En un sistema de salud en proceso de transición que empieza a caminar sobre los principios de lo preventivo y predictivo y se apresta a debatir una reforma de estructuras operativas, hay un componente que sigue su curso amenazante no únicamente para Colombia, sino el mundo entero: la sostenibilidad económica.
La situación actual es tensa en virtud de la inflación que supera el 11% con corte a octubre de 2022 y que ha consumido un porcentaje importante del incremento de la UPC anual, una devaluación acumulada del 24,8% (somos un país importador de medicamentos, tecnologías y dispositivos médicos), la dependencia de los aportes de la nación muy por encima de las cotizaciones ciudadanas, el incremento de los precios de las tecnologías, los usos y la innovación amén del envejecimiento, hechos todos que presionan medidas nuevas y efectivas.
Las evaluaciones de costos asistenciales cobran entonces mayor vigencia y pueden ser desarrolladas o impulsadas desde diferentes vertientes sectoriales a saber: el IETS como entidad diana de estos estudios; los prestadores públicos y privados como empresas instrumentalizadoras del cuidado; las EAPB que calculan usos, recursos, contratan y pagan; pero también desde la industria farmacéutica que es el innovador y principal interesado en perfeccionar su acceso dentro del marco de la nueva vigilancia de los desenlaces y la eficiencia.
La espasticidad como hemos dicho en otros de nuestros artículos es una manifestación generalmente crónica de múltiples patologías, varias de ellas de alto impacto en los pacientes, sus familias y cuidadores. Este impacto tiene varias dimensiones: sanitaria, social, económica y laboral serían las más evidentes.
Por ello la identificación de las terapias mas efectivas para reducir la espasticidad y mejorar la funcionalidad es un objetivo muy importante en los sistemas de salud.
En Colombia se agotaron los recursos para el desarrollo y la actualización oportuna de guías de práctica clínica, y por ello nos movemos hacia la apropiación de estos recursos internacionales que son adaptados o adoptados, cuando no, de la puesta en escena de consensos terapéuticos, que logran el doble objetivo de alinear conceptos y estimular simultáneamente su uso generalizado entre los colegas nacionales.
Los tratamientos habituales para la espasticidad ofrecen resultados parciales e incluyen las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva que logra romper el reflejo anómalo de estiramiento. La espasticidad puede llegar a producir deformidades que se producen con el paso del tiempo y que conducen a los pacientes a eventos quirúrgicos periódicos con tiempos de internación hospitalaria prolongados.
Ya vamos comprendiendo entonces que esta manifestación (la espasticidad) en enfermedades como la parálisis cerebral, el accidente cerebrovascular, la distonía, el blefaroespasmo, los movimientos involuntarios con temblor, tortícolis, hemiplejía y algunas enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central como la esclerosis múltiple, requieren de nuevos enfoques que afortunadamente ya están disponibles, y uno de ellos es el uso de la toxina botulínica.
Algunos análisis sobre el costo de la espasticidad en el mundo
Recientemente (mayo de 2020) se ha publicado el protocolo para la evaluación económica del programa InTENSE para la rehabilitación de la espasticidad crónica de miembros superiores a cargo de los doctores Milte, Ratcliffe, Ada, Ingles, Crotty y Lannin, investigadores de servicios de salud de BMC. 1.
El estudio buscaba proporcionar evidencia de los costes totales de la atención de los pacientes con espasticidad crónica de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular. También proporcionar evidencia de la rentabilidad de agregar terapia de movimiento basada en evidencia a la toxina botulínica-A como tratamiento, brindando información importante para los tomadores de decisiones del sistema de salud encargados de la planificación y provisión de servicios.
Dentro de las consideraciones del estudio se observa que las guías clínicas internacionales respaldan el uso de la toxina botulínica-A junto con la rehabilitación activa como tratamiento preferido. Sin embargo, la estrategia de rehabilitación óptima sigue sin determinarse.
Hay una falta de ensayos controlados aleatorios con un poder estadístico adecuado que evalúen el efecto de las inyecciones de toxina botulínica-A sola, en comparación con la inyección más la rehabilitación activa.
Sin embargo, la consideración de los costos de brindar atención a estos pacientes y, en última instancia, la consideración de la rentabilidad de las nuevas terapias (es decir, si vale la pena gastar los recursos limitados del presupuesto de atención médica en comparación con otras terapias potenciales) es otro factor importante.
El beneficio de la intervención se medirá principalmente comparando los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados en el grupo de intervención con el grupo de control durante el período de seguimiento de 12 meses.
El análisis económico primario se llevará a cabo sobre la base de intención de tratar dentro de un marco de Análisis de Costo Utilidad.
Estamos convencidos que este tipo de estudios y sus datos resultantes serán el tipo de insumos que pagadores y prestadores utilicen próximamente para adoptar los manejos integrales que los pacientes con espasticidad requieran, y al valor del entrenamiento de movimiento basado en evidencia para aquellos pacientes que se someten a un tratamiento mas costo/efectivo para esta condición que afecta el bienestar y la vida.
Otro estudio publicado en la Rev Esp Salud Pública 2000 Vol 74, denominado “Coste-Beneficio del tratamiento farmacológico de la parálisis cerebral con espasticidad en México”, a cargo de los doctores Arroyave, Jarillo, Garfias, Kibera y Uribe de diferentes y prestigiosas instituciones sanitarias del país azteca, aborda este importante tema. 2.
