En medio de la fuerte crisis que hoy pone en vilo al sistema de salud colombiano, la Corporación de Secretarios de Salud Municipal – Cosesam ha creado un documento de 10 páginas titulado “14 propuestas para sacar la salud del atolladero”, que exponen al Senado de la República y a los demás actores del sistema de salud los puntos claves por los que el trámite de la reforma a la salud debe continuar.
Este documento fue construido mediante un proceso de escucha activa de diversos actores, incluyendo pacientes, trabajadores de la salud, agremiaciones científicas, organizaciones sociales, prestadores de servicios de salud, operadores y EPS. Asimismo, el informe incluyó un análisis detallado de las tres ponencias (positiva, alternativa y negativa) presentadas en la Comisión VII del Senado, con el fin de garantizar una perspectiva integral y considerada para abordar los retos del sistema de salud colombiano.
Igualmente, recoge los cambios positivos que ha tenido la evolución del articulado, así como algunas mejoras y responde a las preocupaciones y argumentos de la ponencia negativas, especialmente los relacionados con la viabilidad fiscal. Por su parte, Julio Rincón, director de Cosesam, explica que “nuestro mensaje a la Comisión VII del Senado es claro: antes de votar negativamente el proyecto de ley, ábranle un espacio a esta oportunidad construida en múltiples escenarios académicos, sociales y políticos durante los últimos años”.
Durante casi dos años, el gobierno nacional y la oposición han discutido y debatido el futuro del sistema de la salud colombiano. De hecho, de la reforma a la salud sigue dando de qué hablar desde que el proyecto fue radicado en febrero de 2023 ante la Cámara de Representantes y el Congreso continúa escuchando distintas voces.
“Si la bancada de gobierno siente que ha cedido demasiado y la bancada de oposición se percibe con ánimo derrotado, significa que ha habido avances”, destacó Cosesam.
Entre tanto, para Consesam el hundimiento de la reforma a la salud no conjuraría los problemas del sistema de salud, los aplazaría para que volver a encontrarlos más adelantes. Asimismo, la corporación destaca que hay que reconocer que ninguna de las ponencias presentadas en la Comisión VII del Senado logra corregir plenamente los problemas. De esta manera, la Corporación hace un llamado a la Comisión VII del Senado para que continúe del debate, ya sea con la propuesta de la bancada del gobierno o la propuesta alternativa que ha presentado el senador Fabián Díaz.
Las 14 propuestas de la Corporación del secretario de Salud Municipales – Cosesam
Poner la salud como objetivo: el debate sobre la reforma sanitaria se ha centrado demasiado en la creación, protección o eliminación de instituciones, perdiendo de vista el verdadero propósito del sistema de salud. El enfoque principal debería ser lograr una población más saludable, enfocándose en la prevención, el cuidado y la recuperación de la salud. Las instituciones no son más que herramientas para alcanzar estos objetivos esenciales.
Acercar la salud a la gente: la ubicación geográfica no debería ser un impedimento para acceder al derecho a la salud. Según el artículo 9 de la ponencia alternativa, se establecerá que los Centros de Atención Primaria (CAPS) contarán con equipos de salud territoriales, garantizando una integración más clara y directa que en propuestas previas.
Los CAPS funcionarán tanto en pequeños hospitales públicos (nuevas instituciones de salud del Estado, ISE) como en entidades privadas que ofrezcan servicios de primer nivel, o incluso dentro de hospitales de mayor complejidad que brinden servicios primarios. Estos equipos territoriales, actuando como médicos de cabecera junto a otros profesionales, se encargarán de brindar una atención personalizada, realizando la identificación, atención, seguimiento y gestión integral de la salud de las familias asignadas.
Los ciudadanos serán asignados a un CAPS específico, que a su vez designará las familias a los equipos de salud territorial correspondientes, lo cual facilitará la comunicación directa y personalizada sobre temas de salud, preocupaciones y dificultades particulares. Se prevé que alrededor de 854 municipios con poblaciones menores a 25,000 habitantes tendrán su propio CAPS, con al menos un equipo en municipios pequeños de menos de 3,000 habitantes y más equipos conforme a la población, demografía, dispersión geográfica y otras características relevantes.
Además, estos centros podrían contar con instalaciones físicas adicionales en corregimientos o veredas para asegurar la proximidad y accesibilidad a los servicios de salud para todosPrincipio del formulario
Alienar a los agentes para respaldar los equipos territoriales: frente a este punto, Cosesam destaca que “En sana lógica, las redes integradas e integrales de servicios de salud (RIISS) deben trabajar para atender la salud de las comunidades, pero, en lo operativo, las gestoras de salud y vida y los servicios de salud complementarios trabajarán para apoyar y complementar la gestión y los resultados de salud objeto de los CAPS con sus equipos territoriales de salud”.
