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MENOS EPS EN COLOMBIA Y SU NUEVO ROL – LLEGA LA HABILITACION TECNICA

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Desde hace más de 8 meses, el Ministerio de Salud ha venido trabajando de cerca con la Superintendencia Nacional de Salud, para producir un reglamento dirigido a las aseguradoras (EAPB), que produzca un alto y positivo impacto sectorial, y que vaya alineado a la Ley Estatutaria, a la Ley del Plan Nacional de Desarrollo y por supuesto a la Política de Atención Integral en Salud.

 

ANTECEDENTES DE LA HABILITACION DE EPS

 

Los antecedentes nos remiten al año 2014, cuando se publicó el Decreto 2702, que definió los nuevos requisitos de habilitación financiera para las Aseguradoras (EPS), y cuyo cumplimiento está siendo evaluado por la Supersalud; Esos nuevos requisitos impuestos – considera CONSULTORSALUD – están generando un tránsito de las antiguas Empresas Promotoras de Salud EPS, a las futuras aseguradoras del sistema de salud, basado en las siguientes estrategias:

 

  1. Mayor exigencia de capital, cifra que dejo de estar atada a los históricos 10.000 salarios mínimos, y ahora se creció a una cifra especifica anualizada, que este año supera los $12.000 millones de pesos.
  2. Eliminación del Patrimonio Mínimo, y aparición del “patrimonio Adecuado” que indudablemente eleva la exigencia financiera a los aseguradores, ya que liga su cálculo al número de personas afiliadas, y por ende a los ingresos operacionales del año, manteniendo a los aseguradores dentro de niveles económicos apropiados para acometer la atención de riesgos materializados a través de siniestros;  Los primeros cálculos conocidos daban cuenta que a las aseguradoras, tendrían un faltante inicial de más de un (1) billón de pesos, hecho que impulsó que el gobierno, estableciera un periodo de siete (7) años, para que llenaran el faltante de manera progresiva y ininterrumpida, y
  3. La nueva exigencia de Reservas Técnicas, que de una manera clara dejaban de lado las controvertidas provisiones, y que contiene una doble protección para los prestadores y proveedores de bienes y servicios que les prestan servicios a estas instituciones aseguradoras: por un lado, las reservas técnicas de obligaciones conocidas que son aquellas que se derivan de las autorizaciones mensuales, y por otro lado, las reservas técnicas derivadas de obligaciones aun no conocidas (cuyas fuentes son variadas: tutelas, recién nacidos, urgencias, etc.), y para cuyo cálculo se construyó una fórmula matemática con participación del Ministerio de Hacienda y crédito público.
  4. Estas dos tipologías de reservas, requieren entonces que las aseguradoras, mantengan estos valores reservados en tres tipos de cuentas:
    1. Títulos de deuda publica
    2. Títulos de renta fija
    3. Depósitos a la vista en entidades vigiladas por la superintendencia financiera.

 

Como podemos deducir del decreto de habilitación financiera de las aseguradoras del sistema de salud, las reservas técnicas superan ampliamente la simple gestión administrativa del gasto de la UPC, y les exige sin duda alguna, el aportar recursos propios, cuando la siniestralidad supere los recursos asignados por el Sistema, hecho que debe realizarse acudiendo al patrimonio adecuado exigido, y que es el detonante de la transformación, poco visible aun en las diferentes esferas sectoriales.

 

VERIFICANDO LAS RESERVAS TECNICAS DE SALUD

 

De hecho, es factible hoy, para cualquier IPS pública o privada, acercarse a estas entidades contratantes, y exigirles la presentación de las reservas técnicas que amparan las obligaciones mensuales derivadas de su acuerdo comercial y contractual desde al menos junio del año 2015.

 

Pero dejemos de lado la habilitación financiera, y pasémonos a la tan esperada habilitación técnica de las aseguradoras (EAPB), que ahora vendrá totalmente impregnada de un claro camino, que el Ministerio de Salud está impulsando como pocas veces en la historia de nuestro sistema de salud: de la Política de Atención Integral; hecho que nos lleva a considerar aspectos claves como, la territorialización del modelo, la medición de la capacidad para gestionar efectivamente el riesgo en salud, la oferta instalada, la demanda de servicios, la caracterización poblacional, la priorización de las necesidades y problemas en su población afiliada, la orientación de los grupos objetivo que se deben gestionar y la planeación integral de salud.

