Hoy queremos en CONSULTORSALUD darte a conocer un concepto especializado emitido por el jefe de la Oficina Jurídica de la Supersalud (E), dirimiendo una situación entre una Empresa Social del Estado y una EPS que le ha impuesto una multa, por incumplimiento del contrato, al no cumplir las metas de PYP, y acto seguido la EPS no acepta el ajuste de los servicios de salud.
La consulta en cuestión ha sido identificada con la referencia 4-2018-083169, y los detalles específicos son los siguientes:
La empresa social del estado hospital de Baranoa celebró contrato por capitación con la nueva eps para la prestación de los servicios asistenciales y promoción y prevención. en una de las cláusulas se consagró que al hospital se le impondría multa del 10% por incumplimiento del contrato. La nueva eps le está imponiendo una multa de $13.000.000 de pesos al hospital de Baranoa por no cumplir con las metas de pyp, además de glosar la no prestación de los programas. ¿contractualmente es correcto que se incluya una cláusula en esta forma a una entidad oficial? En el hipotético hecho que dicha cláusula sea violatoria de la ley ¿cómo se puede revertir?
Nueva eps fundamentándose en el no cumplimiento de las metas en los programas de pyp no ha aceptado el reajuste de los servicios de salud y pyp durante los años 2.017 y 2018. el comportamiento de la nueva eps es violatorio de la ley. ¿Cómo se hace para obligar a nueva eps el reajuste de los años 2.017 y 2.018?
Marco normativo y conclusiones
Para enfrentar los problemas jurídicos planteados en la consulta, la Oficina Asesora Jurídica procederá, en primer lugar, a exponer el régimen legal predicable respecto de las Empresas Sociales del Estado. Luego, teniendo en cuenta la normatividad que gobierna las relaciones comerciales de este tipo de entidades frente a los demás actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se explicará la posición de la Oficina de cara a la imposición de multas en desarrollo de los negocios jurídicos celebrados por éstas.
Aunado a lo descrito, en tercer lugar, la Oficina se detendrá a explicar el régimen de facturación y pago de los servicios de salud prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Por último, se ilustrará el régimen normativo que predica el ajuste de los precios de los servicios de salud suministrados por los Prestadores de Servicios de Salud.
Penalidades de los contratos de prestación de servicios
Corolario de lo previamente decantado desemboca necesariamente en la aplicación de las reglas propias del Derecho privado a los acuerdos de voluntades celebrados entre Prestadores de Servicios de Salud (Cfr. Núm. 1. Art. 2.5.3.4.3. D. 780/16) y las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (Cfr. Núm. 2. Art. 2.5.3.4.3. D. 780/16).
No obstante, es preciso anotar que, si bien los contratos celebrados por las Empresas Sociales del Estado se gobiernan por las disposiciones del Derecho privado, y, por lo tanto, por la autonomía privada, también estos deben observar las disposiciones propias del Derecho Público, tratándose de la celebración de convenios interadministrativos (literal c) del numeral 4 del artículo 2 de la Ley 1150 de 2007 “Por medio de la cual se introducen medidas para la eficiencia y la transparencia en la Ley 80 de 1993 y se dictan otras disposiciones generales sobre la contratación con Recursos Públicos”) y aquellas propias del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, por ejemplo, los artículos 2.5.3.4.1 y subsiguientes del Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, D.O. 49.865 de mayo 6 de 2016. se encargan de reglamentar algunos asuntos propios de los Contratos de Prestación de Servicios de Salud.
Así por ejemplo, el artículo 2.5.3.4.6 del Decreto 780 de 2016 prevé las condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades cuyo objeto sea la prestación de servicios de salud. Veamos:
“Artículo 2.5.3.4.6. Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:
- Término de duración.
- Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
- Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.
- Servicios contratados.
- Mecanismos y forma de pago.
- Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
- Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
- Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS.
- Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.
- Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
- Mecanismos para la solución de conflictos.
- Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.
Parágrafo 1°. Para el suministro de la información de la población a ser atendida, en cumplimiento del parágrafo 1° del artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, las entidades responsables del pago de servicios de salud, garantizarán la administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades. En caso de no contar con la información actualizada en línea, deberán entregar y actualizar la información por los medios disponibles. De no actualizarse la información en línea o no reportarse novedades, se entenderá que continúa vigente la última información disponible. Las atenciones prestadas con base en la información reportada en línea o por cualquier otro medio, no podrán ser objeto de glosa con el argumento de que el usuario no está incluido.
Parágrafo 2°. Los servicios que se contraten deberán garantizar la integralidad de la atención, teniendo en cuenta los servicios habilitados por el prestador, salvo que en casos excepcionales se justifique que puede prestarse el servicio con una mayor oportunidad por parte de otro prestador de servicios de salud, o que exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad responsable del pago.
Parágrafo 3°. La auditoría de la calidad de la atención de los servicios deberá desarrollarse de acuerdo con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (Pamec), de cada uno de los actores, definido en los artículos 2.5.1.4.1 a 2.5.1.4.9 del presente decreto o la norma que los adicione, modifique o sustituya.
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