sun Tzu decía: “Las consideraciones del general inteligente siempre incluyen el beneficio y el daño. Al considerar el beneficio su trabajo se expande, al considerar el daño sus problemas se resuelven”.

3.  “No hay más de cinco notas musicales, sin embargo, las combinaciones de éstas cinco dan como resultado mas MELODÍAS de las que pueden escucharse”

El concepto de guerra total que fue acuñado y ejecutado por los alemanes en la primera guerra mundial es el escenario del uso sumatorio de todos los recursos disponibles sin tener en cuenta factores políticos o de mitigación. A veces, los médicos entramos en esta guerra total corriendo el riesgo de hacer daño.

La guerra más que total en el campo médico debería gravitar en el concepto de Clausewitz de guerra absoluta, en la cual, si bien hay un uso sumatorio de recursos, estos deben enfocarse con un análisis detallado de objetivos y estar subordinados a la cordura. Este es el ejemplo de los centros de cuidado clínico de hoy, en los cuales hay una integración transdisciplinaria de recursos de alto nivel de complejidad, pero enfocados racionalmente en un enemigo para lograr victorias equilibradas.

Conclusiones

Voy a adaptar algunas frases de Adam Hartman (1993) para finalizar:

  1. La estrategia militar debe estar enfocada a la lucha contra la enfermedad, y el principal aliado es nuestro paciente (y agrego su entorno y sus circunstancias)
  2. El pensamiento médico está sometido hoy a una gran presión tecnológica que puede llevarlo a deshumanizar y cosificar a los pacientes. Esto también sucede en la guerra, un escenario mucho más crudo. Pero los grandes estrategas militares coinciden en que el líder es ejemplo y además es ante todo un buen ser humano (“Considera a tus soldados como a tus hijos y te seguirán hasta los valles más profundos; míralos como tus propios amados hijos y estarán a tu lado incluso en la muerte).
  3. El proceso militar para la toma de decisiones y el pensamiento hipotético deductivo que nos enseñaron en la facultad de medicina comparten elementos esenciales: Recopilación y análisis de la información (estado del arte y evidencia), análisis de cursos de acción (terapias disponibles e individualización del cuidado), evaluación de planes alternativos y ejecución y control. Finalmente, un líder militar, un gerente y un médico son ejecutores de la realidad. En algunos casos, la vida nos da la inmensa oportunidad de tener los 3 papeles al tiempo.
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