Entre tanto, cuando una situación exceda la capacidad de los Centros de Atención Primaria (CAPS), se coordinará la remisión a servicios de salud complementarios bajo la supervisión de las entidades gestoras de salud y las entidades territoriales. Estos servicios complementarios, junto a las gestoras y entidades territoriales, deben garantizar la comunicación y rendición de cuentas al equipo de salud territorial, y asegurar la reintegración del paciente a su tratamiento local en el CAPS.
Se enfatiza la necesidad de centrar la atención en la atención primaria y no en servicios de alta complejidad o especialidades. Es vital que los diferentes actores del sistema de salud se coordinen para que los CAPS logren los resultados de salud esperados, reafirmando la importancia de cuidar a las comunidades desde un enfoque integral y centrado en la atención primaria.
Dotar y financiar los CAPS: de acuerdo con el documento, es fundamental eliminar la percepción de que el nivel primario de atención no requiere tecnología. Los Centros de Atención Primaria (CAPS) deben estar equipados con tecnología de diagnóstico avanzado, incluyendo pruebas rápidas, análisis de laboratorio, ultrasonido básico, vacunación, electrocauterización, biopsias, dispensación de medicamentos, electrocardiogramas, monitorización fetal, equipos de urgencia y conectividad para el apoyo de especialistas y redes de servicios de salud integradas.
Según el artículo 9 de la ponencia alternativa, se propone financiar estas instituciones con fondos destinados a la oferta, provenientes de una cuenta especial que cubra los gastos operativos y un componente variable ligado a resultados de salud y metas de desempeño, según criterios del Ministerio de Salud y Protección Social.
Como tal, la financiación de los CAPS debería basarse en las características de la población asignada, incluyendo el número de personas, dispersión geográfica, edad y otros factores; el número de equipos territoriales necesarios; las tecnologías a emplear; los servicios a ofrecer; y los costos administrativos. Estos elementos se incluirían en el presupuesto, aprobado por su consejo directivo, y financiado por la ADRES, asegurando que los CAPS no incurran en gastos o contratos discrecionales.
En cuanto a los pagos estarían sujetos a un convenio de desempeño, con objetivos claros de gestión poblacional, revisables cada tres años y ajustables anualmente según los resultados y metas alcanzadas.
Restar tareas administrativas a los CAPS y enfocarlos en la atención: específicamente, los CAPS no pueden ser instituciones sobrecargadas de funciones administrativas, por lo que deben concentrarse en su objetivo principal que es cuidar a la población adscrita y lograr la mejor salud.
Como tal, trasladar gran parte de las funciones de las EPS a los Centros de Atención Primaria (CAPS) fue un fallo en las versiones iniciales del proyecto de ley, un error que la ponencia alternativa ha corregido en gran medida. Es crucial que las gestoras de salud y vida, junto con las entidades territoriales, retengan responsabilidades como la adscripción y movilidad poblacional, la gestión de referencias y contrarreferencias, y la administración de incapacidades y licencias de maternidad, según se establece en el artículo 10.
Este enfoque clarifica que los CAPS o los prestadores de nivel complementario gestionan las licencias e incapacidades, mientras que las gestoras realizan los procedimientos necesarios para el reconocimiento por parte de la ADRES.
De esta manera, es importante que los CAPS se centren en la atención directa, también deben recopilar datos sobre su población, desarrollar planes de salud familiar, participar en programas de salud pública, manejar la movilidad poblacional y exigir a los servicios complementarios y a las gestoras de salud cumplir efectivamente con las atenciones requeridas por su población.
Dar libertad de elección a los usuarios sin perder el enfoque territorial: Cosesam destaca que la ponencia alternativa aborda la tensión entre un enfoque territorial definido y la libertad de elección de prestador de salud, reconociendo las preocupaciones de los pacientes sobre la limitación en la elección de su CAPS. Por ejemplo, el artículo 10 propone que las personas puedan ser asignadas a un CAPS diferente por razones culturales, sociales o de morbilidad, y permite la reasignación de equipos de atención si la calidad no cumple con las expectativas.
Esta flexibilidad es vital para quienes buscan discreción por enfermedades estigmatizadas, aunque la norma deberá ser la excepción, evitando desplazamientos extensos. La responsabilidad de la adscripción recae en las gestoras de salud y las entidades territoriales, que deben considerar varias fuentes de información y gestionar la movilidad poblacional, incluyendo cambios de residencia, nacimientos y fallecimientos.
Anclar las redes a los territorios: según la ponencia alternativa, las redes de servicios de salud integradas e integrales serán habilitadas por el Ministerio de Salud y coordinadas por entidades territoriales y gestoras de salud, necesitando una definición más clara de responsabilidades. Se sugiere que las gestoras coordinen las redes mientras las entidades territoriales supervisen y verifiquen.
