Inhibidores sglt-2: una familia de medicamentos antidiabéticos con efectos de nefroprotección

En esta columna el Dr. Jorge Rico, nefrólogo y actualmente coordinador del comité de Nefrodiabetes de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología, hace una reflexión de este este grupo de medicamentos, más allá del control glucémico y si realmente tienen impacto en la protección de órganos como los riñones.
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¿HAY NECESIDADES INSATISFECHAS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)?

Definitivamente hay varias necesidades no cubiertas en nuestros pacientes con enfermad renal crónica. Actualmente hay pocas intervenciones farmacológicas que han demostrado impactar de manera positiva en retardar la progresión de la enfermedad renal, por eso este objetivo, es una gran necesidad.

A pesar de los avances que han existido en el área de la cardiología en situaciones como la falla cardiaca, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular, nuestros pacientes renales, siguen muriendo por estas condiciones y más cuando la etiología de la falla renal es por diabetes.

Por eso es importante, no solamente es impactar en retardar la progresión de la enfermedad renal, sino que además debemos disminuir los desenlaces cardiovasculares, que son la principal causa de mortalidad en nuestros pacientes renales.

Por eso, los grandes objetivos que tenemos frente a nuestros pacientes con enfermedad renal son:  retardar la progresión de la enfermedad renal y disminuir los eventos cardio-vasculares (CV).

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Por otro lado, en nuestros pacientes renales cuya etiología es la diabetes, tenemos una gran limitación relacionada con los medicamentos antidiabéticos y es precisamente que su uso está condicionado a la Tasa de filtrado Glomerular (TFG) de cada paciente. Y menciono diabetes mellitus (DM), porque es la principal causa de ERC a nivel mundial, además es una complicación microvascular de la DM y está plenamente demostrado que el control glucémico es fundamental.

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¿QUÉ APORTAN EN PROTECCION RENAL LOS INHIBIDORES SGLT-2?

Como médico internista y nefrólogo, impactar de manera positiva en la enfermedad renal crónica (ERC) es nuestro gran objetivo por muchas razones. La ERC es muy prevalente a nivel mundial, de alto costo, marca pronostico y dentro de todas las enfermedades, es una de las principales causas de mortalidad, con el agravante que es silenciosa. Por eso todas las estrategias orientadas hacia la nefroprotección que demuestren conseguir este objetivo son importantes.

La nefroprotección se define como todas aquellas intervenciones tanto no farmacológicas como farmacológicas que impactan en retardar la progresión de la enfermedad renal.

Desde hace 20 años cuando los medicamentos IECAs o ARA II demostraron en sus diferente estudios efecto de nefroprotección tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, se han hecho muchos intentos con diferentes grupos de medicamentos, pero ninguno había demostrado este efecto hasta que aparecieron los inhibidores   sglt-2, medicamentos antidiabéticos, que han venido demostrado sus beneficios como medicamentos protectores de órganos, específicamente corazón y riñón.

En Colombia están disponibles dos de este grupo de medicamentos. La Empagliflozina y la Dapagliflozina. La Canagliflozina no está disponible en nuestro país.

En pacientes diabéticos, los inhibidores sglt-2 en sus estudios pivótales (Empagliflozina: EMPAREG y Dapagliflozina: DECLARE) han   demostrado además de los beneficios CV también beneficios renales.  Pero fue hasta el estudio DAPA- CKD en donde los inhibidores sglt-2, como la Dapagliflozina demostraron en pacientes con enfermedad renal de etiología diabética y no diabética que esta intervención es verdaderamente de nefroprotección.

Es interesante ver los resultados que se encontraron en el análisis de subgrupo de los pacientes con enfermedad renal de etiología no diabética (30% aproximadamente del total de los pacientes en el estudio) en donde la intervención con Dapagliflozina impacto es disminuir los desenlaces renales (deterioro  del filtrado glomerular, requerimiento de diálisis o trasplante y muerte renal o CV),   inclusive en la subpoblación de pacientes con nefropatía x IgA como etiología de la ERC, los resultados son aún mejores. 

Estamos a la espera de otro estudio importante que es el estudio EMPA-KIDNEY, que además evaluara pacientes diabéticos tipo 1 y pacientes con enfermedad renal sin albuminuria.

¿CÓMO ACTUAN ESTOS MEDICAMENTOS EN LA PROTECCIÓN RENAL?

Estos medicamentos tienen efectos directos e indirectos a nivel renal que los hace ser medicamentos nefroprotectores.

En general, dentro de los efectos directos, los inhibidores sglt-2 tienen efectos hemodinámicos, efectos antiinflamatorios y efectos pleiotrópicos a nivel renal.

Dentro de los efectos hemodinámicos producen aumento en la excreción de glucosa y sodio en la orina y esto disminuye la presión intraglomerular, es decir la hiperfiltración. Además, efectos antinflamatorios, porque disminuyen por diferentes vías la cascada inflamatoria generada, la expresión de radicales libres y la producción de citoquinas inflamatorias. Aumentan la producción de eritropoyetina y tienen también, efectos pleiotrópicos porque   mejoran la perfusión de los riñones. Estos efectos ocurren tanto en pacientes renales diabéticos como no diabéticos.

Dentro de los efectos indirectos sabemos que mejoran las cifras de presión arterial (PA), el peso de los pacientes y en los pacientes diabéticos mejorar las cifras de glucosa en sangre. Sabemos que controlar la PA y reducir peso en los pacientes obesos puede impactar en la nefroprotección.

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¿CUÁNDO DEBIERAMOS USARLOS?

Lo primero que debemos hacer es identificar de manera más temprana la enfermedad renal y para esto es fundamental tener en cuenta las indicaciones de cuando pensar que un paciente tiene enfermedad renal. La tamización es muy fácil de hacer.  En los pacientes diabéticos tipo 2 al momento del diagnóstico, debemos hacer búsqueda proactiva de enfermedad renal.

Bajo esta premisa, Si logramos diagnosticar de manera más temprana, la intervención con los inhibidores sglt-2 estaría indicada para impactar de manera positiva en nefroprotección.

Sin embargo, en muchos de nuestros pacientes el diagnóstico es tardío y nos llegan a la consulta de nefrología en estadios avanzados de la enfermedad renal.

Entonces, lo ideal es comenzarlos de manera temprana, pero sin el paciente ya nos llega con enfermedad renal avanzada, tengamos en cuenta que hay literatura que apoya su uso hasta TFG de 25-30 cc /min. Sin embargo, no podemos olvidar las normas regulatorias en Colombia aprobadas para su uso.

En conclusión, estamos ante un grupo de medicamentos que cumplen con los criterios de ser terapias innovadoras, con efecto de protección de órganos como los riñones y el corazón. Esto nos permite vislumbrar un futuro esperanzador para nuestros pacientes con enfermedad renal y lograr cubrir necesidades actuales no satisfechas.

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