La experiencia internacional demuestra que los sistemas de aseguramiento social en salud que logran estabilidad financiera y buenos resultados sanitarios comparten tres características institucionales fundamentales: una regulación económica robusta, una supervisión financiera prudencial y una fuerte articulación territorial de la gestión del riesgo en salud. Sistemas como los de Alemania, Países Bajos e Israel han consolidado estas características mediante reformas institucionales que fortalecen la capacidad regulatoria del Estado sin eliminar el aseguramiento como mecanismo central de organización del sistema (1–4).
En Colombia, el debate reciente sobre la reforma del sistema de salud ha tendido a centrarse en la sustitución del modelo de aseguramiento. Sin embargo, la evidencia comparada sugiere que muchos de los problemas estructurales del sistema colombiano no se derivan de la existencia del aseguramiento como tal, sino de debilidades en la regulación del mercado de aseguramiento, la supervisión
financiera y la coordinación territorial de la atención (5–7).
En este contexto, una reforma estructural del sistema podría organizarse alrededor de tres ejes estratégicos:
- Fortalecimiento institucional y regulación económica del aseguramiento
- Modernización de la supervisión financiera y de los sistemas de información
- Territorialización del aseguramiento y transformación de los modelos de contratación hacia esquemas basados en resultados.
1. Fortalecimiento institucional y regulación económica del aseguramiento
El primer eje de reforma del sistema de salud colombiano consiste en fortalecer la arquitectura institucional encargada de regular el aseguramiento en salud. En los sistemas de aseguramiento social modernos, la estabilidad del sistema no depende únicamente de la existencia de aseguradoras, sino de la capacidad del Estado para establecer reglas claras de funcionamiento del mercado, supervisar el
comportamiento financiero de los actores y garantizar la sostenibilidad del sistema en el largo plazo (1,8).
La experiencia internacional muestra que los sistemas de aseguramiento exitosos operan bajo estructuras institucionales diferenciadas, en las cuales las funciones de política pública, regulación económica, supervisión financiera y gestión de recursos se encuentran claramente separadas (2,3,9). En Alemania, por ejemplo, el sistema de seguros sociales de salud funciona mediante un complejo entramado institucional en el que participan el Ministerio Federal de Salud, el Fondo Central de Salud, el Comité Federal Conjunto y diversas autoridades regulatorias encargadas de supervisar la competencia entre aseguradoras y garantizar la sostenibilidad financiera del sistema (2,10).
En Colombia, por el contrario, varias de estas funciones se encuentran concentradas o fragmentadas entre diferentes instituciones, lo que limita la capacidad del sistema para ejercer una regulación económica eficaz. En este sentido, una reforma del aseguramiento debería orientarse hacia la construcción de una arquitectura institucional más clara y especializada, en la cual los
diferentes actores cumplan funciones complementarias dentro de un esquema coherente de gobernanza del sistema (6).
Separación de funciones dentro del sistema
Un principio fundamental de esta reforma consiste en separar claramente cuatro
funciones estratégicas del sistema de salud:
- Definición de política pública
- Regulación económica del aseguramiento
- Supervisión financiera y control
- Administración y gestión de recursos
La diferenciación de estas funciones permitiría reducir conflictos de interés institucionales, mejorar la calidad técnica de las decisiones regulatorias y fortalecer la transparencia del sistema (1,9).
Rol del Ministerio de Salud y Protección Social
El Ministerio de Salud debe concentrarse en la función de dirección estratégica del sistema de salud. Esto implica definir las políticas públicas del sector, establecer las prioridades nacionales de salud, diseñar los marcos normativos del sistema y coordinar las estrategias de salud pública (6).
Dentro de este esquema, el Ministerio sería responsable de:
- definir el modelo de aseguramiento y las reglas generales del sistema;
- establecer el plan de beneficios en salud;
- definir las políticas de salud pública y atención primaria;
- orientar la planeación estratégica del sistema de salud.
La función del Ministerio no debe centrarse en la regulación operativa del mercado
de aseguramiento, sino en la definición de las políticas generales que orientan su
funcionamiento.
Creación de una Autoridad de Regulación del Aseguramiento en Salud
Una pieza clave de la reforma institucional sería la creación de una Autoridad Nacional de Regulación del Aseguramiento en Salud, inspirada en modelos regulatorios existentes en países como Alemania y Países Bajos (2,4).
Esta institución tendría un carácter técnico e independiente y estaría encargada de regular el funcionamiento económico del sistema de aseguramiento.
