¿Cómo pagarán a las EPS la atención en salud de las víctimas de vehículos sin SOAT?

El Ministerio de salud definió el Mecanismo de pago a las EPS para garantizar atención en salud y transporte de víctimas de accidentes por vehiculos sin SOAT
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El Ministerio de Salud estableció la metodología para definir el valor de la prima, forma y mecanismo de pago atribuido a las EPS para garantizar la atención en salud y el transporte al centro asistencial de las víctimas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por accidentes de tránsito con vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados.

En cuanto a la cobertura, es preciso decir que serán las EPS de ambos regímenes las responsables de la cobertura y pago de las atenciones en salud y transporte al centro asistencial prestadas a sus afiliados, que resulten víctimas de un accidente de tránsito cuyo vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado por el SOAT.

Recordemos que con la atención en salud se refiere a los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios destinados a lograr la estabilización, tratamiento y rehabilitación de las secuelas y patologías generadas como consecuencia del accidente de tránsito así como el tratamiento de las complicaciones resultantes. La EPS debe garantizar estos servicios al paciente en la red que ésta defina y a las tarifas convenidas, hasta por un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV).

Decreto 441

En todo caso, por ningún motivo podrá negarse o limitarse la atención de urgencias que deberá ser prestada por todos los prestadores de servicios de salud de forma obligatoria.

Mientras que el Transporte asistencial hace referencia a los gastos de movilización de la víctima realizados a través de una persona natural o prestador habilitado para el servicio de ambulancia, desde el sitio de la ocurrencia del hecho hasta la primera institución que prestará la atención en salud, garantizados por la EPS hasta por un valor máximo de diez (10) salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV)

El valor a reconocer a la persona natural que demuestre haber incurrido en gastos de transporte y movilización de la víctima, desde el sitio de la ocurrencia del accidente de tránsito, hasta la institución prestadora de servicios de salud pública o privada a donde aquella sea trasladada, será reconocido por la EPS de acuerdo a lo definido

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VERIFICACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Con el propósito de identificar el responsable del pago, las IPS deberán constatar el estado de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, sin que este trámite afecte la prestación obligatoria de servicios de salud.

En caso de que la víctima no tenga afiliación a la fecha de la ocurrencia del accidente la IPS deberá realizar la afiliación de oficio en los términos previsto en el artículo 2.1.5.4 del Decreto 780 de 2016, El transporte de estas víctimas de accidentes de tránsito sera reconocida por la ADRES independiente de que se surta la afiliación por oficio a una EPS.

VERIFICACIÓN DE LA PÓLIZA:

En los eventos de víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT, la IPS que brinde la primera atención de urgencias deberá constatar la existencia de una póliza SOAT asociada al vehículo involucrado, validando su autenticidad y vigencia.

Para el efecto, las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT deben disponer a las IPS una herramienta de consulta actualizada en línea, que permita verificar la autenticidad y vigencia de estas pólizas, identificando las pólizas no emitidas por la aseguradora, las pólizas cuyo plazo haya expirado, o si se trata de un vehículo sin póliza.

INFORME DE LA ATENCIÓN EN SALUD

En caso de constatar que se trata de un vehículo no asegurado por el SOAT o no identificado, la IPS procederá a informar de manera inmediata y obligatoria a la EPS a la cual se encuentra afiliada la víctima, de la ocurrencia del evento y del inicio del proceso de atención.

Si la IPS no hace parte de la red de prestadores de la EPS o no dispone de los servicios requeridos para la atención de la condición de salud que presenta la víctima, garantizará la atención de urgencias y solicitará a la EPS el direccionamiento del caso hacia su red de prestadores.

REPORTE DE LA INFORMACIÓN POR LA IPS

La IPS que preste la atención en salud o el transporte al centro asistencial, deberá reportar la ocurrencia del accidente de tránsito ocasionado por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, en el Sistema de Información de Reportes de Atención en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito (SIRAS).

Es preciso mencionar, que la ADRES definirá la información adicional requerida para el cumplimiento de estas disposiciones, así como su mecanismo de reporte, la periodicidad y las condiciones del mismo.

Sin embargo, las IPS deberán seguir reportando la información que determine el Ministerio de Salud sobre las atenciones prestadas a la víctima del accidente.

CONFORMACIÓN DE LA RED PARA LA ATENCIÓN EN SALUD

Las EPS deberán definir la red para la atención en salud y el transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, y de convenir los términos, condiciones y valores que se incluyan en los acuerdos de voluntades que se suscriban. Las IPS no podrán condicionar la prestación de los servicios a que las EPS les reconozcan y paguen con el régimen tarifario del SOAT.

METODOLOGÍA PARA DEFINIR EL CÁLCULO DE LA PRIMA

El valor de la prima se fijará por departamento y de forma anual por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, e incluye los gastos de administración en un factor del 3% liquidado sobre la prima pura, conforme la metodología prevista en el anexo técnico de esta resolución.

Recordemos, que la prima corresponde al valor per cápita resultante de aplicar la metodología de cálculo de atenciones en salud y transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados. (Documento al final)

Cabe resaltar, que el Ministerio de Salud con el apoyo de la ADRES, harán seguimiento y evaluación del comportamiento de los eventos por departamento de forma trimestral, con el propósito de determinar la existencia de concentración de siniestralidad, y el eventual ajuste ex post de los montos reconocidos a cada EPS por departamento para su atención

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FORMA Y MECANISMO DE PAGO

La ADRES transferirá a las EPS el valor resultante de dividir los montos definidos, por los afiliados de cada EPS por departamento, de forma mensual y proporcional dentro de los diez (10) primeros días hábiles, sin que se supere el valor definido para la vigencia, de acuerdo con la metodología de cálculo del valor de la prima.

La transferencia de la primera prima se efectuará a partir del 1 de mayo de 2020, y cobijará la atención en salud y el transporte al centro asistencial que se presten a partir de esa misma fecha, a víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículo no asegurados por el SOAT o no identificados, que se encuentren afiliadas al SGSSS.

ANEJO Y ADMINISTRACIÓN DEL VALOR DE LA PRIMA

El valor de la prima transferido por la ADRES tendrá como destinación financiar el costo de la atención en salud y el transporte al centro asistencial de las víctimas de un accidente de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados con póliza SOAT o no identificados. Las EPS deberán manejar los recursos que resulten de la aplicación de la metodología determinada, a través de cuentas bancarias y contables separadas del resto de los recursos del SGSSS y no podrán hacer unidad de caja con los demás recursos que administran.

Monitoreo y seguimiento

Las EPS reportarán mensualmente a la ADRES la relación de los afiliados que fueron atendidos con los recursos del valor de la prima, así como la demás información que dicha Administradora requiera para efectuar el monitoreo y seguimiento. La anterior información deberá ser consistente con la reportada en el SIRAS por la IPS.

La ADRES realizará las validaciones con las bases de datos a las que tiene acceso y las demás que corresponda, de conformidad con la normativa vigente, para verificar la condición del aseguramiento de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, al momento de la ocurrencia del evento.

Así mismo la Administradora validará que las víctimas registradas en la base de siniestros pagados por las entidades aseguradoras autorizadas por la Superintendencia Financiera de Colombia para expedir la póliza SOAT, no hagan parte de la relación de víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, reportadas por las EPS para la fecha de ocurrencia del accidente de tránsito y de los servicios correspondientes

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