 

MENOS EPS EL PROXIMO SEMESTRE

 

Resulta bienvenido el anuncio hecho por el Viceministro de Salud, Dr. Fernando Ruiz Gomez, en donde indicó que el próximo semestre estará lista la resolución de habilitación de EPS. Señaló: “con esta vamos a reducir sustancialmente el número de EPS e IPS que operan en los departamentos porque no tiene sentido, por ejemplo, que en La Guajira existan 17 EPS para la atención de menos de 900 mil personas”.

 

CARACTERIZACION DE LA POBLACION

 

La caracterización que realicen las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) debe organizarse de acuerdo con los grupos de riesgo definidos dentro del MIAS. La caracterización debe hacerse para todos los ámbitos territoriales (municipales y departamentales) donde la EAPB esté habilitada y debe alimentar los PTS. Esta interacción entre ente territorial y EAPB debe ser requerimiento en el cumplimiento de los estándares de habilitación de la EAPB. Tanto entidad territorial como EAPB y e integrantes de las redes de prestación de servicios deben concurrir en la formulación del plan territorial de salud.

 

IMPLEMENTACIÓN DE LA GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE SALUD (GIRS)

 

Se busca que los riesgos no se materialicen y por tanto los eventos no se presenten; si ello ocurre, se pretende, como resultado de la GIRS, lograr que su evolución y consecuencias sean menos severas. La GIRS tiene por tanto un componente colectivo a cargo de la entidad territorial, uno individual que es función primordial de la EAPB y que se entrelaza con la gestión clínica que ejecutan los prestadores conformados y organizados en la red integral de prestadores de servicios de salud y el cuidado por parte del individuo.

 

NUEVO ROL DE LAS EAPB

 

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) coordinan la gestión individual del riesgo en salud. Esto implica identificar, analizar, gestionar y comunicar el riesgo en salud a sus afiliados, con el fin de implementar y monitorear las acciones orientadas a la minimización del riesgo de padecer la enfermedad y el manejo integral de la misma una vez se ha presentado. Incluye el desarrollo de estrategias para apoyar el autocuidado de los afiliados y sus familias y la realización de acciones para la reducción de riesgos derivados de la gestión clínica de la enfermedad. Las EAPB son responsables del seguimiento de cohortes de grupos de riesgo y de la ejecución del componente individual de los programas de salud pública.

 

La Política de Atención Integral en Salud menciona que el aseguramiento debe garantizar una operación y habilitación departamental con el fin de integrar las escalas y procesos de la red integral de prestadores de servicios de salud habilitada en el ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde está la aseguradora autorizada para operar.

 

¿DONDE OPERARAN LAS EAPB QUE SEAN HABILITADAS?

 

Se adoptan los siguientes criterios y definiciones para la calificación de municipios y departamentos en ámbitos territoriales:

 

1. Se consideran ámbitos territoriales dispersos aquellos departamentos en los cuales más del 90% de los municipios sean clasificados como dispersos, así como las agrupaciones de municipios del andén pacífico y la alta guajira, ubicados en departamentos con mayor participación de municipios no clasificados como dispersos. Para la clasificación de los municipios se toma como referencia el Estudio de Geografía Sanitaria.

Los departamentos que cumplen ese criterio son: Chocó, Putumayo, Archipiélago de San Andrés y Providencia, Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada. Los departamentos con conglomerados de municipios dispersos en el andén pacífico son Valle, Cauca, Nariño y Guajira. En los tres departamentos del pacífico, el modelo de atención adaptado a zonas dispersas solo aplica para los municipios del andén pacífico clasificados como tales. En la Guajira se incluyen únicamente cinco municipios con alta dispersión de la alta guajira: Riohacha, Uribia, Manaure, Maicao y Albania.

Las condiciones específicas de habilitación de los aseguradores y de las redes integrales de prestadores de servicios de salud serán definidas con base en el plan territorial de salud departamental.