Entre sus funciones principales se encontrarían:
- definir la metodología técnica para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC);
- diseñar y actualizar el mecanismo de compensación de riesgos entre aseguradoras;
- establecer reglas de competencia regulada entre entidades aseguradoras;
- definir estándares técnicos para redes integradas de prestación;
- evaluar la sostenibilidad financiera del sistema de aseguramiento;
- emitir lineamientos regulatorios sobre contratación entre aseguradores y
prestadores.
La creación de una institución de este tipo permitiría profesionalizar la regulación del aseguramiento y garantizar que las decisiones relacionadas con la financiación del sistema se basen en criterios técnicos y evidencia empírica (3,8).
Fortalecimiento del rol de ADRES
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) desempeña actualmente un papel central en la administración financiera del sistema.
Dentro de una reforma institucional del aseguramiento, ADRES podría consolidarse como un fondo nacional de financiamiento del sistema de salud, similar al Fondo Central de Salud existente en Alemania, que redistribuye los recursos del sistema entre las aseguradoras mediante mecanismos de
compensación de riesgo (2,10).
En este esquema, ADRES sería responsable de:
- recaudar y administrar los recursos del sistema de salud;
- distribuir los recursos de la UPC entre aseguradoras;
- administrar mecanismos de compensación de riesgo entre entidades aseguradoras;
- gestionar fondos de estabilización financiera del sistema
La consolidación de ADRES como fondo nacional permitiría mejorar la transparencia en el flujo de recursos y fortalecer la capacidad del Estado para monitorear el desempeño financiero del sistema (6).
Rol de la Superintendencia Nacional de Salud
La Superintendencia Nacional de Salud debería concentrar su función en la supervisión financiera y el control del aseguramiento, adoptando un modelo de regulación prudencial basado en riesgos, similar al utilizado por los supervisores del sector financiero y aplicado en varios sistemas de aseguramiento social (7,11).
En este esquema, la Superintendencia tendría como funciones principales:
- supervisar la solvencia financiera de las aseguradoras;
- monitorear los niveles de endeudamiento con prestadores;
- aplicar sistemas de alerta temprana ante riesgos financieros;
- intervenir o sancionar entidades que incumplan los estándares regulatorios.
El fortalecimiento de la capacidad técnica de la Superintendencia sería esencial para garantizar la estabilidad del sistema de aseguramiento.
Articulación con el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud
Otro actor clave dentro de la arquitectura institucional del sistema es el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS). Esta institución debe cumplir un papel central en la evaluación de la incorporación de tecnologías médicas al sistema de salud.
La evidencia internacional muestra que las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias contribuyen a mejorar la eficiencia del gasto sanitario y a garantizar decisiones basadas en valor en salud (12).
El fortalecimiento del IETS permitiría que las decisiones sobre inclusión de tecnologías en el plan de beneficios se basen en criterios de costo-efectividad y valor en salud, contribuyendo a la sostenibilidad financiera del sistema.
Coordinación institucional del sistema
La reforma institucional del aseguramiento requiere establecer mecanismos claros de coordinación entre las diferentes instituciones del sistema.
Una opción viable sería la creación de un Consejo Nacional de Regulación del Sistema de Salud, integrado por representantes del Ministerio de Salud, la Autoridad de Regulación del Aseguramiento, ADRES, la Superintendencia Nacional de Salud y el IETS.
Este consejo tendría como función principal coordinar decisiones estratégicas relacionadas con la financiación, regulación y sostenibilidad del sistema.
2. Regulación del libre mercado, fortalecimiento del aseguramiento y de la rectoría del sistema
El segundo eje de reforma del sistema de salud colombiano debe orientarse a fortalecer la rectoría del Estado sobre el funcionamiento del sistema de aseguramiento y sobre los mercados de servicios de salud.
En los sistemas de aseguramiento social, la competencia entre aseguradores y prestadores puede contribuir a mejorar la eficiencia del sistema; sin embargo, dicha competencia requiere operar dentro de marcos regulatorios sólidos que eviten fallas de mercado, garanticen el acceso efectivo a los servicios y protejan la sostenibilidad financiera del sistema (1,2).
La experiencia internacional muestra que los sistemas de aseguramiento más estables combinan mecanismos de competencia regulada con una fuerte capacidad estatal de regulación económica y supervisión financiera.
