Para esta serie de contenidos especiales sobre espasticidad, CONSULTORSALUD realizó una entrevista al Dr. Diego Chaustre, médico fisiatra rehabilitador y reconocido experto en espasticidad a nivel nacional.
¿De qué hablamos cuando hacemos referencia a la espasticidad? ¿Se clasifica como síntoma o como una condición subyacente a otras?
Diego Chaustre (DC): La espasticidad es un fenómeno neurológico que es consecuencia de un daño al sistema nervioso central (SNC). Se produce por múltiples causas, ya sea una lesión neurológica (lesión de cerebro) o una lesión medular, sea cual sea; las principales en espasticidad son: el evento cerebrovascular o el derrame cerebral, la parálisis cerebral infantil, el trauma craneoencefálico, la lesión medular o el trauma raquimedular y la esclerosis múltiple. Pero también pueden haber otras causas como un tumor cerebral.
La espasticidad es una característica clínica, porque no es un síntoma como tal, ni un signo, sino que es un fenómeno que se engloba dentro de lo que conocemos como síndrome de neurona motora superior, en el cual hay unas características clínicas donde se pierde la capacidad motriz o la capacidad de movimiento de la persona, hay exaltación de reflejo neurotendinoso, aparición de reflejos patológicos.
Este fenómeno se define como el incremento del tono muscular, dependiente de velocidad. Por ende, lleva a ciertas limitaciones o complicaciones del paciente.
¿Cómo se diagnostica la espasticidad? ¿El proceso es el mismo en todos los grupos poblacionales?
DC: Para llegar al diagnóstico de la espasticidad hay que sospechar y hay que saber que es una manifestación neurológica de una lesión en el SNC. En la actualidad, no hay ningún paraclínico, no hay ningún examen, nada que la diagnostique; la espasticidad se identifica o se determina examinando pacientes, evaluándolos, escuchando al paciente (que tenga algún tipo de alteración motora; es decir, pérdida del movimiento secundaria a daño en el SNC); el paciente característicamente refiere que ciertos grupos musculares o ciertas partes del cuerpo -un brazo, una pierna, medio cuerpo- se han puesto duros o rígidos después del evento o la lesión neurológica.
El diagnóstico, como te digo, es clínico, hay que examinar al paciente y se hace mediante la aplicación de unas escalas clínicas de diagnóstico de espasticidad o de evaluación de espasticidad que son dos: la Escala de Ashworth y la Escala de Tardieu, las que permiten medir o evaluar el nivel de espasticidad del paciente.
¿Cuáles son las diferencias para llegar al diagnóstico?
DC: La espasticidad tiene que tener diagnósticos diferenciales, que hay que evaluarlos también o hay que descartar otros posibles eventos o manifestaciones neurológicas, concretamente dos: distonía y rigidez espástica. La sospecha diagnóstica la puede hacer el médico general, pero el diagnóstico como tal, claro y conciso, específico de espasticidad debe ser hecho por un especialista, ya sea el médico fisiatra o el médico neurólogo que atienden al paciente.
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En Colombia, ¿se ha definido un tiempo para llegar al diagnóstico de la espasticidad? ¿Cuál es el proceso para recibir atención por parte del especialista?
DC: Pues, en general, la mayoría de pacientes tienen un diagnóstico tardío o incluso no se diagnostican nunca con espasticidad. Ahora, hay que tener una cosa en cuenta: la espasticidad sí genera problemas pero no siempre; de hecho, en algunos casos la espasticidad puede llevar a ciertos pacientes a tener dificultad con actividades muy específicas. Lo ideal cuando este fenómeno genera problemas es tratarlo lo más pronto posible.
Algunos estudios en la actualidad muestran que, tratar la espasticidad 3 meses antes de que se instaure, genera un mejor resultado; desde el punto de vista de la relación costo-beneficio con las intervenciones que hacen es mucho mejor.
En la realidad la mayoría de pacientes en Colombia, incluso en América o el mundo,se diagnostican con más de un año después de haber presentado su lesión.
¿En qué radica la problemática del diagnóstico tardío? ¿cómo afecta esta situación al paciente y a su familia?
DC: Básicamente se trata de una falta de educación sobre el tema, tanto a nivel sanitario, no solamente a nivel de médico general, sino de todo el grupo de personas que evalúan o siguen este paciente: enfermería, psicología, área de terapias, incluso porque cualquier persona que vea un paciente y conozca de la lesión neurológica puede sospechar de espasticidad y solicitar la remisión o hablar con el médico general para que se lleve el caso al especialista indicado.
