El Proyecto de Ley 339 de 2023, actualmente en consideración en la Cámara de Representantes de Colombia, plantea reformas de gran envergadura para el sistema de salud en el país. Estas reformas han desatado un acalorado debate entre el gobierno, la oposición, pacientes, aseguradoras, prestadores de servicios, sociedades científicas y la sociedad en general. Los aspectos más polémicos incluyen el surgimiento de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), la transformación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Gestoras de Salud y Vida, y la gestión de recursos y servicios de salud.
En este artículo, realizaremos un análisis detallado de los seis (6) artículos más significativos y controvertidos que conforman el Proyecto de Ley 339 de 2023. Los desglosaremos en subsecciones para una comprensión más profunda y evaluaremos su potencial impacto en comparación con el sistema de salud actual en Colombia.
Artículo 10: Estructura y funciones de los Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS
Este artículo es fundamental para la reforma propuesta, ya que define la función de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Los CAPS serán esenciales en el sistema de salud colombiano, ya que representan el primer punto de contacto para la atención médica de la población. Algunos de los puntos clave incluyen:
Adscripción poblacional:
Este artículo establece que todas las personas, sus familias y hogares deben estar adscritos a un CAPS en función de su lugar de residencia. Esto podría tener un impacto significativo en la organización y asignación de recursos en el sistema de salud.
Prestación de servicios de salud:
Los CAPS tendrán un papel central en la recolección de información de su territorio de salud y la prestación de servicios de salud individuales y colectivos. También podrían incluir medicinas alternativas y complementarias, lo que representa un cambio significativo en la oferta de servicios de salud.
Gestión de servicios especializados:
Los CAPS deben gestionar, en colaboración con otras entidades, la prestación de servicios especializados para personas con enfermedades raras. También deben garantizar a las personas el acceso oportuno, seguro, eficiente y pertinente de los servicios de salud y a los servicios farmacéuticos con apoyo de los operadores farmacéuticos.
Programas de salud pública:
Los CAPS también deben contribuir a la ejecución de programas de salud pública, como salud mental, seguridad alimentaria y nutricional, y adaptación al cambio climático. Esto amplía su función más allá de la atención clínica.
Comparación con el sistema actual:
Este artículo representa un cambio significativo en la forma en que se organizan y prestan los servicios de salud primarios en Colombia. El enfoque en la adscripción poblacional y la gestión de servicios especializados podría mejorar la accesibilidad y calidad de la atención. Una de las principales críticas subyace en que la adscripción es obligatoria eliminando el derecho a la libre elección del prestador. Tambien es controversial el potencial reemplazo que harán de la función de los gestores farmacéuticos. No está definido el plan de beneficios y las tecnologías que estarán a cargo de los CAPS y por ende realmente se desconoce el percápita que van a recibir, su suficiencia y el compromiso de recursos de la nueva UPC que recibiría este componente del sistema, y que se transformaría en oferta (presupuesto).
Artículo 48: Transformación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)
Este artículo aborda la transformación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Gestoras de Salud y Vida. Las EPS han sido un componente central del sistema de salud colombiano, y su transformación tendría un impacto significativo imposible de estimar en este momento. Algunos de los aspectos clave son:
Condiciones de permanencia:
El artículo establece que las EPS que cumplan con ciertas condiciones pueden continuar operando por hasta dos años antes de transformarse en Gestoras de Salud y Vida. Esto da un período de transición para las EPS existentes.
Colaboración en la organización de CAPS:
Las EPS deben colaborar en la organización de los CAPS, lo que representa un cambio en su función tradicional de aseguradoras de salud.
Sujeción al giro directo:
Las EPS se sujetarán al giro directo por parte de la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES) para la provisión de servicios de salud. Esto podría tener un impacto en la gestión financiera.
Prohibición de integración vertical:
El artículo establece una prohibición de integración vertical en la mediana y alta complejidad para las EPS, lo que podría afectar su modelo de negocios.
Comparación con el sistema actual:
La transformación de las EPS en Gestoras de Salud y Vida implica un cambio significativo en la estructura y función de estas entidades y del sistema de salud. La eliminación de la integración vertical romperá los circuitos de alta eficiencia e integralidad asistencial que se han logrado a traves de las actuales redes de prestadores de servicios de salud. Se eliminará la gestión financiera de las EPS (intermediacion según como se quiera mirar) que les imponía una funcion clave como compradores inteligentes de los servicios de salud (lograr que el dinero finito alcance para comprar la mayor cantidad de servicios y tecnologías). No se percibe ningún incentivo para que colaboren con la organización de los CAPS, más allá de la obligación natural que podría surgir a partir de las EPS públicas o con componente mayoritariamente público. Creo que tampoco tenemos la certeza que las actuales EPS se quieran convertir en gestoras de salud y vida o si alguna pueda llegar a cumplir con los requisitos para hacerlo.
