¿Cómo pagarán a las EPS la atención en salud de las víctimas de vehículos sin SOAT? - CONSULTORSALUD
Conéctate con nosotros

Biblioteca

¿Cómo pagarán a las EPS la atención en salud de las víctimas de vehículos sin SOAT?

El Ministerio de salud definió el Mecanismo de pago a las EPS para garantizar atención en salud y transporte de víctimas de accidentes por vehiculos sin SOAT

Publicado

el

¿Cómo pagarán a las EPS la atención en salud de las víctimas de vehículos sin SOAT

El Ministerio de Salud estableció la metodología para definir el valor de la prima, forma y mecanismo de pago atribuido a las EPS para garantizar la atención en salud y el transporte al centro asistencial de las víctimas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por accidentes de tránsito con vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados.

En cuanto a la cobertura, es preciso decir que serán las EPS de ambos regímenes las responsables de la cobertura y pago de las atenciones en salud y transporte al centro asistencial prestadas a sus afiliados, que resulten víctimas de un accidente de tránsito cuyo vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado por el SOAT.

Recordemos que con la atención en salud se refiere a los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios destinados a lograr la estabilización, tratamiento y rehabilitación de las secuelas y patologías generadas como consecuencia del accidente de tránsito así como el tratamiento de las complicaciones resultantes. La EPS debe garantizar estos servicios al paciente en la red que ésta defina y a las tarifas convenidas, hasta por un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV).

En todo caso, por ningún motivo podrá negarse o limitarse la atención de urgencias que deberá ser prestada por todos los prestadores de servicios de salud de forma obligatoria.

Mientras que el Transporte asistencial hace referencia a los gastos de movilización de la víctima realizados a través de una persona natural o prestador habilitado para el servicio de ambulancia, desde el sitio de la ocurrencia del hecho hasta la primera institución que prestará la atención en salud, garantizados por la EPS hasta por un valor máximo de diez (10) salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV)

El valor a reconocer a la persona natural que demuestre haber incurrido en gastos de transporte y movilización de la víctima, desde el sitio de la ocurrencia del accidente de tránsito, hasta la institución prestadora de servicios de salud pública o privada a donde aquella sea trasladada, será reconocido por la EPS de acuerdo a lo definido

También puede leer: ELA podría diagnosticarse rápidamente por muestras de sangre

VERIFICACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Con el propósito de identificar el responsable del pago, las IPS deberán constatar el estado de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, sin que este trámite afecte la prestación obligatoria de servicios de salud.

En caso de que la víctima no tenga afiliación a la fecha de la ocurrencia del accidente la IPS deberá realizar la afiliación de oficio en los términos previsto en el artículo 2.1.5.4 del Decreto 780 de 2016, El transporte de estas víctimas de accidentes de tránsito sera reconocida por la ADRES independiente de que se surta la afiliación por oficio a una EPS.

VERIFICACIÓN DE LA PÓLIZA:

En los eventos de víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT, la IPS que brinde la primera atención de urgencias deberá constatar la existencia de una póliza SOAT asociada al vehículo involucrado, validando su autenticidad y vigencia.

Para el efecto, las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT deben disponer a las IPS una herramienta de consulta actualizada en línea, que permita verificar la autenticidad y vigencia de estas pólizas, identificando las pólizas no emitidas por la aseguradora, las pólizas cuyo plazo haya expirado, o si se trata de un vehículo sin póliza.

INFORME DE LA ATENCIÓN EN SALUD

En caso de constatar que se trata de un vehículo no asegurado por el SOAT o no identificado, la IPS procederá a informar de manera inmediata y obligatoria a la EPS a la cual se encuentra afiliada la víctima, de la ocurrencia del evento y del inicio del proceso de atención.

Si la IPS no hace parte de la red de prestadores de la EPS o no dispone de los servicios requeridos para la atención de la condición de salud que presenta la víctima, garantizará la atención de urgencias y solicitará a la EPS el direccionamiento del caso hacia su red de prestadores.

REPORTE DE LA INFORMACIÓN POR LA IPS

La IPS que preste la atención en salud o el transporte al centro asistencial, deberá reportar la ocurrencia del accidente de tránsito ocasionado por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, en el Sistema de Información de Reportes de Atención en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito (SIRAS).

