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Saneamiento financiero de las EPS – Instrucciones para el manejo de los recursos

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La Superintendencia de Salud mediante Circular 015 de 2015 dicta las instrucciones en el procedimiento y  manejo de los recursos para el saneamiento financiero de las EPS con recursos de las Cajas de Compensación Familiar.

La circular 015 cumple con lo establecido en el artículo 97 de la Ley 1753 de 2015 o Ley del Plan Nacional de Desarrollo, y obedece con los lineamientos y formatos para el reporte de la información de asignación y utilización de los recursos por parte de las CCF, impartidos por el Ministerio de Salud y Protección a través de la Resolución 2233 de 2015.(Lea:Ley 1753 de 2015 – Ley del Plan)

La Circular 015, dicta las instrucción para el manejo financiero de los recursos según las tres condiciones financieras de las EPS en que participen las CCF o de los programas de salud que administren o hayan operado para realizar el saneamiento y cumplimiento financiero, que establece el artículo 3 de la Resolución 2233 de 2015.

A su vez , obedece las instrucciones dadas en el artículo 6 de la Resolución 2233 de 2015, que ordena que la Superintendencia Nacional de Salud sea quien imparta las instrucciones del procedimiento que deben aplicar las Cajas de Compensación Familiar y las EPS para el manejo financiero de los recursos destinados al saneamiento fiscal (Lea: Saneamiento finaciero de EPS con recursos de las CCF

Instrucciones basadas en el artículo 3 de la Resolución 2233 de 2015

Para los puntos 3.1 y 3.3

3.1 Los recursos propios de las Cajas de Compensación Familiar; y

3.3 Subsidiariamente, los recursos de la contribución parafiscal recaudados por las Cajas de Compensación Familiar — CCF, no requeridos para financiar programas obligatorios.

En estos dos casos las Cajas de Compensación Familiar deben transferir los recursos de la cuenta bancaria donde se encuentren, a la cuenta bancaria específica del programa de salud.

Además, de hacer una reclasificación contable dentro del patrimonio de la Caja de Compensación Familiar, trasladando el valor correspondiente a la destinación de remanentes al programa de salud.

Para el punto 3.2

3.2 Los recursos de que trata el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011, diferentes a los destinados al régimen Subsidiado de Salud, que corresponden al cincuenta (50%) del cuarto de punto (1/4).

Las Cajas de Compensación Familiar deben transferir los recursos de la cuenta bancaria donde se encuentren a la cuenta bancaria específica del programa de salud, como de la capitalización de los recursos que trata el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011, para la cancelación del pasivo asociado a ese recurso.

Según el artículo 5 de la Resolución 2233 de 2015, esos recursos deben reflejarse en el pago de las deudas derivadas de la atención en salud, priorizando las más antigua. Para ello, la SuperSalud dicta que el programa de salud cancelará sus pasivos por prestación de servicios de salud con los mismos recursos de la transferencia bancaria.

Programas de salud en proceso de liquidación

Dentro del mismo artículo 5 de la Resolución 2233 de 2015, se autoriza a las CCF al uso de los recursos para el pago de la deuda en programas de salud que están en proceso de liquidación o se hayan liquidado, en las que deben realizar:

–       Las Cajas de Compensación Familiar deben transferir los recursos de la cuenta bancaria donde se encuentren a la cuenta bancaria específica del programa de salud liquidados, para sanear los pasivos

–       Para los recursos de los numerales 3.1 y 3.3, las CCF mantendrán en su patrimonio los remanentes que fueron aprobados para sanear los pasivos del programan de salud liquidado.

–       En cuanto a los recursos del 3.2, las CCF cancelaran el pasivo a ese recurso e incrementará su patrimonio por el uso establecido del aporte.

–       Para la ejecución de los recursos en los tres casos, se hará mediante el pago de las obligaciones derivadas de la atención en salud, según los acuerdos preestablecidos de pagos a prorrata de acuerdo con la clasificación de los pasivos.

Manejo de financiero según los numerales 3.1 y 3.3

Por parte de las EPS

Para aplicar el Plan Único de Cuentas, las EPS en las que participen las Cajas de Compensación Familiar, deberán hacer la capitalización del aporte que realice la CCF, reconociendo el activo por el recurso ingresado.

En la elaboración del registro contable en este caso, las EPS se presentaran en el nivel Grupo (2 primeros dígitos) así en el Plan Único de Cuentas estén a partir de la cuenta (4 primeros dígitos).

Las EPS que sean Sociedad Anónima reconocerán la capitalización en el código 3105 Capital Suscrito y pagado, y las que sean Limitada en el código 3115 aportes sociales.

Por parte de las CCF

Las Cajas de Compensación Familiar que participen en la EPS, deberán hacer la transferencia bancaria señalando los recursos a la cuenta bancaria de la EPS. Al igual, de la constitución de la inversión de los activos de la CCF.

Manejo de financiero según los numerales 3.2

Por parte de las EPS

Las EPS en las que participen las Cajas de Compensación Familiar, deberán reconocer contablemente la capitalización del aporte que hace la CCF a la Entidad, y hacer el reconocimiento del activo por el recurso ingresado.

