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La Estrategia Militar en el Pensamiento Médico

El pensamiento médico está sometido hoy a una gran presión tecnológica que puede llevarlo a deshumanizar y cosificar a los pacientes

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La estrategia militar en el pensamiento medico

Si consideramos a la salud como la batalla contra la enfermedad, concepto que hoy sabemos irreal, la estrategia militar tendría mucho que aportar al escenario de esta confrontación pues finalmente es una guerra, y en ella hay una lucha entre dos adversarios, en este caso la ciencia y la enfermedad. En este escenario, cada uno cuenta con arsenales diferentes y el campo de combate engloba a la biología del ser humano.

La medicina militar ha hecho importantes aportes a la ciencia: El desarrollo de vacunas nació de la mano de Edward Jenner, quien era un médico militar, la fisiopatología de las enfermedades infecciosas especialmente de la fiebre amarilla avanzó gracias a Walter Reed, las transfusiones de hemoderivados y el manejo del politrauma complejo nacieron en las guerras.

Pero estos son aportes específicos en áreas de la medicina que van muy de la mano del escenario militar como el trauma, el cuidado intensivo y las enfermedades infecciosas. Otro es el tema del pensamiento militar como modelo para las decisiones en medicina, un proceso complejo de ideación.

El texto más referenciado en estrategia militar es “El Arte de la Guerra” del militar y filósofo chino Sun Tzu. Es un libro milenario cuyas citas han sido utilizadas en múltiples escenarios desde los negocios hasta la política. Existen además muchos pensadores estratégicos con formación militar que han hecho grandes aportes a la gerencia, pero esta visión de “management” usualmente la consideramos ajena e inclusive contradictoria a los temas médicos.

Pero las decisiones en medicina ciertamente tienen un fuerte componente estratégico, el cual usualmente se ejecuta a través del modelo hipotético deductivo. Vale la pena en este artículo referenciar los aportes del pensamiento estratégico militar al campo médico tomando algunas frases de Sun Tzu:

1.  “El supremo arte de la guerra es someter al enemigo sin luchar”.

Sin duda no existe mejor guerra que aquella ganada sin luchar. Las victorias pírricas tienen el sinsabor de la derrota.

Enfocado al pensamiento médico no existe intervención más costo efectiva que la prevención. El mejor escenario del cáncer, por ejemplo, es aquel cáncer de pulmón que nunca existió. Hemos sabido desde el inicio de la civilización que existen factores modificables asociados a la enfermedad, pero una cosa es la percepción de riesgo y otra muy diferente la ejecución de las barreras de contención. Las personas no entendemos aquello que no vemos.

Es posible que las estrategias usadas en medicina hasta el momento respecto a promoción de la salud y prevención de la enfermedad estén equivocadas. La atención primaria la seguimos viendo como una estructura de la pobreza, una prestación para los necesitados y no como la intervención esencial en medicina. En esto, hemos preferido sin duda ir a la batalla antes que evitarla. En medicina es más heroico prevenir que intervenir, pero también es más barato y menos llamativo.

El pensamiento médico por el contrario tiende a ir a la batalla sin fin, a la intervención ilimitada y muchas veces cae en el encarnizamiento nublado por el velo del miedo al fracaso. Para nosotros es más digno morir luchando que detenerse.

En la guerra es posible que muchos líderes militares hayan preferido la rendición o un pacto antes que seguir perdiendo tropas. Los médicos a veces nos resistimos a alejarnos del campo de combate, y muy pocos son capaces de rendirse al poderío inmenso de algunas enfermedades.

El combate en medicina debe dirigirse a ganar la batalla, pero dado que siempre estaremos en inferioridad por desconocimiento del terreno (jamás sabremos todo de una enfermedad) el menor daño posible y una muerte con dignidad son también indicadores exitosos.

2.  “Si conoces al enemigo y a ti mismo, no debes temer el resultado de un ciento de batallas”.

La inteligencia militar es el eje central de la victoria. No puede ganarse una batalla sin información. Los tradicionales elementos del METT-T (Misión, enemigo, tiempo, terreno y tropas disponibles) que son cruciales para la toma de decisiones en el campo militar lo son también para cualquier proyecto que la mente humana deba iniciar.