Es preciso mencionar, que la ADRES definirá la información adicional requerida para el cumplimiento de estas disposiciones, así como su mecanismo de reporte, la periodicidad y las condiciones del mismo.

Sin embargo, las IPS deberán seguir reportando la información que determine el Ministerio de Salud sobre las atenciones prestadas a la víctima del accidente.

CONFORMACIÓN DE LA RED PARA LA ATENCIÓN EN SALUD

Las EPS deberán definir la red para la atención en salud y el transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, y de convenir los términos, condiciones y valores que se incluyan en los acuerdos de voluntades que se suscriban. Las IPS no podrán condicionar la prestación de los servicios a que las EPS les reconozcan y paguen con el régimen tarifario del SOAT.

METODOLOGÍA PARA DEFINIR EL CÁLCULO DE LA PRIMA

El valor de la prima se fijará por departamento y de forma anual por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, e incluye los gastos de administración en un factor del 3% liquidado sobre la prima pura, conforme la metodología prevista en el anexo técnico de esta resolución.

Recordemos, que la prima corresponde al valor per cápita resultante de aplicar la metodología de cálculo de atenciones en salud y transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados. (Documento al final)

Cabe resaltar, que el Ministerio de Salud con el apoyo de la ADRES, harán seguimiento y evaluación del comportamiento de los eventos por departamento de forma trimestral, con el propósito de determinar la existencia de concentración de siniestralidad, y el eventual ajuste ex post de los montos reconocidos a cada EPS por departamento para su atención

También puede leer: Invima empieza reanudación de trámites de medicamentos

FORMA Y MECANISMO DE PAGO

La ADRES transferirá a las EPS el valor resultante de dividir los montos definidos, por los afiliados de cada EPS por departamento, de forma mensual y proporcional dentro de los diez (10) primeros días hábiles, sin que se supere el valor definido para la vigencia, de acuerdo con la metodología de cálculo del valor de la prima.

La transferencia de la primera prima se efectuará a partir del 1 de mayo de 2020, y cobijará la atención en salud y el transporte al centro asistencial que se presten a partir de esa misma fecha, a víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículo no asegurados por el SOAT o no identificados, que se encuentren afiliadas al SGSSS.

ANEJO Y ADMINISTRACIÓN DEL VALOR DE LA PRIMA

El valor de la prima transferido por la ADRES tendrá como destinación financiar el costo de la atención en salud y el transporte al centro asistencial de las víctimas de un accidente de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados con póliza SOAT o no identificados. Las EPS deberán manejar los recursos que resulten de la aplicación de la metodología determinada, a través de cuentas bancarias y contables separadas del resto de los recursos del SGSSS y no podrán hacer unidad de caja con los demás recursos que administran.

Monitoreo y seguimiento

Las EPS reportarán mensualmente a la ADRES la relación de los afiliados que fueron atendidos con los recursos del valor de la prima, así como la demás información que dicha Administradora requiera para efectuar el monitoreo y seguimiento. La anterior información deberá ser consistente con la reportada en el SIRAS por la IPS.

La ADRES realizará las validaciones con las bases de datos a las que tiene acceso y las demás que corresponda, de conformidad con la normativa vigente, para verificar la condición del aseguramiento de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, al momento de la ocurrencia del evento.

Así mismo la Administradora validará que las víctimas registradas en la base de siniestros pagados por las entidades aseguradoras autorizadas por la Superintendencia Financiera de Colombia para expedir la póliza SOAT, no hagan parte de la relación de víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, reportadas por las EPS para la fecha de ocurrencia del accidente de tránsito y de los servicios correspondientes

Biblioteca

Lineamientos Técnicos para la Organización y Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios para la Salud

Minsalud alista lineamientos técnicos para la organización y funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios para la Salud (EMS).

Publicado

el

Lineamientos Técnicos para la Organización y Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios para la Salud

A través de un proyecto de resolución se fijaron los lineamientos Técnicos para la organización y funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios para la Salud (EMS), esto como estrategia de fortalecimiento en la prestación de los servicios de salud y el talento humano que participa en su cuidado y gestión.

¿cómo estarán enmarcados estos lineamientos en salud?

Los lineamientos estarán enmarcados tanto para los Prestadores de Servicios de Salud, como para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las Entidades Territoriales (ET).