Artículo 49: Naturaleza y funciones de las Gestoras de Salud y Vida
Este artículo define la naturaleza y funciones de las Gestoras de Salud y Vida, las nuevas entidades que surgirán a partir de la transformación de las EPS. Algunos de los aspectos clave son:
Naturaleza y funciones:
Las Gestoras de Salud y Vida pueden ser entidades de naturaleza privada, pública o mixta. Tienen un papel fundamental en la gestión integral del riesgo en salud y operativo en el territorio asignado.
Identificación y segmentación de riesgos:
Deben desarrollar acciones para identificar, segmentar y analizar los riesgos en salud para la población a su cargo, incluyendo la población sana. Esto es fundamental para la gestión de recursos.
Coordinación de redes de servicios de salud:
Las Gestoras de Salud y Vida deben coordinar la conformación de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud en sus territorios, lo que implica un cambio en la organización de la atención.
Auditoría de calidad y cuentas médicas:
Deben realizar auditorías de calidad y cuentas médicas, lo que garantiza un enfoque en la calidad de la atención y el control de costos.
Asistencia técnica y capacitación:
Deben prestar asistencia técnica y planes de capacitación para mejorar la calidad de la atención.
Comparación con el sistema actual:
La creación de las Gestoras de Salud y Vida introduce un nuevo actor en el sistema de salud colombiano con un enfoque en la gestión integral del riesgo. Sus funciones rebajan indiscutiblemente la gobernanza de las actuales EPS, y las convierten en un actores de segunda línea, operativos, con mínima influencia en los desenlaces sectoriales. Van a recibir unos recursos como producto del pago por los servicios que prestaran dentro del sistema de salud, para decirlo de una manera elegante pasaran de ser aseguradores a ser prestadores de servicios administrativos de salud.
Artículo 69: Autorización de pago de servicios
Este artículo aborda la autorización de pago de servicios de salud por parte de la Administradora de Recursos para la Salud (ADRES). Algunos de los aspectos clave son:
Régimen de tarifas y formas de pago:
El artículo establece un régimen de tarifas y formas de pago para la prestación de servicios de salud, con el objetivo de controlar el gasto y garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud.
Registro de servicios:
Se llevará un registro permanente y detallado de cada servicio prestado y pagado, lo que permitirá un análisis comparado del comportamiento de los servicios prestados y del gasto en salud.
Auditoría médica:
Se realizarán auditorías médicas a los actos médicos, lo que garantiza la calidad de la atención.
Comparación con el sistema actual:
Este artículo busca mejorar la transparencia y el control en el proceso de pago de servicios de salud. La introducción de un régimen de tarifas y formas de pago podría tener un impacto en la forma en que se negocian y prestan los servicios de salud en Colombia. De aprobarse este artículo debe existir una amigable y urgente conversación entre el Minsalud y los prestadores de servicios de salud con relación al surgimiento de esas tarifas y sus ponderadores, porque de lo contrario se expondría al sistema a rentabilidades extraordinarias para algunos servicios y a desequilibrios ruinosos para otros con consecuencias muy peligrosas en el mediano plazo de la prestación de mediana y alta complejidad, que es la que quedaría expuesta a este increible riesgo técnico.
Artículo 70: Gestión de cuentas por prestación de servicios de salud
Este artículo establece el proceso de gestión de cuentas por prestación de servicios de salud, incluyendo los plazos de pago y la revisión de cuentas. Algunos de los aspectos clave son:
Plazos de pago:
La ADRES pagará el 80% del valor de las cuentas dentro de los 30 días siguientes a su presentación, lo que podría agilizar el flujo de fondos. (La subcomisión sugiere que se eleve el pago inicial al 85%).
Revisión y auditoría de cuentas:
El 20% restante estará sujeto a revisión y auditoría, lo que garantiza la calidad de la atención y el uso eficiente de los recursos.
Comparación con el sistema actual:
Este artículo busca mejorar la eficiencia en el proceso de pago de cuentas médicas y garantizar la calidad de la atención. La reducción de los plazos de pago podría ser beneficiosa para los proveedores de servicios de salud.