Para tener esta información en medicina es esencial el conocimiento científico o estado del arte, pero también la observación clínica y aquello que no es definible y que transita por la experiencia y se llama intuición.

En mi campo, la oncología, solamente el conocimiento molecular del enemigo y su terreno (el microambiente) han permitido obtener resultados nunca antes vistos en nuestros pacientes. Hoy, un cáncer de pulmón metastásico con mutación en el gen EGFR tiene una supervivencia mayor a 4 años con terapia dirigida a dicha mutación.

Tenemos misiles inteligentes, blancos definidos. Pero esto aún es insuficiente, porque no lo tenemos para todas las enfermedades y además no todos los pacientes tendrán beneficio de todas las intervenciones. Es importante definir la misión (curativa o no), el tiempo (expectativa esperada de vida) y el terreno (la funcionalidad del paciente y sus deseos) antes de tomar decisiones. Sun Tzu decía: “Las consideraciones del general inteligente siempre incluyen el beneficio y el daño. Al considerar el beneficio su trabajo se expande, al considerar el daño sus problemas se resuelven”.

3.  “No hay más de cinco notas musicales, sin embargo, las combinaciones de éstas cinco dan como resultado mas MELODÍAS de las que pueden escucharse”

El concepto de guerra total que fue acuñado y ejecutado por los alemanes en la primera guerra mundial es el escenario del uso sumatorio de todos los recursos disponibles sin tener en cuenta factores políticos o de mitigación. A veces, los médicos entramos en esta guerra total corriendo el riesgo de hacer daño.

La guerra más que total en el campo médico debería gravitar en el concepto de Clausewitz de guerra absoluta, en la cual, si bien hay un uso sumatorio de recursos, estos deben enfocarse con un análisis detallado de objetivos y estar subordinados a la cordura. Este es el ejemplo de los centros de cuidado clínico de hoy, en los cuales hay una integración transdisciplinaria de recursos de alto nivel de complejidad, pero enfocados racionalmente en un enemigo para lograr victorias equilibradas.

Conclusiones

Voy a adaptar algunas frases de Adam Hartman (1993) para finalizar:

  1. La estrategia militar debe estar enfocada a la lucha contra la enfermedad, y el principal aliado es nuestro paciente (y agrego su entorno y sus circunstancias)
  2. El pensamiento médico está sometido hoy a una gran presión tecnológica que puede llevarlo a deshumanizar y cosificar a los pacientes. Esto también sucede en la guerra, un escenario mucho más crudo. Pero los grandes estrategas militares coinciden en que el líder es ejemplo y además es ante todo un buen ser humano (“Considera a tus soldados como a tus hijos y te seguirán hasta los valles más profundos; míralos como tus propios amados hijos y estarán a tu lado incluso en la muerte).
  3. El proceso militar para la toma de decisiones y el pensamiento hipotético deductivo que nos enseñaron en la facultad de medicina comparten elementos esenciales: Recopilación y análisis de la información (estado del arte y evidencia), análisis de cursos de acción (terapias disponibles e individualización del cuidado), evaluación de planes alternativos y ejecución y control. Finalmente, un líder militar, un gerente y un médico son ejecutores de la realidad. En algunos casos, la vida nos da la inmensa oportunidad de tener los 3 papeles al tiempo.

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El servicio de salud como experiencia

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El servicio de salud como experiencia

Los seres humanos somos primitivamente emocionales, la cognición es una capacidad adquirida evolutivamente para adaptarnos al mundo y mejorar nuestra existencia. Los servicios de salud fueron creados en torno al ser humano, pero progresivamente adquirieron características lúgubres asociadas al sufrimiento y al dolor. Pocas personas -incluyendo a los equipos de salud- consideran una experiencia placentera asistir a los centros hospitalarios de cualquier nivel de complejidad y son usualmente negativas las interacciones humanas y digitales durante toda la travesía por la cual discurre una persona en los sistemas de salud. Si a esto, le sumamos la inmensa burocracia de los procesos, el pésimo diseño de servicios desde la óptica del usuario y lo que yo llamo la narrativa de la desgracia asociada a la enfermedad, la asistencia a cualquier servicio de salud termina convirtiéndose en poco menos que un viaje a las penumbras de la ineficiencia.