En países como Alemania, Países Bajos o Israel, el aseguramiento funciona dentro de mercados estrictamente regulados, donde las reglas de competencia, contratación y financiación son definidas por instituciones técnicas especializadas (3–6).
En Colombia, por el contrario, la regulación del mercado de servicios de salud ha sido históricamente fragmentada y en muchos casos insuficiente para corregir desequilibrios estructurales entre aseguradores, prestadores y financiadores del sistema. Como resultado, se han generado tensiones recurrentes relacionadas con la fijación de tarifas, la acumulación de deudas con prestadores, la concentración de ciertos mercados de servicios y la inestabilidad financiera de algunas entidades aseguradoras (7,8).
Una reforma del sistema debe avanzar hacia un modelo de competencia regulada del aseguramiento, en el cual el Estado fortalezca su capacidad institucional para regular el funcionamiento del mercado de servicios de salud, supervisar la estabilidad financiera de las aseguradoras y garantizar que las reglas del sistema promuevan el acceso, la eficiencia y la equidad (1,4).
Para lograr este objetivo es necesario fortalecer la arquitectura institucional del sistema mediante tres transformaciones complementarias: la modernización de la supervisión financiera del aseguramiento, la creación de una institución especializada en la regulación del mercado de aseguramiento y la consolidación de la rectoría estratégica del Ministerio de Salud.
Fortalecimiento de la supervisión financiera del aseguramiento
Una condición fundamental para garantizar la estabilidad del sistema es transformar el modelo de supervisión del aseguramiento hacia un enfoque de supervisión prudencial basada en riesgo. En Colombia, la supervisión de las entidades aseguradoras ha sido tradicionalmente reactiva. Las intervenciones administrativas sobre las aseguradoras suelen ocurrir cuando los problemas financieros ya se han traducido en niveles críticos de endeudamiento con prestadores o deterioro patrimonial.
La experiencia internacional muestra que los sistemas de aseguramiento social más estables utilizan modelos de supervisión similares a los del sector financiero, en los cuales las autoridades regulatorias monitorean permanentemente indicadores de riesgo financiero y operan sistemas de alerta temprana (9,10).
En este contexto, la Superintendencia Nacional de Salud debería fortalecer su capacidad técnica para implementar un modelo de supervisión prudencial que permita monitorear de forma permanente indicadores clave del sistema, tales como:
- solvencia patrimonial de las aseguradoras;
- liquidez y capacidad de pago de obligaciones de corto plazo;
- reservas técnicas del aseguramiento;
- relación entre gasto médico e ingresos (Medical Loss Ratio);
- niveles de endeudamiento con prestadores de servicios de salud;
- tiempos de pago a la red prestadora;
- concentración de afiliados y exposición al riesgo epidemiológico.
A partir de estos indicadores, la Superintendencia podría desarrollar sistemas de clasificación de riesgo de las aseguradoras, que permitan segmentar las entidades según su nivel de riesgo financiero y aplicar diferentes niveles de vigilancia regulatoria.
La adopción de sistemas de alerta temprana permitiría identificar señales de deterioro financiero antes de que se materialicen crisis institucionales. Cuando se detecten estas señales, la Superintendencia podría activar mecanismos de intervención preventiva, como requerimientos de capitalización, planes obligatorios de recuperación financiera o restricciones temporales a la expansión de afiliación.
Un componente fundamental de este modelo de supervisión es la modernización de los sistemas de información del sistema de salud. La Superintendencia debe operar sobre una infraestructura nacional interoperable de datos en salud que integre información proveniente de ADRES, SISPRO, registros de facturación hospitalaria, bases de afiliación y sistemas de información epidemiológica. La
integración de estas bases de datos permitiría construir tableros regulatorios de monitoreo en tiempo real y fortalecer la capacidad del Estado para anticipar riesgos sistémicos (8,11).
Creación del Instituto de Gestión del Aseguramiento
El fortalecimiento de la supervisión financiera debe complementarse con la creación de una institución especializada encargada de la regulación económica del mercado de aseguramiento y de las relaciones entre aseguradores y prestadores
Con este propósito se propone la creación del Instituto de Gestión del Aseguramiento (IGA), una entidad técnica e independiente cuya función principal sería regular el funcionamiento del mercado de servicios de salud y establecer reglas claras para la interacción entre los actores del sistema.
El Instituto de Gestión del Aseguramiento tendría como objetivo garantizar que la competencia dentro del sistema se desarrolle dentro de condiciones que favorezcan el acceso a los servicios, la eficiencia del gasto y la equidad en la prestación de la atención.