Así mismo, para su ejecución se requerirá de trabajo articulado  no solo con el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) sino con otros sectores que  conllevan a la organización de equipos al interior de cada entidad del SGSSS, además de la interoperabilidad de todos los equipos que hagan presencia en un territorio específico, la gobernanza y el direccionamiento de las ET considerando los Planes Territoriales de Salud (PTS).

También puede leer: presentan nanosensor que distingue el virus del dengue y del zika

Bajo esta misma línea, para que los EMS sean universales, se deberán llevar a cabo de manera paulatina, es decir, partiendo de la organización del talento humano que ya está vinculado a las diferentes entidades del SGSSS (IPS, EAPB y ET) y progresivamente se deberá ir fortaleciendo a través de acciones de formación de sus integrantes, así como de la incorporación de nuevos perfiles, en respuesta a los procesos de planificación del THS que se adelanten en el territorio, de acuerdo con las necesidades de salud y de atención de la población.

Finalmente, el documento incluye tres etapas en las metas e indicadores de los lineamientos , el alistamiento, la implementación y el seguimiento; así como, un apartado de información complementaria, relacionado con la recopilación de referentes y experiencias nacionales e internacionales sobre equipos de salud.

También puede leer: este es el cronograma para solicitar y legalizar los anticipos por camas uci

 cabe mencionar que la implementación de estos lineamientos se debe armonizar con las normas que sean complementarias, como las rutas integrales de atención en salud –RIAS (Resolución 3280 de 2018, modificada por la Resolución 276 de 2019), el sistema obligatorio de garantía de calidad en salud –SOGCS (Decreto 1011 de 2006), incluyendo el sistema único de habilitación en salud –SUH (Resolución 3100 de 2019) y el PIC (Resolución 518 de 2015), entre otras.

Documento adjunto

Continuar leyendo

Biblioteca

Tribunal médico revela 448 procesos disciplinarios por faltas contra la ética médica

Conozca cuales son las especialidades con mayor número de denuncias según el Tribunal Nacional de ética médica.

Publicado

el

Tribunal médico revela 448 procesos disciplinarios por faltas contra la ética médica

Un informe de 20 páginas realizado por el Tribunal Nacional de Ética Médica (TNEM) y conocido por Consultorsalud, revela que durante el 2015 y finales del 2019, se llevaron a cabo  232 sesiones de sala plena que produjeron en los últimos cinco años 535 sentencias, 111 de ellas el año pasado sobre procesos disciplinarios ético-profesionales que se presenten por razón del ejercicio de la medicina en Colombia.

También puede leer: Rusia ya prueba en humanos una segunda vacuna contra el covid-19

Sin embargo, es preciso indicar que, durante este periodo, en 49 casos (9.12%) se ha confirmado la decisión de archivar antes de iniciar una investigación formal. Así mismo, se ha decretado la prescripción en 46 procesos (8.60% de las providencias) y se ha resuelto decretar la nulidad de 45 procesos adicionales (8.41%).

Este documento también presenta el número de providencias emitidas, tipo de sanciones impuestas, las imputaciones jurídicas, así como las especialidades involucradas y la procedencia de los procesos que el TNEM ha conocido durante el 2015 y 2019.

Sanciones impuestas

Respecto a las sanciones  impuestas por el Tribunal Nacional de Ética Médica  entre el 2015 y 2019, durante esos cinco años se dieron un total de 182 suspensiones en el ejercicio de la medicina lo que corresponde a un 73.38% de las 248 sanciones impuestas; de éstas, 88 sentencias (35.48%) correspondieron a suspensión del ejercicio profesional mayor a seis meses.

También puede leer: obesidad en Colombia

Especialidades con mayor número de denuncias

La especialidad más frecuentemente involucrada en las denuncias presentadas por los demandantes son  la cirugía plástica, estética y reconstructiva con aproximadamente la cuarta parte de los casos. El segundo lugar lo ocupa la especialidad de medicina interna y sus subespecialidades, con un 9.81%; el tercer lugar lo ocupa la obstetricia, con un 8.27%, de las quejas. El ítem “otras especialidades” corresponde a las siguientes: medicina crítica y cuidado intensivo, neurocirugía, radiología e imágenes diagnósticas, medicina legal, y actividades administrativas en salud.

denuncias de delitos sexuales

Así mismo, en este estudio, el Tribunal médico recibió 28  denuncias de delitos sexuales presuntamente cometidos por médicos. Y en ese mismo periodo se recibieron 25 denuncias por falsedad de documentos, que refieren a certificados de falsas incapacidades laborales, que no corresponden con el estado de salud de la persona, falsos certificados de defunción y falsos títulos de especialistas.

