¿ES PROMETEDORA LA HEMOPERFUSIÓN PARA EL PACIENTE CRÍTICO?
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¿ES PROMETEDORA LA HEMOPERFUSIÓN PARA EL PACIENTE CRÍTICO?

El Nefrólogo Jorge Rico nos habla de las terapias de hemoperfusión en pacientes críticos.

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HEMOPERFUSIÓN

VAMOS CRECIENDO EN EL MUNDO DE LA NEFROLOGÍA EN CUIDADO INTENSIVO

Retomando mi última columna de opinión titulada ““La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal”, donde hice un breve recuento de lo que ha sido mi experiencia en estos más de 10 años que llevo ejerciendo esta linda subespecialidad, hice énfasis en que la nefrología dirigida al paciente en cuidado critico ha estado evolucionando e innovándose.


No solo hay nuevas alternativas de tratamiento para este tipo de pacientes, sino que además el foco actual no está solamente en mejorar una situación renal adversa. También, las nuevas terapias  están impactando en otros órganos y sistemas de nuestro organismo.

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Unos de estos tratamientos innovadores son las terapias de hemoperfusión, las cuales ya llegaron a nuestro país. Las mencionadas terapias hacen parte del abanico de tratamientos que se conocen como técnicas de purificación sanguínea.

Hay varios dispositivos en el mercado. Yo trabajo con uno muy novedoso y líder en el mercado, que se llama CytoSorb®

¿QUÉ SON LAS TERAPIAS DE PURIFICACIÓN SANGUÍNEA?

Las terapias de purificación sanguínea extracorpórea son técnicas usadas para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos, cuyo fundamento técnico se basa en la eliminación de solutos de la sangre mediante su paso por una membrana que permite la conservación de la parte acuosa.  Una de estas alternativas es la hemoperfusión.

¿QUÉ ES LA HEMOPERFUSIÓN?

La técnica de hemoperfusión se basa en el contacto directo de la sangre con una agente adsorbente, que se encuentra en un circuito  extracorpóreo, el cual atrae los solutos por medio  de diferentes fuerzas (interacciones hidrófobas, atracción  iónica, uniones de hidrógeno e interacciones de  Van der  Waals) que permite eliminar de forma permanente e irreversible del torrente sanguíneo las citoquinas y los mediadores inflamatorios reduciendo de forma eficaz  las concentraciones en sangre de estos compuestos.

Existen varios tipos de membranas hemoadsorbentes en el mercado, que incluyen las que adsorben hemotoxinas, además algunas también están en estudio.

Dentro de los dispositivos novedosos que se han investigado se destaca la tecnología CytoSorb®.

CYTOSORB®: UNA EXCELENTE OPCIÓN. ¿POR QUÉ?

La tecnología con el dispositivo denominado CytoSorb® está dada por material biocompatible, que logra la unión permanente con moléculas entre 5-60 kDa, tales como: TNF-α, IL-1β, IL-6 y IL-10 (mediadores inflamatorios). Además, posee unas características como tener una superficie de adsorción muy grande.

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El uso de esta tecnología ha mostrado resultados prometedores en la mejoría de la supervivencia de los pacientes con choque séptico y tormenta de citoquinas, a corto y a mediano plazo.

El COVID grave, con síndrome liberación de tormenta de citoquinas, también está dentro de las indicaciones de uso de esta terapia.

Se aclara, que esta tecnología, no es para todos los pacientes, que debemos seleccionarlos bien e individualizar los casos.

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE ESTE TRATAMIENTO?

Los objetivos del tratamiento son el control hemodinámico del shock, reducir el número y dosis de catecolaminas, disminuir el tiempo de requerimiento de soporte ventilatorio, establecer la homeostasis inmunológica, limitar daño de órgano blanco, disminuir las escalas de severidad y mejorar la mortalidad predicha en UCI

Recientemente tuvimos nuestro primer paciente, quien luego de una evaluación muy rigurosa para definir su indicación, revisión de criterios, verificación de protocolo institucional y análisis del caso por el equipo médico de nuestro programa FMExpress- Colombia, decidimos aplicar este tratamiento, obteniendo   resultados y objetivos trazados muy positivos.

PRIMER CASO EN COLOMBIA: TODO UN ÉXITO

Hace aproximadamente dos semanas, atendimos el primer paciente con diagnóstico de COVID-19 severo, el cual tenía clara indicación de tratamiento con hemoperfusión.

Se manejó con el dispositivo CytoSorb® mostrando una clara mejoría clínica con destete completo del soporte vasopresor, no requerimiento de soporte ventilatorio y una marcada mejoría en los indicadores inflamatorios.

Nuestro paciente, hombre de 31 años de edad ingresó a la clínica, con cuadro de COVID-19. Presentaba parámetros de hiperinflamaciٌón con síndrome de tormenta de citoquinas y además lesión renal aguda. Por ello se le realizó hemoperfusión con CytoSorb® asociada a terapia de soporte renal prolongada intermitente.

