Desde hace más de 8 meses, el Ministerio de Salud ha venido trabajando de cerca con la Superintendencia Nacional de Salud, para producir un reglamento dirigido a las aseguradoras (EAPB), que produzca un alto y positivo impacto sectorial, y que vaya alineado a la Ley Estatutaria, a la Ley del Plan Nacional de Desarrollo y por supuesto a la Política de Atención Integral en Salud.
ANTECEDENTES DE LA HABILITACION DE EPS
Los antecedentes nos remiten al año 2014, cuando se publicó el Decreto 2702, que definió los nuevos requisitos de habilitación financiera para las Aseguradoras (EPS), y cuyo cumplimiento está siendo evaluado por la Supersalud; Esos nuevos requisitos impuestos – considera CONSULTORSALUD – están generando un tránsito de las antiguas Empresas Promotoras de Salud EPS, a las futuras aseguradoras del sistema de salud, basado en las siguientes estrategias:
- Mayor exigencia de capital, cifra que dejo de estar atada a los históricos 10.000 salarios mínimos, y ahora se creció a una cifra especifica anualizada, que este año supera los $12.000 millones de pesos.
- Eliminación del Patrimonio Mínimo, y aparición del “patrimonio Adecuado” que indudablemente eleva la exigencia financiera a los aseguradores, ya que liga su cálculo al número de personas afiliadas, y por ende a los ingresos operacionales del año, manteniendo a los aseguradores dentro de niveles económicos apropiados para acometer la atención de riesgos materializados a través de siniestros; Los primeros cálculos conocidos daban cuenta que a las aseguradoras, tendrían un faltante inicial de más de un (1) billón de pesos, hecho que impulsó que el gobierno, estableciera un periodo de siete (7) años, para que llenaran el faltante de manera progresiva y ininterrumpida, y
- La nueva exigencia de Reservas Técnicas, que de una manera clara dejaban de lado las controvertidas provisiones, y que contiene una doble protección para los prestadores y proveedores de bienes y servicios que les prestan servicios a estas instituciones aseguradoras: por un lado, las reservas técnicas de obligaciones conocidas que son aquellas que se derivan de las autorizaciones mensuales, y por otro lado, las reservas técnicas derivadas de obligaciones aun no conocidas (cuyas fuentes son variadas: tutelas, recién nacidos, urgencias, etc.), y para cuyo cálculo se construyó una fórmula matemática con participación del Ministerio de Hacienda y crédito público.
- Estas dos tipologías de reservas, requieren entonces que las aseguradoras, mantengan estos valores reservados en tres tipos de cuentas:
- Títulos de deuda publica
- Títulos de renta fija
- Depósitos a la vista en entidades vigiladas por la superintendencia financiera.
Como podemos deducir del decreto de habilitación financiera de las aseguradoras del sistema de salud, las reservas técnicas superan ampliamente la simple gestión administrativa del gasto de la UPC, y les exige sin duda alguna, el aportar recursos propios, cuando la siniestralidad supere los recursos asignados por el Sistema, hecho que debe realizarse acudiendo al patrimonio adecuado exigido, y que es el detonante de la transformación, poco visible aun en las diferentes esferas sectoriales.
VERIFICANDO LAS RESERVAS TECNICAS DE SALUD
De hecho, es factible hoy, para cualquier IPS pública o privada, acercarse a estas entidades contratantes, y exigirles la presentación de las reservas técnicas que amparan las obligaciones mensuales derivadas de su acuerdo comercial y contractual desde al menos junio del año 2015.
Pero dejemos de lado la habilitación financiera, y pasémonos a la tan esperada habilitación técnica de las aseguradoras (EAPB), que ahora vendrá totalmente impregnada de un claro camino, que el Ministerio de Salud está impulsando como pocas veces en la historia de nuestro sistema de salud: de la Política de Atención Integral; hecho que nos lleva a considerar aspectos claves como, la territorialización del modelo, la medición de la capacidad para gestionar efectivamente el riesgo en salud, la oferta instalada, la demanda de servicios, la caracterización poblacional, la priorización de las necesidades y problemas en su población afiliada, la orientación de los grupos objetivo que se deben gestionar y la planeación integral de salud.
MENOS EPS EL PROXIMO SEMESTRE
Resulta bienvenido el anuncio hecho por el Viceministro de Salud, Dr. Fernando Ruiz Gomez, en donde indicó que el próximo semestre estará lista la resolución de habilitación de EPS. Señaló: “con esta vamos a reducir sustancialmente el número de EPS e IPS que operan en los departamentos porque no tiene sentido, por ejemplo, que en La Guajira existan 17 EPS para la atención de menos de 900 mil personas”.
CARACTERIZACION DE LA POBLACION
La caracterización que realicen las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) debe organizarse de acuerdo con los grupos de riesgo definidos dentro del MIAS. La caracterización debe hacerse para todos los ámbitos territoriales (municipales y departamentales) donde la EAPB esté habilitada y debe alimentar los PTS. Esta interacción entre ente territorial y EAPB debe ser requerimiento en el cumplimiento de los estándares de habilitación de la EAPB. Tanto entidad territorial como EAPB y e integrantes de las redes de prestación de servicios deben concurrir en la formulación del plan territorial de salud.
IMPLEMENTACIÓN DE LA GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE SALUD (GIRS)
Se busca que los riesgos no se materialicen y por tanto los eventos no se presenten; si ello ocurre, se pretende, como resultado de la GIRS, lograr que su evolución y consecuencias sean menos severas. La GIRS tiene por tanto un componente colectivo a cargo de la entidad territorial, uno individual que es función primordial de la EAPB y que se entrelaza con la gestión clínica que ejecutan los prestadores conformados y organizados en la red integral de prestadores de servicios de salud y el cuidado por parte del individuo.
NUEVO ROL DE LAS EAPB
Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) coordinan la gestión individual del riesgo en salud. Esto implica identificar, analizar, gestionar y comunicar el riesgo en salud a sus afiliados, con el fin de implementar y monitorear las acciones orientadas a la minimización del riesgo de padecer la enfermedad y el manejo integral de la misma una vez se ha presentado. Incluye el desarrollo de estrategias para apoyar el autocuidado de los afiliados y sus familias y la realización de acciones para la reducción de riesgos derivados de la gestión clínica de la enfermedad. Las EAPB son responsables del seguimiento de cohortes de grupos de riesgo y de la ejecución del componente individual de los programas de salud pública.
La Política de Atención Integral en Salud menciona que el aseguramiento debe garantizar una operación y habilitación departamental con el fin de integrar las escalas y procesos de la red integral de prestadores de servicios de salud habilitada en el ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde está la aseguradora autorizada para operar.
¿DONDE OPERARAN LAS EAPB QUE SEAN HABILITADAS?
Se adoptan los siguientes criterios y definiciones para la calificación de municipios y departamentos en ámbitos territoriales:
1. Se consideran ámbitos territoriales dispersos aquellos departamentos en los cuales más del 90% de los municipios sean clasificados como dispersos, así como las agrupaciones de municipios del andén pacífico y la alta guajira, ubicados en departamentos con mayor participación de municipios no clasificados como dispersos. Para la clasificación de los municipios se toma como referencia el Estudio de Geografía Sanitaria.
Los departamentos que cumplen ese criterio son: Chocó, Putumayo, Archipiélago de San Andrés y Providencia, Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada. Los departamentos con conglomerados de municipios dispersos en el andén pacífico son Valle, Cauca, Nariño y Guajira. En los tres departamentos del pacífico, el modelo de atención adaptado a zonas dispersas solo aplica para los municipios del andén pacífico clasificados como tales. En la Guajira se incluyen únicamente cinco municipios con alta dispersión de la alta guajira: Riohacha, Uribia, Manaure, Maicao y Albania.
Las condiciones específicas de habilitación de los aseguradores y de las redes integrales de prestadores de servicios de salud serán definidas con base en el plan territorial de salud departamental.
2. Se consideran ámbitos urbanos los definidos en el Artículo 65 del Plan de Desarrollo 2014-2018, como tal con el criterio de población mayor a 1 millón de habitantes. Estos ámbitos territoriales tendrán definidos igualmente condiciones específicas de habilitación de los aseguradores y de las redes integrales de prestadores de servicios de salud. Las ciudades que conservan esta categoría son: Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla y Cartagena. Adicionalmente se incluyen las áreas metropolitanas de Barranquilla y Medellín, reconocidas oficialmente. También puede considerarse ámbito urbano Bucaramanga con su área metropolitana, ya que al agregarla se cumple el criterio de ley de 1 millón de habitantes. Para las ciudades que tengan definida legalmente un área metropolitana, el modelo urbano podrá ser extensivo a los municipios que conformen dicha área.
3. Se consideran ámbitos territoriales con alta ruralidad aquellos departamentos que no cumplieron con los criterios de clasificación de departamentos dispersos. Estos departamentos incluyen aquellos cuyas capitales estén ubicadas en la categoría dos, pero sus redes y EAPB podrán diferenciarse en cuanto a autorización de funcionamiento de las EAPB y habilitación de red, de aquellas que sirven a sus respectivas capitales. Esta categoría incluye los restantes 24 departamentos.
LAS ASEGURADORAS (EAPB) SE ESTAN MOVIENDO
Como puede notarse, el número de aseguradores (EAPB) se reducirá notablemente, por todos los motivos aquí expuestos, y otros factores y condiciones que traiga el decreto reglamentario de habilitación técnica, y que exigirá un gran ejercicio de reacomodo institucional, que puede derivar (como ya lo está haciendo), en procesos de fusión, incorporación, absorción, escisión, cesión o liquidación de los aseguradores (EAPB).
También podemos observar el fenómeno de capitalización o venta de aseguradoras, para cumplir con los requisitos de habilitación financiera, y el pago de obligaciones pendientes, como el caso de Cafesalud, y el recientemente anunciado de Capital Salud (¿llegarán también Savia salud, Coomeva y la Nueva EPS a esa decisión?)
Como CONSULTORSALUD lo expreso en su X Congreso Nacional de Salud en octubre del año pasado: “CUIDADO PRESTADORES: sus pagadores se están moviendo, y por ende sus carteras también. No es hora de descuidarse; todo lo contrario, es momento de una gran gestión para encontrar salidas Al pago de las deudas del pasado, al tiempo que se toman decisiones inmediatas para comprender e interiorizar la nueva Política de Atención, y alinearse con sus mejores objetivos territoriales”.
CARLOS FELIPE MUÑOZ PAREDES
CEO & FUNDADOR
CONSULTORSALUD
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