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Investigación Clínica

Nuevas guías para el manejo de dolor agudo restringen el uso de opiáceos

Las recomendaciones son el resultado de un análisis exhaustivo de los efectos del los opiáceos sobre este tipo de lesiones

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Nuevas guias para el manejo de dolor agudo restringen el uso de opiáceos

El Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians, ACP, en inglés) y Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) presentaron nuevas recomendaciones para el manejo del dolor agudo en lesiones musculoesqueléticas no lumbares. Entre ellas, se descarta el uso de los opiáceos tanto por su nula o mínima capacidad para reducir el dolor, como por su potencial para crear adicción en los afectados. 

Ante las restricciones del uso de opioides, incluyendo el tramadol; utilizado para la mayoría de casos, esta nueva guía aconseja seguir las siguientes pautas: 

  • Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, con o sin gel mentolado, como terapia de primera línea para aliviar los síntomas y el dolor y mejorar la función física y la satisfacción del paciente con este tratamiento. 
  • Tratamiento con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral. 
  • Tratamiento con acupresión específica sola o con estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

Pautas actualizadas y manejo más eficaz DE OPIÁCEOS

Para definir estas recomendaciones, los autores de la guía encontraron fundamentos suficientes tras hacer una revisión exhaustiva y comparativa de la seguridad y eficacia del tratamiento, evaluando el uso o no de medicamentos para tratar el dolor agudo que dura menos de 4 semanas. En este estudio se incluyeron 207 ensayos, en los que se reclutaron y evaluaron 45 tratamientos. La edad promedio fue de 34 años, en un rango de edades entre los 28 y 39 años. 

En el 48% de ensayos, se incluyeron personas afectadas con distintas lesiones musculoesqueléticas, 29% de pacientes con esguinces, 5%, pacientes con distensiones musculares. Los participantes restantes presentaban fracturas y contusiones no quirúrgicas. 

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Los resultados evaluados incluyeron el dolor (en ≤2 horas y de 1 a 7 días), la función física, el alivio de los síntomas, la satisfacción con el tratamiento y los eventos adversos. Según el análisis, el comité de directrices solo recomendó intervenciones que dieron lugar a mejoras en al menos dos de estos resultados.

En un segundo análisis, se evaluaron -además de lo anterior- los factores predictivos atribuidos al uso prolongado de opiáceos. En esta revisión se incluyeron 14 estudios de cohorte en el que participaron pacientes con lesiones laborales, esguinces de tobillo, dolor lumbar u otras fuentes de dolor musculoesquelético tratados con estas sustancias. 

Antiinflamatorios no esteroideos, mejoría contundente

De acuerdo con los autores, el uso de antiinflamatorios no esteroideos fueron el único tratamiento al que se le atribuyen mejoras en los pacientes, en todos los tópicos del análisis. Asiismo, la aplicación AINE tópicos más el gel de mentol también mejoraron el dolor en menos de dos horas y aliviaron los síntomas. No obstante, todavía no hay evidencia científica suficiente para considerar esta combinación como un tratamiento con beneficios adicionales. 

Frente al uso de opiáceos, solo 1 de 5 intervenciones evidenció mejoras en más de un tópico a evaluar. “Las pruebas de alta certeza mostraron que el paracetamol más los opiáceos redujeron el dolor de uno a siete días y mejoraron el alivio de los síntomas; también redujo el dolor a menos de dos horas. Pero este efecto fue pequeño y no fue clínicamente importante”, escriben los autores. Adicionalmente, se documentó un importante aumento en los riesgos de efectos neurológicos y gastrointestinales adversos junto al uso prolongado de opiáceos en muchos pacientes a los que se les recetaron. 

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Los miembros del comité de directrices llegaron a la conclusión de que los daños potenciales asociados con el uso de opiáceos superaban los beneficios, y señalaron que tanto los períodos de prescripción más largos (>7 días frente a 1 a 3 días) como los equivalentes de miligramos de morfina diarios más altos eran predictores de un uso prolongado. “Las terapias de combinación con opiáceos también cuestan más que las intervenciones similares sin opiáceos, y existen muchas alternativas eficaces sin opiáceos para el tratamiento del dolor agudo”, se lee en la publicación original. 

Por otro lado, varias intervenciones solo mejoraron un aspecto y por ello, no se incluyeron dentro de los criterios de recomendación. Entre estas se encuentran: el paracetamol más ibuprofeno más codeína y el fentanilo transbucal, todas las cuales se vincularon a la reducción del dolor en menos de dos horas; el paracetamol más clorzoxazona e ibuprofeno más ciclobenzaprina, asociados con pruebas de baja certeza para la mejora del dolor de uno a siete días; y la terapia con láser, relacionada con el alivio de los síntomas.

Investigación Clínica

Trabajos con alta exigencia física aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica

Las personas con hipertensión y puestos de trabajo más exigentes físicamente tienen el triple de riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica.

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Trabajos con exigencia física aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica

Las personas con hipertensión y puestos de trabajo más exigentes físicamente tienen el triple de riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica en comparación con personas sanas con un empleo moderadamente activo, según un estudio publicado en la revista ‘European Journal of Preventive Cardiology’.

El equipo de investigadores del Sur de Dinamarca, liderados por la Dra. Karen Allesoe explica que estudios anteriores han mostrado que tanto hombres como mujeres que desempeñan constantemente trabajos físicos exigentes tienen riesgos mayores de desarrollar enfermedades cardíacas.

“Queríamos investigar si las mujeres con hipertensión y trabajos físicamente exigentes tienen un riesgo especialmente alto de enfermedades coronarias”, explica Allesoe. En el estudio se tomaron los datos de 12.093 enfermeras de una cohorte de un estudio de 1993, en el que se incluía información sobre hipertensión y tasa de actividad física de las participantes recolectada a partir de un cuestionario.

El índice de actividad física en el trabajo se clasificó en: sedentaria, moderada (estar de pie o caminar pero sin esfuerzo físico) y elevada (estar de pie, caminar y cargar peso). Los datos de las mujeres con actividad física elevada en el trabajo se comparó con el de aquellas mujeres con actividad moderada, al considerarlas el grupo más sano del estudio.

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Estudio sobre cardiopatía isquémica

El promedio de seguimiento del estudio fue de 15 años, en este periodo 580 enfermeras desarrollaron cardiopatía isquémica (el 12% de ellas tenían además hipertensión).  Además, la actividad física en el trabajo fue considerada como alta en el 46,3 por ciento de las enfermeras, moderada en el 34,4 por ciento y sedentaria en el 19,3 por ciento de los casos.

En el cruce de información el equipo de investigación evidenció que las enfermeras con alta actividad física en el trabajo tenían tres veces más riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica, especialmente si se tenía hipertensión, en comparación con las mujeres con presión normal y actividad física moderada en el trabajo.

Adicionalmente, las mujeres con presión arterial normal y actividad física elevada en el trabajo también tenían un ligero aumento del riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas, pero este porcentaje no fue estadísticamente significativo después de que se ajustaron los factores de riesgo cardiovascular como la diabetes y el tabaquismo.

No obstante, con los resultados surgió una posible explicación; los trabajos más exigentes provocan aumentos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, este ritmo cardíaco elevado pude conducir a la creación de placas en las arterias y la aterosclerosis. La hipertensión también causa la aterosclerosis. Además, el levantamiento y transporte de cargas pesadas puede causar un aumento agudo de la presión arterial que podría ser perjudicial en personas con hipertensión.

Finalmente, los investigadores resaltaron que antes de hacer conclusiones y conjeturas es necesario indagar más obre qué aspectos del trabajo físicamente exigente pueden ser más perjudiciales.

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Investigación Clínica

Metformina podría disminuir inflamación pulmonar por Covid-19

En estudios con ratones se evidenció que la metformina (medicamento usado para tratar la diabetes) previene la inflamación pulmonar producto de la infección por SARS-CoV-2.

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Metformina podría disminuir inflamación pulmonar por Covid-19

Un equipo de la facultad de medicina de la Universidad de California en Estados Unidos evidenció en estudios con ratones que la metformina (medicamento usado para tratar la diabetes) previene la inflamación pulmonar producto de la infección por SARS-CoV-2, esto debido al mecanismo molecular de la actividad antiinflamatoria que surge al tomar el fármaco.