 

2. Se consideran ámbitos urbanos los definidos en el Artículo 65 del Plan de Desarrollo 2014-2018, como tal con el criterio de población mayor a 1 millón de habitantes. Estos ámbitos territoriales tendrán definidos igualmente condiciones específicas de habilitación de los aseguradores y de las redes integrales de prestadores de servicios de salud. Las ciudades que conservan esta categoría son: Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla y Cartagena. Adicionalmente se incluyen las áreas metropolitanas de Barranquilla y Medellín, reconocidas oficialmente. También puede considerarse ámbito urbano Bucaramanga con su área metropolitana, ya que al agregarla se cumple el criterio de ley de 1 millón de habitantes. Para las ciudades que tengan definida legalmente un área metropolitana, el modelo urbano podrá ser extensivo a los municipios que conformen dicha área.

 

3. Se consideran ámbitos territoriales con alta ruralidad aquellos departamentos que no cumplieron con los criterios de clasificación de departamentos dispersos. Estos departamentos incluyen aquellos cuyas capitales estén ubicadas en la categoría dos, pero sus redes y EAPB podrán diferenciarse en cuanto a autorización de funcionamiento de las EAPB y habilitación de red, de aquellas que sirven a sus respectivas capitales. Esta categoría incluye los restantes 24 departamentos.

 

LAS ASEGURADORAS (EAPB) SE ESTAN MOVIENDO

 

Como puede notarse, el número de aseguradores (EAPB) se reducirá notablemente, por todos los motivos aquí expuestos, y otros factores y condiciones que traiga el decreto reglamentario de habilitación técnica, y que exigirá un gran ejercicio de reacomodo institucional, que puede derivar (como ya lo está haciendo), en procesos de fusión, incorporación, absorción, escisión, cesión o liquidación de los aseguradores (EAPB).

También podemos observar el fenómeno de capitalización o venta de aseguradoras, para cumplir con los requisitos de habilitación financiera, y el pago de obligaciones pendientes, como el caso de Cafesalud, y el recientemente anunciado de Capital Salud (¿llegarán también Savia salud, Coomeva y la Nueva EPS a esa decisión?)

 

Como CONSULTORSALUD lo expreso en su X Congreso Nacional de Salud en octubre del año pasado: “CUIDADO PRESTADORES: sus pagadores se están moviendo, y por ende sus carteras también. No es hora de descuidarse; todo lo contrario, es momento de una gran gestión para encontrar salidas Al pago de las deudas del pasado, al tiempo que se toman decisiones inmediatas para comprender e interiorizar la nueva Política de Atención, y alinearse con sus mejores objetivos territoriales”.

 

 

CARLOS FELIPE MUÑOZ PAREDES

CEO & FUNDADOR

CONSULTORSALUD

[email protected]

www.consultorsalud.com

 

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ACEMI pide ajustar la metodología de cálculo de presupuestos máximos 2021

ACEMI envió una carta al Minsalud con la que piden claridad en varios puntos del proyecto de resolución con el que se establecerá la metodología de cálculo de los presupuestos máximos 2021.

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ACEMI pide ajustar la metodología de cálculo de presupuestos máximos 2021

La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -ACEMI- envió una misiva a la subdirectora de Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, Amanda Vega con el objetivo de dar a conocer el punto de vista de la asociación respecto a la publicación reciente del proyecto de resolución sobre la metodología de cálculo de los presupuestos máximos para la vigencia 2021.

La carta inicia citando una comunicación emitida desde el ministerio para las EPS en donde se enfatiza que los presupuestos máximos no son una prima y por lo tanto las EPS no tienen derecho al reconocimiento de gastos de administración y menos de una utilidad. Producto de estas afirmaciones ACEMI formula una serie e interrogantes para aclarar entonces la naturaleza de estos recursos: ¿cuál es el carácter técnico y legal de los presupuestos máximos? ¿Es sólo la buena administración de un presupuesto?, en cuyo caso ¿cuáles son los puntos de buena práctica o gestión en la administración de estos recursos?, y ¿ quién debe asumir los riesgos financieros?.

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Y aclara que si estos recursos no constituyen una prima entonces la EPS no debería asumir los riesgos financieros. “De otra parte, es necesario aclarar el carácter de los recursos frente a la obligación que se le impone a la EPS de establecer una reserva patrimonial para el margen de solvencia” añade la carta.

Otro punto señala que la metodología de definición de los valores usado para el cálculo de presupuestos máximos impone una carga financiera a las EPS ya que las obliga a asumir el mayor costo de las tecnologías que por circunstancias inherentes al mercado no se pueden conseguir por un valor menor a la mediana, como expresa el proyecto de resolución.

