Hallan irregularidades en giros de la ADRES a prestadores por reclamaciones de accidentes de tránsito sin SOAT

7 hallazgos fiscales por $13.955 millones estableció la Contraloría en Actuación Especial de Fiscalización a la ADRES, por irregularidades en reclamaciones NO SOAT

La Contraloría General de la República –CGR– evidenció siete irregularidades por $13.955 millones tras una Actuación Especial de Fiscalización a la Administradora de los Recursos del Sistema General e Seguridad Social en Salud -ADRES. Estos hallazgos tiene relación con presuntas reclamaciones de accidentes de tránsito NO SOAT entre 2018 y 2021, varias de ellas ya habían sido detectadas por la Dirección de Información, Análisis y Reacción Inmediata (DIARI).

El mayor hallazgo fiscal es una irregularidad de cerca de $7.583 millones de pesos, relacionada con la no recuperación de recursos en reclamaciones NO SOAT, por concepto de legalización de giros previos, donde la ADRES giró un monto mayor a 16 IPS, una de ellas la Clínica Jaller en Barranquilla donde los recursos no recuperados ascienden a $7.438 millones.

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En este caso, el órgano de control advirtió sobre una posible materialización del riesgo de recuperación de los recursos adeudados, por una gestión antieconómica de la entidad, por cuanto existe la posibilidad de que no se realicen nuevas radicaciones o que puedan existir posibles intervenciones forzosas y/o una etapa de liquidación que limite su reintegro o que conlleve a la erogación de más gastos administrativos (jurídicos) en este propósito” señala el comunicado.

El segundo hallazgo también se relaciona con la legalización de giros previos en reclamaciones NO SOAT que se desembolsaron con valores mayores, alcanzando los $6.021 millones, distribuidos así:

  • Un mayor valor cancelado sin cuentas por cobrar por $4.911 millones de pesos.
  • Y un mayor valor de cuentas por cobrar que no fueron registradas por la ADRES y llegan a $1.110 millones de pesos.

Tras las acciones de inspección y vigilancia adelantas por la Contraloría se pone en evidencia que algunos de los controles establecidos para reconocimiento y pago de atenciones por accidentes de tránsito NO SOAT presentan debilidades, así como ausencia de puntos de control. De hecho, en ningún caso, el dinero desembolsado ha sido retornado al sistema.

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Es decir, que los recursos del sistema están expuestos a terceros con recobros y reclamaciones a veces injustificados y fraudulentos.

Recordemos, que a finales del 2021 la DIARI halló varias irregularidades en pagos por accidentes de tránsito NO SOAT. La primera inconsistencia que se evidenció son los presuntos dobles pagos de reclamaciones en gastos de transporte en ambulancia para el mismo usuario con diferente fecha de radicación, estos casos representan $102 millones de pesos del sistema.

Así mismo se conocieron casos en el que los prestadores presentaron el mismo soporte más de una vez para reclamar el mismo reconocimiento dos o más veces. Del mismo modo, se encontraron dobles pagos por indemnización de fallecidos. Estos pagos dobles constituyen un detrimento patrimonial de $128 millones de pesos.

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Seguimiento de la CGR a la ADRES

Otra alerta de la DIARI que fue verificada en esta Actuación Especial es la de ambulancias que trasladan a víctimas de accidentes distintos con menos de 5 minutos entre cada traslado, desde direcciones diferentes y alejadas entre sí, dejando ver una situación materialmente improbable. No puede creerse que la ambulancia deje una víctima en una IPS y recoja y lleve otra en 5 minutos o menos. Estas situaciones se han identificado en su mayoría en IPS del Departamento del Valle del Cauca y algunas en el departamento de Córdoba. Estos hallazgos representan $12 millones de pesos. ” destaca el informe de la CGR.

Llama la atención la existencia de un grupo de prestadores de Atlántico, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Valle del Cauca en los que se concentra la mayoría de reclamaciones por accidentes de tránsito NO SOAT. En estos departamentos las reclamaciones se centran en uno o dos prestadores. Este es el caso de Inversiones Azulud en el departamento del Magdalena, que concentra el 43,46% del total de los valores aprobados para las atenciones derivadas de los accidentes de tránsito No SOAT.

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Es también destacable que en algunos casos se identifican algunas personas que ejercen como representantes legales de unas IPS siendo a la vez suplentes o socias de otras IPS en donde precisamente se presentan las concentraciones de reclamaciones.  Esto se da en departamentos como Atlántico, Magdalena y Valle del Cauca.

Se determinaron también pagos por 13 reclamaciones NO SOAT radicadas ante la ADRES de servicios de salud a personas que habían fallecido antes de la fecha de la prestación del servicio. Esta situación afecta los recursos públicos de la salud, por valor de más de 102 millones de pesos ($102.010.141), generado un posible menoscabo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud por esta cuantía.

“Una conclusión general de la evaluación realizada a la gestión de la ADRES en el tema de reclamaciones en atenciones de salud derivadas de accidentes de tránsito NO SOAT (entre 2018 y julio de 2021) es que algunos de los controles establecidos a ese procedimiento de reconocimiento y pago presentan debilidades, así como ausencia de puntos de control” resalta el órgano de control.

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Finalmente, después de todos los procesos de seguimiento de la CGR a los giros de la ADRES, se evidenciaron 14 hallazgos administrativos, diez de ellos tienen alcance disciplinario por lo que serán remitidos a la entidad competente, siete son hallazgos de tipo fiscal por valor de $13.955.401.627 y 14 Hallazgos con Otras Incidencias, para comunicar a la Superintendencia Nacional de Salud, Entidades Territoriales y a la Contaduría General de la Nación.

En este sentido, la ADRES deberá elaborar o ajustar un plan de mejoramiento con metas de tipo preventivo/ correctivo que mitigue los hallazgos identificados.

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