Un cambio importante es que estas redes se centrarán en los territorios mediante los CAPS, reduciendo los desplazamientos de los usuarios al localizar los servicios complementarios de mediana y alta complejidad en el territorio. Algunos servicios especializados podrían ubicarse en diferentes territorios y compartirse entre varias redes. Un aspecto novedoso es que las gestoras establecerán contratos con cada IPS de mediana y alta complejidad, detallando servicios, calidad, modalidad de pago, y compromisos de salud y gestión, lo cual mitiga preocupaciones previas sobre la falta de herramientas para garantizar el cumplimiento de obligaciones.
Pagar oportunamente a los prestadores: tanto el texto aprobado en la Cámara como la ponencia alternativa establecen plazos para el pago oportuno a los prestadores de salud. La ponencia alternativa indica que las cuentas auditadas deben ser presentadas en la ADRES para un pago del 100% dentro de los 45 días posteriores a la prestación del servicio, extendiéndose hasta 90 días si hay inconsistencias.
Sin embargo, la propuesta gubernamental sugiere un pago del 85% a los 30 días, con el saldo auditado pagado antes de los 90 días, ajustando los excesos en pagos futuros. Se recomienda clarificar en la normativa el acceso de prestadores y gestoras a la plataforma de la ADRES para seguir el estado de las transacciones y asegurar la carga de todos los soportes, permitiendo a la ADRES realizar auditorías selectivas basadas en esta información.
Establecer una ruta para personas con enfermedades complejas: el proyecto alternativo refleja la influencia de grupos de pacientes, asegurando que aquellos atendidos en centros especializados continuarán su tratamiento allí, con una atención integral que incluye la garantía de medicamentos. Esto implica que, para ciertos pacientes, los centros especializados actuarán como sus CAPS, evitando traslados constantes entre niveles de atención.
Específicamente, estos centros formarán parte de las redes integradas e integrales de servicios de salud (RIISS), lo que sugiere la necesidad de establecer una red nacional de centros especializados y priorizar la compra centralizada de medicamentos para reducir costos. Además, se aboga por que los equipos territoriales mejoren sus capacidades para el diagnóstico y tratamiento integral de estas condiciones.
Responsabilidades especificas a las gestoras de salud y vida: el principal problema del articulado aprobado por la Cámara de Representantes era la duplicación de funciones entre los agentes del sistema de salud. Las propuestas en el Senado han aclarado parcialmente estas ambigüedades, pero aún se requiere definir mejor los roles de las gestoras de salud. De esta manera, es necesario aclarar que una gestora puede administrar varios territorios dentro de una red, y que servicios de alta complejidad pueden ubicarse fuera de estos territorios.
Se sugiere la creación de cuentas específicas para gestionar los recursos de atención primaria y servicios complementarios, evitando la terminología de “mediana y alta complejidad” para incluir todos los servicios relevantes. Además, se recomienda ajustar el porcentaje de reconocimiento económico para las gestoras al 3%, con un componente variable del 5% ligado a resultados en salud.
Prohibir la integración vertical: la integración vertical en el sistema de salud colombiano, que ha resultado en una gestión opaca y desigual de los recursos, necesita ser eliminada. Es fundamental que las gestoras de salud declaren previamente cualquier conflicto de interés con los proveedores de servicios.
La ponencia alternativa propone que, en casos de conflictos declarados, la auditoría de cuentas y resultados en salud sea realizada externamente por la ADRES o una entidad contratada, financiada con recursos de la gestora. Este proceso debería ampliarse para obligar a las gestoras a reportar cualquier conflicto de interés relacionado con proveedores de servicios de salud y operadores farmacéuticos, entre otros. La falta de divulgación de esta información debería considerarse una infracción grave, sujeta a sanciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
Definir un receptor de las quejas: “Las gestoras de salud y vida, acompañadas de las entidades territoriales, deben ser las destinatarias de las quejas o demoras en los servicios, incluidas las tutelas. Estos serán indicadores de su gestión para recibir o perder estímulos. De todas formas, como ocurre actualmente, el Estado seguirá siendo el asegurador final”, destaca el documento.
Mejorar las condiciones laborales del personal de salud: las ponencias apuntan correctamente hacia la formalización del talento humano en el sistema de salud, enfatizando el reconocimiento y protección laboral. Es esencial eliminar las cooperativas y formas de contratación que han mermado los ingresos y explotado a los trabajadores mediante contratos precarios, renovables mes a mes, bajo condiciones extorsivas que dependen de su “buen comportamiento”.
Fortalecer del recurso humano: el sistema de salud actual ha subestimado el valor de la medicina general. Sin embargo, las políticas de formación y educación superior presentes en las ponencias y el texto aprobado en la Cámara representan un progreso significativo y encuentran menor resistencia. Es fundamental que estas políticas se enfoquen en fortalecer las habilidades de la medicina general, para hacerla más efectiva en la resolución de problemas en el nivel primario de atención.