Finalmente, es preciso aclarar  que, aunque los actos médicos que llevan con mayor frecuencia a denuncias y sanciones se asocian con procedimientos de cirugía estética, según el Tribunal médico en la mayoría de los casos en los periodos 2015 a 2019 se han podido comprobar que dichos procedimientos han sido realizados por profesionales que no han obtenido el título de Especialista en Cirugía plástica, Reconstructiva y Estética.

De igual manera, pese a que en la actualidad existen veinte (20) tribunales seccionales en el país, una tercera parte de los procesos que llegaron al TNEM durante los últimos cinco años proceden de los tribunales de Antioquia, Atlántico y Bogotá D.C. Las demandas contra los médicos ocurren con mayor frecuencia en donde hay mayor concentración de profesionales, como son las grandes ciudades del país.

Continuar leyendo

Biblioteca

Reglamentan el Programa Prass

Conozca de que trata el Programa Prass y cómo acceder al reconocimiento económico por aislamiento selectivo.

Publicado

el

Programa Prass 1

A través del decreto 1109 de 2020, se creo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, el Programa de Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible – PRASS- esto con el fin de desacelerar el contagio del covid-19 e interrumpir las cadenas de transmisión y propender en el autocuidado, el de las familias y la  comunidad en general.

También puede leer: Rusia ya prueba en humanos una segunda vacuna contra el covid-19

Con esta estrategia también se busca la reactivación segura de la vida económica y social del país, con un mayor control de la situación para enfrentar posibles nuevos brotes y brindar a los distintos territorios instrumentos que mantengan baja su afectación por la pandemia.

Otro importante aspecto que plantea el decreto 1109 de 2020, es reglamentar el reconocimiento económico de quienes deben estar en aislamiento por Covid19 y establecer las responsabilidades que los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS deben cumplir para la ejecución del PRASS.

Programa de Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible – Prass

Según el Gobierno Nacional, el Prass deberá ejecutar las siguientes acciones:

  • Toma de muestras y realización de pruebas diagnósticas de laboratorio.
  • Rastreo de los contactos de los casos confirmados.
  • Aislamiento de los casos confirmados y sus contactos.

De igual manera, el programa también incluye la gestión del riesgo en salud y el reconocimiento de beneficios económicos para garantizar el cumplimiento del aislamiento.

Toma de muestras y realización de pruebas diagnósticas de laboratorio

La toma de muestras y la realización de pruebas diagnósticas se realizará siguiendo los lineamientos técnicos sobre muestras y pruebas diagnósticas y sus actualizaciones, establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Los lineamientos deberán ser consultados por los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en la siguiente URL hltps:/lcovid19.minsalud.gov.col.

Rastreo de los contactos

El rastreo de los contactos de los casos de contagio de Coronavirus COVID -19 confirmados, sospechosos y probables está a cargo de las siguientes entidades:

  • De las secretarías departamentales y distritales de salud cuando los casos confirmados, sospechosos y probables de contagio de Coronavirus COVID – 19 corresponden a la población pobre no asegurada.
  • De las Entidades Promotoras de Salud y de las demás Entidades Obligadas a compensar, cuando en el marco de una atención en salud de carácter individual se identifica un caso positivo de contagio.
  • De los operadores oficiales de los regímenes especiales y de excepción cuando, en el marco de una atención en salud de carácter individual prestada a alguno de sus afiliados o beneficiarios, identifica un caso positivo de contagio.
  • De las secretarías de salud municipales o quien haga sus veces, frente a los contactos no laborales de los casos positivo que correspondan a los trabajadores de la salud, al personal de vigilancia en salud pública, al personal administrativo, de aseo, seguridad o de apoyo que preste servicios en las diferentes actividades de prevención, diagnóstico y atención del COVID -19, derivado de las muestras tomadas por su empleador, contratante o su Administradora de Riesgos Laborales. Para tal efecto será el empleador o contratante quien notifique a la secretaría de salud municipal o quien haga sus veces.