Como sugerencia, la asociación solicita que se estudie la posibilidad de habilitar a las EPS el cargue de la información a MIPRES cuando los prestadores no puedan hacerlo ya que cuando las IPS y gestores farmacéuticos no reporta completa y debidamente la información del suministro de tecnologías y servicios es la EPS la que debe asumir el riesgo de una mala tarifación ya que la información no refleja con exactitud el gasto real que se está generando en la entidad.

Comentarios al proyecto de resolución presupuestos máximos 2021

La carta resalta que no hay claridad respecto a la escogencia de los periodos de referencia. “En la descripción de la metodología no se menciona cuál es el año base de la información como si se determinó en la metodología definida en la Resolución 205 de 2020. Lo que se menciona es que para efecto de la estimación de las cantidades de 2021 se usa la información de NO PBS de los años 2015 a 2018. Se pregunta entonces, ¿Por qué no se usa la información real de 2019 ni la de 2020?” asevera la misiva.

Finalmente, la carta reitera que la aclaración de la naturaleza del presupuesto máximo es necesaria también para establecer la mancomunación de los recursos, esto teniendo en cuenta que el proyecto de resolución recomienda a las EPS gestionar con los actores y sus redes de prestación de servicios, el acceso a las tecnologías y servicios en salud de forma integral sin diferenciar las fuentes de financiación, orientado hacia el avance de la gestión conjunta de los recursos de la unidad de pago por capitación (UPC) y del presupuesto máximo.

ACEMI enfatiza que la asociación está a favor de la mancomunación de estos recursos en pro de la integralidad del aseguramiento, sin embargo la aclaración por parte del Ministerio de Salud cerraría cualquier posible controversia que pueda presentarse ante los órganos de control

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Factores psicológicos influyen en el desarrollo de complicaciones durante el embarazo

Los factores psicológicos como el estrés y la ansiedad pueden provocar indirectamente complicaciones durante el embarazo, según un estudio realizado en España.

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Factores psicológicos influyen en el desarrollo de complicaciones durante el embarazo

La ansiedad y los problemas laborales y personales suelen elevar los niveles de cortisol en el organismo, esto representa un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones durante el embarazo, según un estudio de la Universidad Autónoma de Madrid y el Hospital Universitario La Paz. No obstante, también se observo que los niveles altos de melatonina y satisfacción tienen el efecto contrario, es decir, protegen de posibles complicaciones.

El estudio fue publicado en el ‘Journal of Personalized Medicine’, y estuvo encaminado a indagar a cerca de las variables psicosociales durante la gestación y sus efectos en las complicaciones maternoinfantiles. Con esta base, los investigadores pusieron el foco en dos hormonas primordiales durante el embarazo: la melatonina y el cortisol, y su vínculo con los factores psicológicos, caracterizada por una edad avanzada en el embarazo.

Anteriores estudios habían evidenciado que los niveles bajos de melatonina durante el embarazo tenían relación con el desarrollo de estados de ansiedad y depresión, lo que sugería que la reducción en las horas de sueño de las gestantes tenían esta consecuencia, debido a que la melatonina se sintetiza durante la noche.

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Estrés y ansiedad, detonantes de complicaciones durante el embarazo

Por otro lado, el cortisol es una hormona estrechamente relacionada con el estrés y la ansiedad: niveles altos de cortisol materno en embarazos gemelares se ha asociado con menor peso del recién nacido. Adicionalmente, existe evidencia que muestra que el estrés materno, especialmente durante la primera etapa del embarazo aumenta el riesgo de que el bebé sufra algún trastorno mental.

“Nuestra hipótesis fue que el contexto psicológico de las madres durante la gestación influye en el embarazo, a través de alteraciones en la melatonina y cortisol materno”, exponen los autores.

Para comprobar esta idea, los investigadores convocaron 182 mujeres sanas en la octava semana del embarazo, a quienes se les extrajo una muestra de sangre para establecer los niveles de melanina y cortisol. Así mismo a las participantes se les realizaron encuestas para analizar diferentes variables psicológicas, y se les hizo seguimiento para ver si desarrollaban alguna enfermedad gestacional o complicación fetal.