De aquí se desprende un riesgo tácito, y es que los tiempos de pago iniciales suenan muy bien, pero están supeditados a la suficiencia de la bolsa central de recursos que posea la ADRES para pagar esos servicios que se desprendan de la mediana y la alta complejidad, porque los servicios del modelo preventivo, se comprometen anual e inmediatamente cada primero (1) de enero porque son un presupuesto histórico por via oferta.
De esta manera si se desfinancia el sistema por una sobre utilización de servicios y tecnologias en la mediana y alta complejidad (supongamos que no por la vía de los precios , que estarían regulados por tarifas, como tampoco por la referencia indebida a una mayor complejidad, lo cual controlarán (suponemos) eficazmente los CAPS públicos), podría derivar el sistema en tiempos de pago mucho más largos que los actuales. De ahi la importancia capital de tener un gestor del riesgo en salud en el sistema por un lado y de un comprador de servicios inteligente por el otro.
Artículo 131: Acuerdos de Voluntades
Este artículo se refiere a los acuerdos de voluntades entre prestadores y proveedores en el nivel complementario de mediana y alta complejidad de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS). Algunos de los aspectos clave son:
Condiciones de adscripción y operación:
Los acuerdos de voluntades regulan las condiciones de adscripción y operación de los prestadores y proveedores en el nivel complementario de mediana y alta complejidad de las RIISS, que les habilita para hacer parte de las redes definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social
Nuevo régimen tarifario y formas de pago:
Estos acuerdos establecen un nuevo régimen tarifario y formas de pago, lo que puede afectar la economía de los prestadores de servicios de salud.
Compromisos de resultados en salud:
Los acuerdos incluyen compromisos de resultados en salud, lo que enfatiza la importancia de la calidad de la atención.
Comparación con el sistema actual:
Los acuerdos de voluntades introducen un nuevo marco para la colaboración entre prestadores y proveedores en el sistema de salud. Esto podría mejorar la coordinación y calidad de la atención, pero también plantea desafíos en términos de negociación y cumplimiento. Los textos no permiten identificar que tipo de condiciones de ingreso y egreso tendrán estos prestadores de mediana y alta complejidad a las redes, creando un vacío conceptual que debería ser llenado en el texto de la ley y no a posteriori en una reglamentación menos vigilada y consensuada.
NOTA DE CONSULTORSALUD
Hay que destacar que ahora es imposible decir que no ha exitido debate, suficiente información y amplios espacios para participar y opinar sobre el proyecto 339 de 2023 que busca reformar el sistema de salud.
Por otro lado no es menos cierto que, al menos en la cámara de representantes, el gobierno posee amplias mayorías y la aprobación del texto de reforma es inminente en las próximas horas, incluyendo los aspectos mas desafiantes, pese a todos los argumentos en contra exhibidos y que hemos podido escuchar en las largas deliberaciones de los dos días pasados.
Muy seguramente los textos con las proposiciones que se incluyan, con los artículos no aprobados y los nuevos que se han sugerido, superará esta prueba, y pasará al senado de la república, en donde se repetirá esta conversación en otro tono, muy seguramente iniciando noviembre, y luego de conocerse los resultados electorales que definirán en buena medida la gasolina política que tendrá el gobierno para intentar sacar avante los 2 debates que debería dar para lograr que vaya a sanción presidencial y nos traslademos a un nuevo génesis sectorial.
El proyecto de reforma a la salud contiene aspectos extraordinarios en su concepción que abrigan equidad, una escucha social amplificada, respeto laboral, el control financiero por parte del gobierno y el desarrollo de tecnologias informáticas indispensables para mejorar la operación, y otras que ponen en riesgo decádas de avance, especialmente todos los engranajes sueltos que no permiten entender como será la ruta integral y oportuna de un paciente en el nuevo sistema, quien suministrará los medicamentos, que actor será el responsable de garantizar el derecho fundamental a la salud, habrá o no contratos más alla de los de adscripción a las redes y como se financiará este modelo que requiere muchos billones para hacerse realidad.
Que viva la democracia y votemos bien este domingo 29 de octubre, porque cada vez resulta más iluminador cómo este ejercicio electoral, se refleja rápidamente en las nuevas autopistas por donde correrá el desarrollo o el estancamiento de nuestra nación, de nuestros territorios y de nuestra salud.