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Aunque los desarrollos digitales pueden ayudar a optimizar los procesos de los servicios de salud, no necesariamente están vinculados a una mejor experiencia. Las aplicaciones informáticas, el software que incluye la historia clínica electrónica, las plataformas digitales, los algoritmos de inteligencia artificial para optimizar la toma de decisiones y toda la analítica generada a través de los mismos, si bien mejorarán progresivamente los resultados de los servicios de salud, éstos deben basarse primero y como precepto fundamental en el diseño de experiencia del usuario, entendiéndose usuario como todas aquellas personas que participan en las múltiples interacciones dentro del sistema. La salud es un servicio que tiene la particularidad de percibirse en el mismo lugar en donde se produce. No es por tanto un detalle menor que la búsqueda de una mejor experiencia sea uno de los cuatro objetivos en salud, planteados por los sistemas de salud que intentan evolucionar a niveles de excelencia.

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En nuestro medio, los llamados modelos de salud centrados en el paciente pocas veces incluyen toda la atmósfera de experiencia de atención de los actores del servicio y la mayoría de ellos se centran en agilizar las transiciones de cuidado como el indicador clave para mejorar la experiencia de atención. Al ser la experiencia de atención una emoción capturada por seres humanos debe remitirse el proceso a ciencias complementarias de la medicina como la antropología, sociología y psicología, entre otras. Es importante resaltar aquí que un modelo innovador no solo debe centrarse en el paciente sino en todo el ser humano.

Los puntos principales para el diseño de un modelo centrado en la experiencia del ser humano son:

Actividad por realizarObjetivo
1. Trazar toda la experiencia de los usuarios con cualquiera de las metodologías conocidas (Mapa de flujo de valor, mapa de travesía del cliente etc.) pero enfatizar en los puntos de contacto y los puntos de verdadCrear grupos funcionales de trabajo cruzado con los actores clave identificados en este punto
2. Identificar la tipología de pacientes y otros actores importantes que puedan ser potenciados durante la reingeniería del proceso.  Conocer la taxonomía de usuarios (incluyendo usuarios extremos) y sus intereses
3. Trazar escenarios en travesías específicas a máximo nivel de detalle, por ejemplo: a. Solicitud de citas b. Consulta de primera vez c. Procesos de soporte logísticoConocer la “anatomía” de los procesos y puntos críticos de intervención
4. Interrogar a los pacientes y equipos de salud respecto a emociones reales surgidas durante todo el proceso así: a. Acciones en vida real (no las ideales) b. Pensamientos y perspectivas en cada etapa c. Emociones negativas y positivas especialmente en los puntos de verdad y de contactoGenerar un inventario de acciones, pensamientos y emociones generados en los puntos de contacto del proceso (incluidas las de quienes prestan el servicio)
5. Captura de información clave al analizar la travesía de los actores con las siguientes preguntas (entre otras) ¿En qué punto(s) están las mejores oportunidades de mejorar experiencia y desempeño? ¿Cuál podría ser el impacto de intervenir el punto específico en términos de valor vs esfuerzo? ¿Qué cambios deben realizarse y quien debe hacerlo? ¿Cómo se van a medir los resultados?Generar una cultura de ejecución con base en identificación, intervención, medición y retroalimentación (si quiere verse a un análogo de los procesos PHVA)
6. Referenciar los puntos clave y las estrategias generadas con programas de optimización de experiencia de servicio similares (no necesariamente de salud).Ejecutar benchmarking interpretando al servicio de salud como un servicio superior análogo a otras industrias

El concepto de enfermedad que milenariamente se ha vinculado con emociones negativas es muy difícil de transformar en una experiencia positiva, incluso esto podría ser contraproducente para los usuarios. Pero no debe ser así con los servicios de salud, los cuales deben partir desde y hacia el ser humano en toda la cadena de valor. Es posible que nunca ir a un hospital llegue a generar experiencias similares a las de visitar un centro de diversiones o un centro comercial, pero las mejoras multidimensionales de las transiciones de cuidado sí pueden generar un valor superior, que en algún momento harán regresar al sistema a su finalidad máxima que es mejorar la vida de las personas, de sus familias y de la sociedad en general.

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