Regulación de las relaciones entre aseguradores y prestadores
El instituto establecería lineamientos regulatorios para la contratación entre aseguradoras y prestadores de servicios de salud, incluyendo estándares contractuales mínimos, reglas de transparencia en los acuerdos de pago y mecanismos de resolución de controversias entre actores del sistema.
Asimismo, podría definir marcos regulatorios para la organización de redes integradas de prestación de servicios, con el objetivo de mejorar la coordinación entre niveles de atención y reducir la fragmentación del sistema (4,12).
Regulación tarifaria y del aseguramiento
Otra función central del instituto sería la definición de metodologías para la regulación económica del sistema. Aunque la UPC continuaría siendo el principal mecanismo de financiación del aseguramiento, el instituto podría establecer referencias tarifarias nacionales o bandas de precios para determinados servicios estratégicos del sistema.
Este tipo de instrumentos regulatorios permitiría reducir distorsiones en la negociación entre aseguradoras y prestadores y mejorar la eficiencia del gasto en salud (1,2).
Regulación del funcionamiento de los mercados de servicios de salud
El instituto también tendría la responsabilidad de monitorear el funcionamiento de los mercados de servicios de salud, analizando niveles de concentración, comportamientos anticompetitivos y posibles fallas de mercado que afecten el acceso a los servicios.
A partir de estos análisis, el instituto podría emitir regulaciones orientadas a promover condiciones de competencia regulada dentro del sistema.
Promoción de modelos de contratación basados en resultados
El Instituto de Gestión del Aseguramiento también podría promover la transformación de los modelos de contratación del sistema hacia esquemas de pago basados en resultados o desempeño. En estos modelos, una parte del pago a los prestadores dependería del cumplimiento de indicadores de calidad, resultados clínicos y eficiencia en la utilización de recursos.
La adopción progresiva de estos esquemas permitiría alinear los incentivos financieros del sistema con los objetivos de salud pública (13).
Fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud
Finalmente, el fortalecimiento de la regulación del mercado de aseguramiento debe ir acompañado de una consolidación de la función de rectoría del Ministerio de Salud y Protección Social.
El Ministerio debe concentrarse en la dirección estratégica del sistema, definiendo las políticas públicas de salud, las prioridades nacionales de atención y los marcos normativos que orientan el funcionamiento del aseguramiento (7).
Dentro de esta arquitectura institucional:
- el Ministerio de Salud ejercería la rectoría del sistema y definiría la política pública;
- el Instituto de Gestión del Aseguramiento regularía el funcionamiento económico del mercado de aseguramiento y las relaciones entre aseguradores y prestadores;
- la Superintendencia Nacional de Salud ejercería funciones de inspección, vigilancia y control financiero del sistema;
- ADRES continuaría administrando los recursos del sistema y gestionando los mecanismos de compensación financiera entre aseguradoras.
Esta diferenciación de funciones permitiría construir un sistema de gobernanza más claro, en el cual cada institución cumpla un papel específico dentro de un esquema coherente de regulación del aseguramiento.
3. Territorialización del aseguramiento y reorganización del sistema de atención en salud
El tercer eje de reforma del sistema de salud colombiano debe orientarse a fortalecer la dimensión territorial del aseguramiento y mejorar la articulación entre la gestión del riesgo en salud, la organización de las redes de prestación de servicios y la acción de las autoridades sanitarias territoriales.
Aunque el sistema colombiano opera bajo un esquema nacional de aseguramiento, las dinámicas epidemiológicas, los determinantes sociales de la salud y la disponibilidad de servicios presentan una marcada heterogeneidad territorial. Esta realidad exige avanzar hacia un modelo en el cual el aseguramiento funcione de manera más estrechamente articulada con la organización territorial del sistema de salud (1–3).
En el modelo actual, muchas entidades aseguradoras operan con una lógica administrativa nacional o regional que no siempre coincide con las necesidades epidemiológicas y sanitarias de los territorios. Esta desconexión dificulta la coordinación entre la gestión del riesgo individual realizada por las aseguradoras y las estrategias de salud pública lideradas por departamentos y municipios. Como resultado, se producen fragmentaciones en la atención, duplicidades en las intervenciones y dificultades para implementar estrategias integrales de prevención y control de enfermedades (2,4).
La territorialización del aseguramiento busca superar estas limitaciones mediante la organización del sistema alrededor de regiones funcionales de salud, definidas a partir de criterios epidemiológicos, demográficos, geográficos y de capacidad instalada de la red de servicios. En este esquema, las entidades aseguradoras continuarían gestionando el riesgo financiero y poblacional de sus afiliados, pero su operación se articularía con redes territoriales de prestación que integren atención primaria, atención especializada y servicios hospitalarios (3,5).
Propuesta de territorialización del aseguramiento en Colombia
Para el caso colombiano, la territorialización del aseguramiento podría desarrollarse mediante la creación de Regiones Integradas de Salud, que funcionen como unidades de planeación, organización de redes y gestión del riesgo poblacional. Estas regiones podrían estructurarse a partir de criterios de conectividad territorial, flujos de referencia hospitalaria y características epidemiológicas de la población (2,6).
Cada región integrada de salud estaría conformada por:
redes territoriales de prestación de servicios de salud;
- hospitales públicos y privados articulados en redes funcionales;
- entidades aseguradoras con presencia en el territorio;
- autoridades sanitarias departamentales y municipales;
- instancias regionales de coordinación del aseguramiento.
Dentro de estas regiones, las entidades aseguradoras tendrían la responsabilidad de gestionar el riesgo en salud de la población afiliada, en coordinación con las autoridades territoriales y con los prestadores de servicios de salud que integren la red regional.
Este modelo permitiría mejorar la coordinación entre actores del sistema y facilitar la implementación de estrategias de gestión integral del riesgo en salud.
Redes territoriales de prestación de servicios
Un componente fundamental de la territorialización del sistema es el fortalecimiento de las redes integradas de prestación de servicios de salud, organizadas alrededor de la atención primaria en salud como eje estructurador del sistema (1,3,7).
Estas redes deben garantizar:
- un punto de entrada efectivo al sistema mediante equipos de atenciónprimaria;
- mecanismos funcionales de referencia y contrarreferencia entre niveles de atención;
- coordinación clínica entre prestadores;
- continuidad en la atención de los pacientes.
En este modelo, los hospitales públicos desempeñarían un papel estratégico como nodos centrales de las redes territoriales de atención, particularmente en regiones donde constituyen la principal infraestructura sanitaria disponible (2,6).
Contratos territoriales de desempeño
La territorialización del aseguramiento también debe acompañarse de una transformación de los modelos de contratación entre aseguradoras y prestadores.
En este contexto, se propone la implementación de contratos territoriales de desempeño, mediante los cuales las entidades aseguradoras asuman compromisos explícitos en relación con indicadores de salud poblacional dentro de cada región (8,9).
Estos contratos podrían incluir metas relacionadas con:
- control de enfermedades crónicas;
- reducción de hospitalizaciones evitables;
- cobertura efectiva de programas de prevención;
- reducción de mortalidad evitable;
- mejora en indicadores de calidad de la atención.
Una parte de los pagos a las redes de prestadores podría vincularse al cumplimiento de estos objetivos, promoviendo así modelos de contratación basados en resultados y valor en salud (8,10).
Gobernanza regional del sistema de salud
Para garantizar el funcionamiento adecuado de este modelo territorial, sería necesario establecer instancias de gobernanza regional del sistema de salud. En cada región integrada de salud podría crearse un Consejo Regional de Coordinación del Sistema de Salud, integrado por representantes de:
- las autoridades sanitarias territoriales;
- las entidades aseguradoras que operen en la región;
- las redes de prestadores de servicios de salud;
- las instituciones regulatorias del sistema.
Estos consejos tendrían funciones de coordinación estratégica del sistema en el territorio, incluyendo la planeación de la red de servicios, el seguimiento a indicadores de salud poblacional y la resolución de problemas de articulación entre actores (2,5).
Experiencia internacional
La territorialización del sistema de salud ha sido implementada en diversos países con el objetivo de mejorar la coordinación entre financiación, provisión de servicios y gestión poblacional del riesgo.
En el Reino Unido, por ejemplo, los Integrated Care Systems buscan coordinar la financiación, la provisión de servicios y la gestión del riesgo poblacional dentro de territorios definidos (11). De manera similar, en España la organización del sistema en comunidades autónomas permite adaptar la planificación de los servicios de salud a las necesidades específicas de cada territorio (12). Estos modelos muestran que la organización territorial del sistema puede contribuir significativamente a mejorar la eficiencia, la calidad de la atención y los resultados en salud (5,11,12).
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