Este seguimiento dio como resultado, que el 46.2% de las voluntarias presentaron alguna complicación materna y el 25% presento alguna patología fetal, no obstante,  tanto las complicaciones maternas como las fetales se asociaron con la prematuridad.

Los investigadores concluyeron que las dos hormonas objeto de estudio están fuertemente relacionadas con las complicaciones gestacionales especialmente en el inicio del embarazo. Pero la melatonina tiene una asociación positiva a la gestación previniendo posibles complicaciones.

“Las altas puntuaciones en satisfacción vital podrían ser una característica que previene las complicaciones durante el embarazo, mientras que la ansiedad y el conflicto trabajo-vida personal podrían ser factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones fetales” concluyen los investigadores.

Finalmente, vale decir que estos hallazgos son importantes, ya que pueden conducir al establecimiento de políticas y directrices que apoyen más la parte psicológica y social durante el embarazo.

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4.7 millones de personas tienen planes voluntarios de salud en Colombia

Según un estudio de ACEMI y Fasecolda 4.7 millones de colombianos tienen planes voluntarios de salud, lo que representa un 8.2% del gasto en salud del país.

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4.7 millones de personas tienen planes voluntarios de salud en Colombia

Según los datos preliminares de un estudio realizado por la  Federación de Aseguradores Colombianos – Fasecolda y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral – ACEMI en Colombia, cerca de 4.7 millones de personas tienen planes voluntarios de salud, lo que representa un 0.6% del PIB y un 8.2% del gasto en salud del país.

Otros hallazgos del análisis señalan que los colombianos prefieren los planes de medicina prepagada representando el 57% de la población, seguido de las pólizas de salud con un 27% y los planes complementarios y ambulancias prepagadas con 16%.

Es importante decir, que los planes voluntarios de salud han jugado un papel fundamental en el aseguramientos de un porcentaje importante de pacientes, logrando cerrar la brecha de atención y calidad del sistema de salud público.

La pandemia también fomentó el uso de planes voluntarios de salud, ya que los colombianos que disponían de estos pudieron acceder a los servicios de salud a través de telesalud y canales exclusivos de atención médica telefónica. Así mismo brindaron atención hospitalaria y domiciliaria a pacientes Covid, y realizaron toma de muestras a domicilio y seguimiento de las cadenas de contagio.

“El sistema de salud en Colombia ha mostrado su valor durante la pandemia. La articulación de actores públicos y privados en torno al aseguramiento es un elemento fundamental de este éxito”, explicó Mario Cruz, director de las cámaras de Seguridad Social, Vida y Personas de Fasecolda.

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Datos del estudio de planes voluntarios de salud

Las personas que tienen un plan voluntario de salud en Colombia acuden en promedio 11.6 veces al sistema anualmente, mientras que las personas que no cuenta con uno asisten en promedio 20 veces. De otro lado, los planes voluntarios de salud le generan ahorros al sistema obligatorio equivalente a un 32.6% de la prima que el Estado reconoce a las EPS. En el agregado ahorran $462 mil millones de pesos al año al sistema de salud

Otro dato a resaltar, es que en los últimos 10 años el número de personas afiliadas en Colombia se ha duplicado esto sugiere el valor que las familias y algunas compañías encuentran en este tipo de planes.

Sin embargo, solo con el 0.6% del ingreso nacional, el gasto en aseguramiento privado en Colombia es similar al de países de la OCDE, pero el gasto es superior en países como Brasil (2.9%) y Suráfrica (4.0%).Se prevé que los resultados definitivos del estudio de planes voluntarios en el país se presente a finales de este mes.

Nuevas oportunidades para los planes voluntarios de salud

Según Diana Cárdenas, exviceministra y exdirectora de la ADRES, (citada por Fasecolda)  el cambio en la composición del financiamiento del sistema de salud abre nuevas oportunidades a los planes voluntarios de salud, pero deben abrirse posibilidades como:

  • Permitir la suscripción de planes privados a personas en el régimen subsidiado.
  • Ajustar los portafolios de los planes voluntarios de salud para que se incluyan coberturas relacionadas con el cuidado de personas mayores, prestaciones económicas y tecnologías no cubiertas en el plan básico de salud
  • Permitir la sustitución del aseguramiento público por planes voluntarios de salud para algunas poblaciones sin perder los mecanismos de equidad existentes.

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