Por otro lado, también hay una falta de educación tanto al paciente como al grupo familiar. Entonces, normalmente, los pacientes espásticos notan que se les tuerce el brazo o la pierna y creen que es algo ‘normal’. Y, pese a que es secundario a su lesión, a veces ni siquiera consultan porque creen que no debe ser intervenido sino hasta mucho tiempo después, 15 o 20 años, como casos que he visto personalmente.
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¿Qué puede ocurrir si una persona con espasticidad no recibe tratamiento? ¿La espasticidad puede agravarse con el tiempo?
DC: Cuando la espasticidad no se trata a tiempo, tiene que ser intervenida. En estos casos, provoca acortamiento de los músculos y los tendones del segmento articular que se están comprometiendo, lo que a mediano y largo plazo genera deformidades en las articulaciones. Como resultado, se va a limitar el movimiento activo o pasivo de la articulación, causando dolor y limitación funcional.
En los casos en los que el paciente no tiene una capacidad de movimiento o un control motor adecuado puede generar problemas importantes para el cuidador (aseo, cuidado personal, transferencias o traslados, por ejemplo), lo que en otras palabras se traduce como un impacto extendido a la familia, desde el ámbito psicosocial hasta el económico; de hecho, hay un síntoma del síndrome de fatiga del cuidador, asociado frecuentemente a la carga física y emocional que recae sobre la persona encargada del paciente con espasticidad.
¿Cuál es el abordaje más recomendado para la espasticidad hoy en día?
DC: Lo ideal siempre es un diagnóstico precoz; es decir, entre más rápido la diagnostiquemos, mejor será el resultado. Es importante precisar que no todo paciente con lesión neurológica; por ejemplo, con ACV o derrame cerebral, hacen espasticidad. También hay que mencionar que no todos los pacientes que desarrollen esta característica van a requerir tratamiento. Hoy en día, se calcula, más o menos, que de todo el universo de individuos afectados por un derrame cerebral, la mitad va a tener espasticidad y por lo menos un 50 o 60% de ellos va a requerir intervenirla. Y de todas las personas con esta lesión, el 30 o 35% va a padecer espasticidad problemática.
El abordaje parte desde el diagnóstico temprano y la remisión oportuna al especialista. El tratamiento o abordaje se brinda de forma multidisciplinaria; es decir, se hacen diferentes tipos de intervenciones dependiendo del nivel de compromiso y de la temporalidad de la espasticidad.
Normalmente en un evento agudo, aquel que sucede antes de 6 u 8 meses,o, idealmente, menos de 3 meses, incluso, menos de un mes, el paciente debe ingresar a un programa de rehabilitación integral donde es atendido por terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, trabajo social, psicología y muchas veces con acompañamiento de neuropsicología y psiquiatría.
Por lo general, el paciente va a requerir de la formulación y el uso de ortesis (ortesis o férulas para miembro inferior, cuello, pie, mano). Sin embargo, en varios casos, tras evaluar cada caso particular, se plantean otros tratamientos adicionales.
Más allá de lo anterior, también existe el tratamiento farmacológico que puede ser oral o inyectado. Desde el punto de vista oral, usamos medicamentos de tipo relajante muscular como el baclofeno y la tizanidina, también se utilizan algunas benzodiacepinas o gabapentinas. Si estas opciones farmacológicas no funcionan bien, y si se considera la necesidad de intervenciones adicionales, se implementan tratamientos con medicamentos inyectados, el más usado en el mundo en este momento es la toxina botulínica.
Para los pacientes en los que las alternativas mencionadas no funcionan (fallo terapéutico), probablemente se debe pasar a un nivel superior, conocido como uso de bomba de baclofeno; es decir, la aplicación del baclofeno por vía intratecal mediante una bomba específica que instaura un neurocirujano a nivel de la médula espinal. Y finalmente, en los casos en los que, con el paso del tiempo, se presentan deformidades o lesiones, se opta por la cirugía.
En síntesis, el abordaje es amplio y está sujeto al tipo de paciente y el estadío temporal en el que se detecta esta anomalía.
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En su opinión como experto, ¿cuál es el impacto de la espasticidad para el sistema de salud?
DC: Un paciente que se diagnostica e interviene a tiempo con lo que requiere, a largo plazo es un paciente que con total seguridad va a tener menos riesgo de complicaciones. Pero además, disminuimos el riesgo de que el paciente genere una deformidad, lo que a su vez causa dolor crónico y consumo elevado de analgésicos, probablemente de tipo opioide; limitamos al máximo la probabilidad de que ese paciente tenga que ser intervenido quirúrgicamente y lo más importante, le damos más posibilidades a la persona diagnosticada de ser funcional y más independiente, sin mencionar los beneficios psicosociales y el impacto positivo que se produce dentro de su círculo familiar y sus cuidadores.