La metformina reduce la glucemia y se utiliza en combinación con una dieta específica en pacientes con diabetes tipo 2. Este fármaco reduce la producción de glucosa en el hígado, reduciendo los niveles de azúcar en la sangre y mejorando la respuesta del cuerpo a la insulina, pero también los médicos han destacado las propiedades antiinflamatorias del medicamento.

Anteriormente, estudios clínicos retrospectivos demostraron que el uso de metformina en pacientes obesos o diabéticos con Covid-19 disminuía la gravedad y mortalidad del virus antes del ingreso hospitalario. Otros medicamentos probados en este segmento de pacientes no tuvieron los mismos resultados, mientras que la obesidad y la diabetes se mantenían como los dos más importantes factores de riesgo para desarrollar Covid grave.

No obstante, ninguno de estos estudios estableció la razón por la que la metformina tenía efecto de reducción de gravedad y mortalidad por Covid-19, ni tampoco se realizaron más análisis para obtener respuestas concluyentes. “Los estudios clínicos estaban plagados de factores de confusión que dificultaban la obtención de conclusiones. Había cierto escepticismo en sus resultados. Y como la metformina es un fármaco sin patente y de bajo coste, hay poco impulso para realizar ensayos a gran escala, que son bastante caros”, explicó el doctor Michael Karin, autor correspondiente del estudio.

Para realizar el análisis el equipo se enfocó en un modelo de ratón con síndrome de dificultad respiratoria aguda, una infección casi siempre mortal en el que fluidos del cuerpo entran en los pulmones restringiendo el suministro de oxígeno y dificultando la respiración. Esta infección se presenta por virus o patógenos aunque también puede deberse a un traumatismo. Esta es una de las principales causas de muerte en pacientes con Covid-19.

Con base en esta premisa, el equipo suministró metformina a los ratones antes o después de la exposición a la endotoxina bacteriana, un sustituto de la neumonía bacteriana y evidenció que el medicamento disminuía la aparición o los síntomas del síndrome de dificultad respiratoria aguda. Además la metformina redujo la tasa de mortalidad de los ratones expuestos a la endotoxina.

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¿Cómo actúa la metformina en Covid-19?

Al inhibir la producción de IL-1B (proteína) y el ensamblaje del inflamasoma en los macrófagos alveolares, las células inmunitarias de los pulmones, se disminuyó la inflamación producto de la respuesta inmune temprana del organismo. Cabe resaltar, que esa proteína suele tener cantidades elevadas en las personas que se infectan con coronavirus provocando la denominada “tormenta de citoquinas” que provoca que el cuerpo ataque sus propias células. Estas son señales de que la respuesta inmunitaria del organismo se ha desviado.

Los estudios de cultivo celular con macrófagos revelaron el mecanismo subyacente por el que la metformina ejerce su actividad antiinflamatoria: la reducción de la producción de ATP por las mitocondrias. El ATP es la molécula que las mitocondrias utilizan para almacenar energía química para las células. Es esencial para todos los procesos celulares, pero la disminución de la producción de ATP en las células del hígado es la responsable del efecto reductor de la glucosa de la metformina.

Una menor cantidad de ATP en los macrófagos condujo a la inhibición de la síntesis de ADN mitocondrial, que había sido identificada previamente por el laboratorio de Karin como un paso crítico en la activación del inflamasoma NLRP3. Investigaciones posteriores descubrieron que la eliminación de las mitocondrias dañadas reducía la actividad del inflamasoma NLRP3 y la inflamación.

Adicionalmente, los investigadores también confirmaron que la interferencia específica con la síntesis de ADN mitocondrial en los macrófagos causada por la eliminación de la enzima CMPK2 (citidina monofosfato quinasa 2) inhibía la producción de IL-1B (pero no de IL-6) y evitaba la aparición del síndrome de dificultad respiratoria.

Finalmente, el equipo explicó que estos hallazgos sugieren una fuerte relación entre el suministro de metformina u otros inhibidores de los macrófagos pulmonares, y una disminución de las tasas de mortalidad del Covid-19, además de abrir un nuevo camino para desarrollar tratamientos contra el coronavirus.

