No quiero entrar en otra polémica sobre lo que la Dra. Carolina Corcho quiso o no decir con lo que dijo, no creo que haya sido un ataque frontal en el seno mismo de la Academia Nacional de Medicina, espero que haya sido una mala combinación de palabras para un tema técnico y de altísima sensibilidad.
Hay cinco perillas que permiten manejar un sistema de salud, estas son: el financiamiento, el pago y compra de servicios, la organización, la regulación y el comportamiento.
El tema central de esta discusión es el comportamiento, y se refiere esencialmente a las prácticas de los actores del sistema, especialmente a los pacientes y proveedores de servicios, este además termina siendo un tema de economica conductual que por supuesto interactúa y depende en gran medida de las fuerzas generadas por las otras perillas del sistema de salud.
El comportamiento de los actores en los sistemas de salud es un tema muy complejo y de él depende en gran medida el logro de los objetivos principales e intermedios de los mismos.
Debido a que la polémica se centra sobre los médicos, me referiré especificamente al comportamiento de estos actores (mis colegas) y no trataré sobre el comportamiento ciudadano sobre el cual hay diversas estrategias enfocadas en el cumplimiento de los objetivos del sistema y que ojala podamos tratar en otro momento.
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Los médicos tenemos una formación eminentemente técnica pero un trasfondo humanístico, algunos describen lo que hacemos como un “arte tecnológico” pero, como ha sido notorio en los últimos meses, estamos enfocados mayoritariamente en el componente asistencial, entrenados bajo ese modelo y expuestos a las leyes del mercado imperfecto de servicios de salud. Lo anterior hace que el comportamiento se vea tormentosamente influenciado por diversas variables en las cuales por supuesto, la más importante debe(ría) ser nuestro conocimiento y principios bioéticos, pero no es fácil evitar la tentación de sucumbir ante prácticas inductoras de la demanda y generadoras de lucro, eso es una realidad independiente de lo que haya o no mencionado la señora ministra.
Este tipo de prácticas afectan el desempeño y la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud en forma directa (generación de costos, atención de bajo valor) e indirecta (aumento creciente de ineficiencias y desperdicios). Por lo tanto, toda reforma debe incluir indudablemente estrategias de gestión del comportamiento de los decisores en el micronivel para impactar positivamente en estas dimensiones.
Es cliché ya mencionar que la salud no es un negocio, como he escrito previamente los mercados de servicios de salud si lo son, pero es su estructura y objetivos lo que debe reorientarse, no lo que encierra en si esta falacia que puede interpretarse de diversas formas.
Los médicos nos centramos en el concepto de autonomía médica, concepto que está claro en la ley estatutaria de la salud, pero que debe tener una arquitectura muy cuidadosa so pena de convertirse en una ensoñación peligrosa para el sistema mismo. Cuando escribí la Dis-autonomía médica en www.consultorsalud.com concluí con los iguiente:
La única forma de no caer en la falacia llorar por el sol de la autonomía médica, cuando la noche nos muestra las estrellas de una nueva dinámica sectorial, es fortalecernos como grupo, entender que la decisión clínica no es impositiva, basada en un monopolio de conocimientos. Debemos movernos a una práctica profesional moderna, que incorpore los elementos de la gestión clínica avanzada, entendiendo el contexto económico y de mercado en el que vivimos, no para mantener la sensación de opresión y las lágrimas inútiles de la frustración sino para ser nosotros los verdaderos generadores de la medicina del siglo XXI.
Pues bien, una parte de lo que mencionó la ministra hace parte de un concepto evolucionado de la práctica médica y la gestión del riesgo técnico llamada Gobierno Clínico, y ese es el eje sobre el que gravita este escrito, bienvenidos.
El gobierno clínico realmente es una estructura corporativa que debe estar alojada en las insituciones prestadoras y que es indudablemente el principal activo que un prestador puede ofrecer actualmente a los sistemas de salud evolucionados que pretenden generar valor.
Los 6 ejes principales del gobierno clínico son:
Lo anterior nos hace pensar en el gobierno clínico como un proceso de “gestión clínica avanzada”. La ministra posiblemente habló tácitamente sobre eficacia clínica y gerencia del riesgo técnico en su componente de gestión de la decisión clínica y armonización. Prefiero esta última palabra a la de “estandarización” toda vez que considero industrializa una noción que es mucho más matemática que de procesos.
