EPS del régimen subsidiado lanzan alerta roja sobre situación financiera

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Luego de la aprobación de la adición presupuestal, en la que el Congreso de la República asignó $2.02 billones para el sector salud, las EPS expresaron sus inquietudes sobre el riesgo de financiación. Para Gestarsalud, gremio que reúne a las empresas promotoras del régimen subsidiado, “la preocupación por la desfinanciación del sistema de salud crece y la población más enferma tiene mayor riesgo real de no contar con los tratamientos que requiere“.

La falta de recursos para el sistema de salud no es novedad. ACEMI, gremio de las EPS del régimen contributivo y otros actores han advertido este fenómeno. El panorama para el subsidiado, de acuerdo con un análisis elaborado por Gestarsalud es el siguiente:

En la revisión que se llevó a cabo hasta abril de 2023, se evidenció que la siniestralidad promedio de los servicios y tecnologías financiados por la UPC entre las EPS del gremio fue del 102%. Algunas de ellas superaron el 110% de siniestralidad. En relación al gasto administrativo, que establece un límite máximo del 8% para el régimen subsidiado y del 10% para el contributivo (artículo 23 de la Ley 1438 de 2011). Sin embargo, se pudo observar un promedio del 5,3% en las EPS afiliadas a Gestarsalud en este aspecto.

Al analizar la siniestralidad y el gasto administrativo, se observa que las EPS están gastando, en promedio, un 7% más de los recursos recibidos a través de la UPC. En otras palabras, por cada 100 pesos recibidos por este concepto, las promotoras asociadas gastan 107 pesos para garantizar el pleno disfrute del derecho a la salud de sus afiliados. Si bien se han establecido medidas para gestionar la siniestralidad y optimizar el gasto administrativo, así como los esfuerzos del Estado por aumentar la inversión en salud, los recursos continúan siendo insuficientes.

“El contexto actual en el que se plantean tantos ajustes estructurales, incluso el fin del aseguramiento en salud, en medio de situaciones financieras que no son atribuibles a las EPS, obliga a revisar de manera urgente estas reglas, mientras se discute la reforma y se dan las definiciones de fondo”, manifestó Carmen Eugenia Dávila, directora ejecutiva de Gestarsalud en una reciente editorial.

Desigualdad

Históricamente, las EPS del régimen subsidiado reciben menos ingresos por parte de sus afiliados en comparación con las EPS del régimen contributivo. Al respecto, el análisis de Gestarsalud muestra que la prima pura del régimen subsidiado es de $1’031.685, mientras que la del régimen contributivo es de $1’160.323. En otras palabras, la prima del subsidiado es un 89% de la del régimen contributivo.

Por otra parte, aunque se han identificado avances en la igualación del plan de beneficios para ambos regímenes, a partir del año 2022 se ha observado un retroceso en el cumplimiento de esta obligación por parte del Estado. Gestarsalud también señala que, a las entidades del régimen que representa, “no se les reconoce el valor per cápita para financiar actividades de promoción y prevención y no tienen ingresos adicionales por planes complementarios, por lo que dependen únicamente de los ingresos provenientes de la UPC”.

Aumento significativo en el uso de las tecnologías sanitarias

En el régimen subsidiado, otro de los factores que iniciden en el financiamiento es el aumento de las en la frecuencia de uso de servicios médicos (atenciones), incluso después de los dos primeros años de la pandemia. Adicionalmente, nalizar el comportamiento de un conjunto de eventos de salud con alta prevalencia en nuestro país, se puede observar una tendencia sostenida de aumento en las frecuencias de uso. Estos eventos de salud no solo tienen un impacto significativo en el gasto.

Si bien el sistema de salud actual cubre el 95% de las tecnologías disponibles, también se debe considerar la inclusión de nuevas tecnologías. Sobre éstas, se estima su frecuencia de uso observada, pero existen evidencias de que cuando una nueva tecnología se incorpora, su uso tiende a aumentar por razones obvias. En algunos casos, se ha observado un incremento superior al 20% en comparación con las estimaciones realizadas al momento de tomar decisiones.

Para Carmen Eugenia Dávila, “el contexto actual en el que se plantean tantos ajustes estructurales, incluso el fin del aseguramiento en salud, en medio de situaciones financieras que no son atribuibles a las EPS, obliga a revisar de manera urgente estas reglas, mientras se discute la reforma y se dan las definiciones de fondo”.

Todos los fenómenos están ocurriendo casi en simultaneo y esto hace necesaria la revisión de la UPC durante la vigencia, para evitar daños irreparables a los afiliados y a las instituciones.

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