Para concluir los autores señalaron que la metformina no solo ha mostrado su potencial en diabetes y Covid grave sino que puede tener potencial terapéutico en el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas y cardiovasculares.

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Herramienta informática detecta cardiopatías asociadas a la genética

Un equipo internacional ha creado un método informático que detecta cardiopatías producidas como resultado de mutaciones genéticas. Expertos lo consideran un gran avance en tecnología de precisión.

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Un equipo internacional ha investigado cómo afectan los cambios genéticos al músculo cardíaco. Y uno de sus resultados ha sido la creación de un método informático que podría ayudar a adaptar los tratamientos para los pacientes con cardiopatías hereditarias. Los médicos y científicos detrás de esta herramienta pertenecen al MIT (EE.UU.), el Instituto Wellcome Sanger (Reino Unido), la Universidad de Cambridge (Reino Unido) y la Universidad de Lund (Suecia).

Según el artículo publicado en NPJ Genomic Medicine en el que se documenta el proceso, los científicos lograron mostrar cómo las mutaciones genéticas pueden causar diferentes enfermedades cardiovasculares con resultados variados. Esto depende de las alteraciones y los genes en los que se producen así como los posibles mecanismos que se esconden en las mutaciones.

A nivel general, las cardiopatías o cardiomiopatías son un grupo de enfermedades en las que se ve afectado el músculo cardíaco. De acuerdo con las estadísticas presentados por los médicos y científicos, cerca del 0,2 por ciento de la población mundial (equivalente a 1 de cada 500 personas) tiene cardiopatías heredadas, lo que la convierte en la forma más común de enfermedad cardíaca genética.

Si se habla desde el aspecto clínico, numerosas investigaciones y adelantos han demostrado que las variaciones genéticas dentro de las miocardiopatías requieren diferentes tratamientos, como fármacos, desfibrilador cardíaco o incluso un trasplante de corazón. A pesar de ello, aún resulta desconocido cómo y por qué algunas variaciones genéticas pueden tener resultados tan diferentes y en qué medida ciertas variaciones afectan al riesgo de una persona. Cuando se logre tener una respuesta clara, ésta podría nformar sobre qué tratamientos podrían ser los mejores y cuándo deberían iniciarse, lo que permitiría crear planes de tratamiento más tempranos y personalizados en función de las variantes que lleve el individuo.

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Así funciona esta herramienta diseñada para hallar cardiopatías

Durante su investigación, los expertos desarrollaron un sistema informático integrado a partir de datos genómicos combinados con información biológica y química, que luego fue validado con datos globales de más de 980 pacientes con enfermedades hereditarias del músculo cardíaco.

A partir de ahí se creó un novedoso modelo informático para predecir cómo pueden contribuir las variaciones genéticas a los cambios en las troponinas, que son proteínas importantes que intervienen en estas cardiopatías hereditarias. Posteriormente, como indican en el artículo, analizaron datos globales de libre acceso procedentes de un centenar de estudios anteriores para investigar el impacto de las variaciones genéticas en las interacciones entre las proteínas del músculo cardíaco.

De esta forma, los especialistas pueden encontrar los puntos clave -desde la genética- y sus posibles manifestaciones clínicas. “La combinación de los análisis estructurales de las proteínas con los estudios bioinformáticos, genéticos y epidemiológicos facilitó la identificación de características pronósticas específicas de la enfermedad”, explicó el profesor Mauno Vihinen, uno de los autores participantes.

Aunque ahora hay que seguir investigando para ver si se pueden desarrollar nuevos fármacos dirigidos a algunos de estos focos genéticos, los desarrolladores de este estudio esperan que esta herramienta apoye la toma de decisiones médicas e impulse futuras investigaciones globales sobre cardiopatías y genética.

“Este estudio es el siguiente paso para integrar la cardiología de precisión en la atención clínica, y trabajar más estrechamente con los colegas de genética clínica y los pacientes con sus familias, salvando la distancia entre la investigación y las decisiones de tratamiento cotidianas. Esta investigación nos ha permitido también abrir la puerta a posibles nuevas terapias, que esperamos introducir pronto”, expresó el Dr. Rameen Shakur, autor líder de esta investigación y científico clínico en cardiología del MIT.

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