En la elaboración del registro contable en esta caso las EPS se presentaran en el nivel Grupo (2 primeros dígitos) así en el Plan Único de Cuentas estén a partir de la cuenta (4 primero dígitos).

Adicional y para dar cumplimiento con los establecido en el artículo 5 de la Resolución 2233 de 2015, dentro de la circular 015 se dictan los procedimientos para la cancelación por la prestación de servicios de salud en el caso de PAGOS POR PRESTACIÓN POS y PAGOS POR PRESTACIÓN NO POS.

Por parte de las CCF

La Caja de Compensación Familiar que participen en las EPS, deberán hacer la transferencia bancaria señalando los recursos a la cuenta bancaria de la EPS y la constitución de la inversión en los activos de la CCF.

Además de la capitalización de los recursos según el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011, y la cancelación de los pasivos asociados a los recursos de la Caja de Compensación Familiar.

Destinación de Recursos

La Destinación de los Recursos asignados por la Caja de Compensación Familiar, deben ser aprobados por el Consejo Directivo u órgano equivalente y, ser informado a la Superintendencia de Subsidio Familiar y a la Dirección de Financiamiento Sectorial del Ministerio de Salud y Protección Social.

La Circula 015 de 2015 entra en vigencia a partir de su publicación.

Descargue: Instrucciones para el manejo de los recursos del saneamiento financiero de las EPS – Circular 015 de 2015 SNS 

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Incapacidades expedidas por un médico externo

Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica.

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Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica; señalando que el trámite de transcripción debe adelantarlo el afiliado y remitirla al empleador para que este inicie el trámite de recobro. 

Ante la negación de la EPS, el empleado deberá poner en conocimiento de esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud para que a través de esta entidad se surta el trámite de transcripción por parte de la EPS.

La constancia de radicación de la respectiva queja ante la Superintendencia deberá ser remitida al empleador para que quede como constancia en la hoja de vida del trámite adelantado.

Lineamientos de incapacidades médicas

En el SGSSS la incapacidad expedida por el médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario en salud, a partir del tercer día – hasta el día ciento ochenta, debe ser reconocida por la respectiva EPS, que a su vez debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado un mínimo cuatro semanas.

el Decreto Ley 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”, en el artículo 121, señala que es el empleador quien debe adelantar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades por enfermedad general, siendo el deber del trabajador informarle sobre su expedición.

De manera que no se encuentra contemplada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud norma alguna que le indique al empleador, las acciones a ejecutar cuando la EPS no está obligada a asumir el pago de prestaciones económicas.

También puede leer: Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Procedimiento para que la Supersalud intervenga en el trámite de transcripción de una incapacidad

Según el Decreto 780 de 2016 de presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que haya lugar.

La Superintendencia Nacional de Salud, debe impartir el trámite correspondiente a la queja que formule el empleado, en cuanto a la negación de la EPS de transcribir la incapacidad otorgada por un médico que no hace parte de su red de prestadores de servicios de salud, verificando si dicha negación de transcripción corresponde a los parámetros, términos y mecanismos establecidos por la EPS y se encuentra fundamentada en el criterio de los profesionales de la salud adscritos a su red prestadora, respecto de la pertinencia o no de la incapacidad emitida por el médico no adscrito a la EPS, o de incumplirse de los requisitos establecidos por la EPS, para proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad.

Sin embargo, es sumamente importante señalar que la Supersalud no puede emitir fallos con respecto a prestaciones económicas según la ley 1949 de 2019.

En este sentido, las controversias de los afiliados sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, en este momento son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral.

Es decir, la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de seguridad social, se encargará de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.

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Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud

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Los recursos que financian el SGSSS tienen destinación específica, además de ostentar la calidad de inembargables, con las excepciones de ley cuando se trate de garantizar derechos laborales, el cumplimiento de las obligaciones claras, expresas y exigibles contenidas en títulos a cargo de las entidades correspondientes y el cumplimiento de sentencias judiciales en las que se haya condenado al Estado.

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud esta finalidad se cumple precisamente, cuando los recursos ingresan a la respectiva IPS, como pago por las actividades de atención en salud que esta brindó a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, en el momento que los recursos entran a la IPS, se agotan las protecciones constitucionales entre estas la inembargabilidad y se convierten en recursos propios del prestador que los percibe por los servicios prestados así lo establece el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.

Es preciso señalar que hay recursos que reposan en las IPS que son inembargables, pues estos hacen parte de los recursos del sistema, a estos recursos corresponden las cuotas moderadoras y los copagos.

También puede leer: Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

Segun la ley

La sentencia C-313 del 2014 explica específicamente esta controversia en el SGSSS y las IPS:

“ los recursos que ingresan al Sistema de Seguridad Social, tanto en Salud como en pensiones, llámense cotizaciones, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones, son en realidad contribuciones parafiscales de destinación específica, en cuanto constituyen un gravamen, fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra obligatoriamente a determinadas personas para satisfacer sus necesidades de salud y pensiones y que, al no comportar una contraprestación equivalente al monto de la tarifa fijada, se destinan también a la financiación global bien del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien del Sistema General de Seguridad Social en Pensiones”

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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