También puede leer: obesidad en Colombia

De acuerdo el Programa Prass, una vez localizado el contacto, las entidades encargadas del rastreo realizarán la verificación de datos contenidos en el cuestionario de clasificación de riesgo que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social. Adicionalmente, enviarán copia del cuestionario de clasificación de riesgo a las Entidades Promotoras de Salud a la que se encuentre afiliado el contacto o a la secretaría de salud departamental o distrital en caso de tratarse de una persona perteneciente a la población pobre no asegurada.

Las Entidades Promotoras de Salud que reciban el cuestionario de clasificación de riesgo frente a sus afiliados o las secretarías de salud departamentales o distritales frente a la población pobre no asegurada de su jurisdicción, deberán determinar si procede la medida de aislamiento y realizar su respectivo seguimiento.

Prass: Aislamiento Selectivo

En el entorno domiciliario se deberá propender por garantizar el aislamiento de las personas con diagnóstico de contagio de Covid – 19 confirmado y las sospechosas, del resto de los miembros del grupo familiar y/o convivientes.

En el entorno hospitalario, el aislamiento selectivo deberá garantizar la separación de las personas con Covid-19 de otros pacientes y personas sanas.

Durante el aislamiento selectivo definido por las Entidades Promotoras de Salud frente a sus afiliados o por la secretaría de salud departamental o distrital frente a la población pobre no asegurada de su jurisdicción, serán esas mismas entidades las que realicen la orientación, evaluación y seguimiento del estado de salud de las personas aisladas. El seguimiento de los contactos se hará por el tiempo y frecuencia determinados en el lineamiento de pautas, manejo y tratamiento domiciliario de paciente con sospecha o confirmación de COVID-19, adoptado por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Sostenibilidad del aislamiento para  afiliados a los Regímenes Contributivo y Subsidiado de salud

Según el decreto 1109 de 2020, los afiliados cotizantes al Régimen Contributivo que sean diagnosticados con Covid – 19 contarán con los recursos económicos derivados de la incapacidad por enfermedad general o por enfermedad laboral, según corresponda, que reconozcan la Entidades Promotoras de Salud o las Administradoras de Riesgos Laborales para garantizar el aislamiento de ellos y su núcleo familiar.

Los afiliados cotizantes al Régimen Contributivo que sean diagnosticados con Covid – 19 y frente a los cuales el médico tratante considera que no es necesario generar una incapacidad por las condiciones físicas en las que se encuentra, serán priorizados para realizar teletrabajo o trabajo en casa, durante el término del aislamiento obligatorio.

Los afiliados al Régimen Subsidiado de Salud que sean diagnosticados con Covid – 19, contarán con el pago de la Compensación Económica Temporal, creada por el artículo 14 del Decreto Legislativo 538 de 2020, que corresponde a siete (7)  días de Salario Mínimo Legal Diario Vigente – SMLDV por una sola vez y por núcleo familiar, siempre y cuando se haya cumplido la medida de aislamiento.

Cumplimiento de las condiciones para el pago de la Compensación Económica Temporal

Para el pago de la Compensación Económica Temporal, las Entidades Promotoras de Salud deben:

  • Verificar que el beneficiario de la compensación y su grupo familiar se haya comprometido a cumplir con la medida de aislamiento obligatorio.
  • Entregar la información que sea requerida por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES para el pago de la Compensación.
  • Autorizar a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES el giro directo de la Compensación Económica Temporal a los beneficiarios, en los términos y condiciones que defina dicha entidad.

Por su parte, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud ­ ADRES validará la información reportada por las Entidad Promotora de Salud – EPS y verificará que el beneficiario se encuentre vivo, que esté afiliado al Régimen Subsidiado y que la Compensación Económica Temporal no se haya pagado al mismo afiliado o a algún miembro de su grupo familiar, tomando como base los sistemas de información oficiales disponibles.

Finalmente, cabe mencionar que si el afiliado diagnosticado con COVID – 19 fallece en el periodo de aislamiento, la Entidad Promotora de Salud informará dicha situación a la ADRES para que esta proceda con el reconocimiento de la Compensación Económica Temporal al núcleo familiar si es que no se le reconoció con anterioridad.

Documento adjunto

Continuar leyendo

Innovación

Latinoamércia

Productos destacados

Tendencias

Indicadores / Cifras