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Debido a la extensión del tema me concentraré en esta gestión del riesgo de decisión. Este puede enfocarse y administrarse desde los diferentes niveles del sistema de salud:
En el macronivel: este es el nivel desde donde debería partir la estrategia específicamente mediante la integración de diversas capacidades analíticas y documentales ya que se tienen los recursos técnicos y humanos para desarrollar protocolos de armonización clínica basados en la evidencia. Hay diversos métodos para ello, pero debe partir de una priorización de escenarios clínicos de alto impacto como cáncer, enfermedades huérfanas y raras, enfermedades autoinmunes etc que puedan concentrar actores (agencias asesoras, academia, asociaciones de pacientes, industria farmacéutica etc) y metodologías idealmente de evidencia rápida integradas a las de consenso y posicionamiento terapéutico, posiblemente matrices de decisión multicriterio que engloben las diversas dimensiones del valor terapeútico para el contexto colombiano y permitan por ejemplo sentar las bases de la armonización clínica para los hospitales del país que presten dichos servicios.
Esto generaría productos como: una matriz de beneficio clínico integral de Colombia, que permitiera ir más allá de las guías de práctica clínica que tienen mil problemas en nuestra realidad, para pasar a armonizar escenarios muy específicos, definidos por las asociaciones científicas, IETS e INVIMA respecto a decisiones clínicas difíciles, en donde la dimensión costo y la implementación deben ser “a prueba de sesgos individuales”.
Dado que la capacidad real para hacer esto en el país es limitada, es posible que las estrategias realmente implementables estén en el siguiente nivel, en donde hay adempas muy buenos ejemplos de armonización clínica ya implementada.
En el mesonivel: aquí he conocido estrategias muy bien ejecutadas y otras bastante mediocres respecto al tema. Hay desde EPS que hacen un consenso propio metodológicamente fallido y pretenden llevar al nivel de “chantaje” a los prestadores aliados y propios, pero también hay diseños de armonización clínica construídos conjuntamente en redes que permiten gestionar la variabilidad de mucho mejor forma.
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Es clave que esto parta esencialmente desde el grupo clínico mismo, no desde las llamadas juntas autoreguladoras ya que es claro que dichas juntas son comités interdiscplinarios que tienen un enfoque diferente y que será muy dificiles de ejecutar desde nuestra cultura actual. Lo que debe hacerse es realizar protocolos propios como los descritos para el macronivel pero a nivel institucional, fortaleciendo metodologías de evaluaciones de tecnologías (ETEs) de ámbito hospitalario y los registros institucionales de pacientes que permitan medir el real desempeño clínico de las decisiones.
Si hay esta atmósfera documental y cultural de armonización las juntas autoreguladoras de las que hablan si permitirían generar el valor que describen en la propuesta. Es importante resaltar que quienes realicen los productos de evidencia que alimenten este proceso de gestión de decisión clínica deben declarar abiertamente sus potenciales conflictos de interés.
En el micronivel: finalmente, el médico quien es el prescriptor y de alguna manera el ordenador del gasto del sistema, debe idealmente actuar bajo el modelo anidado descrito previamente o si es un prestador independiente debería ajustar su práctica clínica a niveles de armonización con sus pares y estar dispuesto a acudir con sus casos díficiles a las juntas necesarias para ofrecer a sus pacientes el mejor cuidado posible, pero no más allá de eso.
Las estrategias más coercitivas no funcionan en la cultura médica colombiana, hay que codiseñar un proceso inteligente, evolucionado, científico y a la vez generar incentivos a la calidad que permitan pagar más por mejor gestión clínica y calidad demostrable, representada en resultados en salud y predictibilidad financiera. No queremos que los hospitales se conviertan en el punto de control del gasto a través de barreras de acceso o prácticas de niveles inferiores de evidencia, es decir, no se puede eliminar a las EPS que hacen estas malas prácticas para que las hagan los hospitales y clinicas.
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Todo este andamiaje debe ser participativo para el equipo clínico, pero no a costa de su tiempo de asistencia, es decir, el desarrollo de estos protocolos de armonización basados en la evidencia debe ser incluída como tiempo pagado dentro de su agenda y estos productos deben hacer parte de su medición de desempeño.
Hay mucho tema para tratar respecto a ETEs, matrices multicriterio, decisiones basadas en costo, farmacoeconomia, farmacoeconomia de intervencion, modelos de negociación etc, que colindan con lo tratado en este escrito, pero queria puntualizar en el eje sobre el cual se ha centrado la discusión de esta semana.
Gran abrazo para todos.