Menciona el estudio que los beneficios con el tratamiento utilizando la toxina botulínica se expresan en reducción de las contracturas, prevención de las deformidades articulares, aumento del rango de movilidad muscular, facilitación de las funciones motoras, mejoría de la posición corporal, alivio el dolor por espasticidad paravertebral, evita el uso de aparatos ortopédicos, previene la luxación de cadera, posterga o evita la cirugía correctora de deformidades, mejora la función de las extremidades superiores, facilita la movilidad del codo y la mano.
Como consecuencia también produce beneficios en la vida de relación como por ejemplo higiene personal autónoma, la incorporación a la vida familiar y escolar, así como la reducción de costos y el tiempo del tratamiento.
El estudio mexicano se ha focalizado solamente en una intervención farmacológica Toxina Botulínica para manejar la espasticidad). Lo cual es pertinente ante un problema de salud como la parálisis cerebral con espasticidad, ya que la posibilidad de la curación absoluta no existe; por lo tanto, el beneficio se puede calcular por el incremento en la calidad de vida que logran las personas enfermas. Esto es mucho más relevante porque se trata de menores de edad cuya minusvalía representa un alto costo social.
Las repercusiones positivas del tratamiento se expresan en la disminución del peso de la enfermedad de 0,08 a 060. La magnitud del beneficio se expresa en evitar los años de vida saludables perdidos, los cuales pasan de 1.054.201 sin ninguna intervención a 458.384 con la utilización de toxina botulínica.
Expresado de otra forma representa un crecimiento notable de la población de esa edad en condiciones de salud óptimas para lograr una calidad de vida adecuada para su autosuficiencia.
La magnitud del beneficio depende de la cantidad de personas a quienes se les aplique el tratamiento. Las distintas posibilidades representan una ecuación directa: entre mayor sea la población que puede disponer del tratamiento mayores serán los beneficios que se logren. Lo cual también presenta variaciones según los años proyectados.
En todo caso la medición comparativa de la intervención menor o mayor se expresa por la diferencia óptima de 906.515 con el 75% de personas tratadas, a un beneficio mínimo de 18 1.303 con el 15% de menores con tratamiento. Los resultados suponen que los empeños deben ir siempre por incluir al mayor número posible de personas.
Esto es mucho más evidente en los años de vida saludables ganados, ya que de un total de 7.542 con la alternativa más baja se pasa a 37.711 con la más alta. Aquí el beneficio muestra claramente sus logros con la aplicación del medicamento a un porcentaje mayor de la población con el padecimiento.
Concluye el estudio mexicano afirmando que la relación costo beneficio del tratamiento es altamente positiva ya que de continuar el estado de cosas sin intervención terapéutica la magnitud de años de vida saludables perdidos, el peso de la enfermedad y la clase de discapacidad se mantienen en valores inferiores a los que se obtendrían por la aplicación del tratamiento, tanto para los individuos, sus familias y entorno social donde viven y se desarrollan, como para la sociedad en su conjunto. Esto es evidente aun en el escenario más pesimista: mayor crecimiento de la discapacidad y menor porcentaje de aplicación de Toxina Botulínica a los afectados.
Como puede notarse entonces la tendencia de los diferentes sistemas de salud es realizar una evaluación de costos que vas mucho más allá de la simple comparabilidad de precios de las tecnologías y se concentra en ubicar umbrales de costo efectividad y levantamiento de indicadores de calidad de vida que promuevan la autosostenibilidad de los pacientes, cuando no su enrolamiento permanente en la cadena productiva de sus familias y la sociedad en general.
Para terminar, tendríamos que decir que en Colombia, el manejo de los pacientes persigue la integralidad a cargo del uso responsable de los recursos y tecnologías que forman el derecho fundamental a la salud, limitado únicamente por la exclusiones.
Los médicos gozan de autonomía protegida por la ley estatutaria de salud y claramente alineada a la evidencia técnico-científica disponible.
Los acuerdos de voluntades por otro lado se alejan progresivamente de los modelos fee for services y crecen en los conceptos de pagos fijos mensuales prospectivos, en donde las redes integrales e integradas y el agrupamiento de los pacientes, patologías y tecnologías alrededor de grupos de riesgo, desembocan en modelos innovadores de relacionamiento que benefician al paciente manteniendo a flote los componentes económicos que garantizan la fluidez del actuar sectorial.
No sobra decir que la evaluación de las atenciones y de sus resultados desde la óptica de los propios pacientes, es una buena alternativa para continuar evaluando coberturas, accesos, calidad y resultados.
La espasticidad es entonces una manifestación crónica, discapacitante, cuando no deformante en grupos crecientes de población, que ahora tiene nuevas herramientas terapéuticas costo/efectivas que se pueden usar, de acuerdo a la evaluación médica.
Referencias:
1. Milte, R., Ratcliffe, J., Ada, L. et al. Protocol for the economic evaluation of the InTENSE program for rehabilitation of chronic upper limb spasticity. BMC Health Serv Res 20, 478 (2020). https://doi.org/10.1186/s12913-020-05333-z
2. ARROYAVE LOAIZA, Gilma et al. Coste-beneficio del tratamiento farmacológico de la parálisis cerebral con espasticidad en México. Rev. Esp. Salud Publica [online]. 2000, vol.74, n.5-6 [citado 2022-11-17], pp.00-00. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272000000500011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 2173-9110.
Informes del Ministerio de Salud y Protección Social, Informes de la Superintendencia Nacional de Salud citados por CONSULTORSALUD en su portal de noticias.