Fue un caso exitoso, con adecuado desenlace para nuestro paciente.

Es importante recalcar que la decisión de iniciar o no la hemoperfusión con CytoSorb® es independiente de la indicación e inicio de terapias dialíticas u otras terapias extracorpóreas.

Nuestro paciente además de la indicación de uso de hemoperfusión, también tenía lesión renal aguda con indicación para terapia de soporte renal.

A pesar de estos factores, el paciente evolucionó muy bien clínicamente, se dio alta médica. Actualmente se encuentra en buenas condiciones de salud.

¿QUÉ OTRAS INDICACIONES TIENE ESTE TRATAMIENTO?

Además del shock séptico con tormenta de citoquinas y dentro de ésta, están los pacientes con COVID-19 grave. Hay otras indicaciones como: síndrome de lisis tumoral, rabdomiolisis severa, algunas intoxicaciones, accidentes ofídicos, hemolisis severa, falla hepática.

Como se los había dicho, todos los casos potenciales se deben individualizar y saber definir con criterios objetivos su indicación.

Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

CONCLUSIÓN

Las terapias de hemoperfusión, y dentro de estas la tecnología CytoSorb®, parecen ser estrategias de tratamiento promisorias en el manejo de los pacientes con shock séptico y tormenta de citoquinas, incluyendo a quienes tienen COVID-19 severo.

Este tratamiento debe hacerse de manera temprana, idealmente en las primeras 24 horas de establecida la lesión, basado en unos criterios clínicos y de laboratorio. Hay que tener en cuenta que el momento del inicio de la terapia es clave, puesto que posterior a las 48-72 horas la probabilidad de éxito disminuye.

La nefrología dirigida a paciente agudo y critico sigue creciendo, con tecnología y tratamientos innovadores. Todo esto con el gran objetivo de mejorar los resultados de nuestros pacientes.

Miremos y enfoquemos a nuestros pacientes con una visión holística, muy a pesar de que seamos subespecialistas. El paciente es uno solo y su evaluación, diagnóstico y tratamiento deben ser con estrategias y objetivos integrales.

Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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enfermedad renal diabetes

La diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente, que afecta a varios órganos y que hoy en día es claro, que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afecta son los riñones.

4 De cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se les encuentra compromiso renal.

En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a la DM y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

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EL ANTES Y EL HOY DE LA DIABETES Y EL DAÑO RENAL

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho y además han cambiado paradigmas, que en última instancia han favorecido ampliar y aclarar conocimientos.

El término de Nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, Actualmente se está usando más el termino de Enfermedad renal diabética (ERD), un nombre más amplio y global, que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal independiente de si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal tenía una evolución lineal en su historia natural, donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal, es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal, es decir presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria.

Por lo anterior hoy en día se sabe que los pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos, el clásico o albuminúrico y también el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Actualmente y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando y a nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo, para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma.

QUE HA CAMBIADO CON RESPECTO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Con respecto a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, todo paciente diagnosticado con esta enfermedad, es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

Se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas formulas ya estandarizadas para esto. Además, ordenarle también albuminuria y un citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos

Con respecto al tratamiento, vemos que ha cambiado mucho, no solo en el paciente diabético sino también en el paciente diabético con daño renal.

Con respecto a los objetivos en el tratamiento, hemos visto como los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, fue un objetivo de primera línea, el control de la glucosa y adicional, la medición de otras métricas para evaluar la glucosa en sangre, como es la hemoglobina glicosilada (HBA1c) y por ende, el enfoque de tratamiento, tenía unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamento fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. 

Y hoy en día, es importante que además los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Hoy en día vemos que las guías y protocolos actuales, hacen énfasis en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

CON RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS: EL ANTES, EL HOY Y EL DESPUES.

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más y para el campo de la nefrología también aplica esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2.

Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

Los Inhibidores de la dpp4 ( Inh dpp-4) y las Insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja y es que se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozina) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liraglutida y Dulaglutida). Actualmente estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos medicamentos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo y es siempre mantener una visión holística.

MEDICINA TRADICIONAL VRS MEDICINA DE INNOVACION

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.
La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos, pero hoy en día esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje  actual debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad , como clásicamente se ha hecho.

 Con este cambio de abordaje, es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

CUANDO SE DEBE REMITIR AL NEFROLOGO UN PACIENTE DIABETICO

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, vemos que consideraban que la remisión del paciente diabético al Nefrólogo, era cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%, es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto y una de ellas era la oportunidad de consultas de Nefrología debido a que en muchos países el número de nefrólogos por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día , muy a pesar de estas consideraciones, que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo ( en algunas zonas geográficas) , vemos que  se está cambiando  este paradigma y una de las razones es porque hay claridad  que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y  lo segundo es tratarlo también  de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el Nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

PORQUE REMITIRLO AL NEFROLOGO MAS TEMPRANAMENTE: EL PRESENTE Y FUTURO

Hoy en día contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y también disminuir los desenlaces renales, es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser medicamentos nefroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón si hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas, todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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