En medio del agitado panorama que rodea la transformación estructural del sistema de salud colombiano, la Defensoría del Pueblo presentó su concepto técnico ante la Comisión Séptima del Senado sobre el Proyecto de Ley 312 de 2024 (acumulado con el 135 de 2024). Aunque respalda la necesidad de reformar el modelo actual, la entidad formuló observaciones de fondo sobre riesgos relacionados con la sostenibilidad financiera, la indefinición en el proceso de transición, la gobernanza institucional y el cumplimiento efectivo del derecho fundamental a la salud.
Este pronunciamiento técnico, elaborado por la Delegada para la Salud, la Seguridad Social y el Trabajo Digno, no solo evalúa el articulado, sino que aporta una lectura crítica basada en la experiencia institucional, el análisis normativo y datos concretos del sistema. Para la Defensoría, cualquier reforma debe ser sólida en su planeación, viable en su implementación y efectiva en su impacto.
Cinco premisas estructurales del concepto técnico
La Defensoría del Pueblo parte de cinco premisas fundamentales que estructuran su análisis técnico:
- El sistema actual no garantiza el goce efectivo del derecho a la salud. Las inequidades territoriales, los problemas de acceso, los retrasos en atención y entrega de medicamentos y la alta judicialización evidencian una falla estructural que debe corregirse sin dilación.
- La acción de tutela ha perdido eficacia como vía de protección. Las decisiones judiciales no siempre se cumplen, y su masificación demuestra que el sistema no opera de forma ordinaria para garantizar derechos. Esto socava la confianza ciudadana y genera efectos adversos en términos de equidad.
- El proyecto carece de una hoja de ruta clara para la transición. La propuesta no incluye un cronograma preciso, ni define cómo se manejarán simultáneamente el sistema saliente y el nuevo. La falta de claridad sobre la gestión del flujo de recursos y la reorganización territorial puede generar caos operativo.
- Deben reconocerse y conservarse las capacidades construidas en tres décadas. La reforma no puede desconocer logros como la cobertura financiera para enfermedades de alto costo, la portabilidad del aseguramiento y la estructuración de redes de atención que, aunque perfectibles, existen.
- El nuevo modelo debe responder a una gobernanza legítima, participativa y transparente. No puede concentrar poder en pocas entidades ni excluir a actores esenciales. La construcción colectiva es fundamental para garantizar legitimidad, sostenibilidad y cumplimiento.
Estas cinco premisas permiten a la Defensoría sustentar que, si bien la reforma es oportuna, su implementación, en los términos actuales, genera riesgos que deben corregirse para no agravar la situación.
Diagnóstico: inequidades persistentes y debilidad institucional
La Defensoría comparte el diagnóstico oficial sobre las fallas estructurales del sistema, pero va más allá. Subraya que el sistema de salud colombiano es inequitativo, ineficiente y fragmentado. Existen departamentos como Guaviare, Putumayo, Amazonas o Vaupés con condiciones críticas en infraestructura, redes de atención, recurso humano e institucionalidad pública.
La débil rectoría estatal, tanto en el nivel nacional como territorial, ha limitado el avance de la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia articuladora. En paralelo, las condiciones laborales precarias del talento humano, la informalidad y la migración de profesionales de salud han descompensado la oferta, especialmente en zonas rurales y dispersas.
A ello se suma una asignación ineficiente del gasto: mientras se sobredimensionan rubros como medicamentos de alto costo y administración operativa, se reduce la inversión en prevención, promoción y salud pública. La Defensoría también advierte sobre la escasa integración de servicios, lo que obliga a los pacientes a desplazarse largas distancias o a fragmentar su atención entre múltiples prestadores.
En este contexto, una reforma resulta no solo deseable sino necesaria. Sin embargo, transformar el sistema requiere capacidad operativa, técnica y financiera real, condiciones que no se evidencian suficientemente desarrolladas en el proyecto actual.
Preocupaciones críticas: sostenibilidad fiscal y riesgo operativo
Una de las advertencias más contundentes de la Defensoría del Pueblo es la relativa al riesgo de desequilibrio financiero. Según cifras del Ministerio de Hacienda, el presupuesto para el sector salud pasará de $100 billones en 2025 a más de $150 billones en 2034. Esta expansión requiere fuentes de financiación sólidas, reglas claras y entidades ejecutoras con alta capacidad.
El nuevo modelo elimina el aseguramiento tradicional y propone una arquitectura basada en Gestoras de Salud y Vida, que no manejan recursos ni asumen riesgo financiero. Sin embargo, el proyecto no especifica quién será responsable si los costos de atención superan los recursos asignados. La Defensoría plantea: “¿Será la ADRES quien deba responder? ¿Los CAPS? ¿El Ministerio de Salud?”. Este vacío genera incertidumbre financiera y amenaza la continuidad del servicio.
A esto se suma la sobrecarga operativa sobre la ADRES, entidad que asumiría el rol de pagador único, auditor, contratista y distribuidor. Actualmente, la ADRES no cuenta con capacidades suficientes para desempeñar estas funciones a gran escala sin una reingeniería profunda. La concentración de funciones críticas en una sola entidad sin controles efectivos puede derivar en retrasos en pagos, litigios y riesgos de corrupción.
El concepto también cita el reciente Auto 007 de 2025 de la Corte Constitucional, que declaró la insuficiencia estructural de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), lo que agrava aún más el panorama de sostenibilidad del modelo actual y proyectado.
El nuevo modelo: APS, redes integradas y nueva institucionalidad
El núcleo del proyecto de reforma es la Atención Primaria en Salud (APS), con un enfoque territorial, resolutivo, preventivo y comunitario. La propuesta incluye Equipos de Salud Territoriales que operan desde Centros de Atención Primaria (CAPS), con capacidad para cubrir hasta el 80% de la demanda de servicios. Estos equipos deben articularse con las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), que incluyen atención hospitalaria, especializada y de alta complejidad.
Las Gestoras de Salud y Vida serían las encargadas de coordinar esta red, aunque no gestionarían recursos directamente. La ADRES tendría la responsabilidad de recaudar, administrar y auditar el flujo financiero del sistema, y de contratar auditorías externas para garantizar transparencia. La creación del Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS) busca fortalecer la trazabilidad y eficiencia.
Si bien estos elementos son innovadores, la Defensoría del Pueblo alerta que su implementación requiere una transición cuidadosa, una capacitación masiva, desarrollo institucional a nivel territorial, adecuación normativa y tiempo suficiente para no colapsar el sistema. Señala, además, que no todos los territorios tienen condiciones mínimas para operar este modelo en el corto plazo, y que sin reglas claras para la migración entre modelos, la reforma podría ser más riesgosa que beneficiosa.
Descargue aquí el concepto emitido por la Defensoría del Pueblo:
