Cambiarían criterios para reclamaciones y pagos por eventos ADRES

Cambiarían criterios para reclamaciones y pagos por eventos ADRES
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En el Ministerio de Salud cursa un proyecto de resolución sobre el cambio en las condiciones para la presentación de reclamaciones, realización de la auditoría integral, y el pago de los servicios de salud,
indemnizaciones y gastos de las víctimas de accidentes de tránsito, eventos terroristas y eventos
catastróficos de origen natural presentados ante la ADRES.

Si bien estos procesos han sido reglamentados con anterioridad, se requiere actualizar la Resolución 1645 del 2016, en la que se estableció el procedimiento para promover la eficiencia en la gestión de los recursos y fortalecer los controles en el sector salud, el uso de la factura electrónica y los controles existentes sobre los recursos asignados a la ADRES, sobre el reconocimiento y pago de las reclamaciones. En dicha normativa, las condiciones se regían por la labor a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA.

Otra de las normativas que se modificaría es la Resolución 326 de 2023, la cual establece que el procedimiento de cobro y pago que aplicará la ADRES a los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT con rango diferencial por riesgo, también es el definido en la resolución mencionada previamente.

¿A quiénes aplicarán las condiciones de este proyecto de resolución?

De aprobarse, los criterios serán directrices obligatorias para las personas naturales y jurídicas legitimadas para reclamar ante la ADRES, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos previstos en el presente acto administrativo. También regirá a a las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, cuando así lo señale el presente acto y a la ADRES

Estas serán las responsabilidades de la ADRES para el pago de estos eventos:

De acuerdo con el proyecto de resolución, la ADRES tendrá dos grandes responsabilidades:

  • Adelantar el trámite de auditoría integral para el reconocimiento y pago de las reclamaciones que presenten los reclamantes, de conformidad con lo establecido en la presente resolución y el procedimiento operativo que ésta defina.
  • Realizar asistencias técnicas en las diferentes etapas del procedimiento de reconocimiento y pago de las reclamaciones que se requieran para el efecto.

Cuando se trate de los eventos señalados al inicio de este artículo, cuando se exija la demostración de la prestación de los servicios de salud, las condiciones que deben ser acreditadas por el reclamante ante la ADRES o las aseguradoras con los siguientes documentos:

  • Resumen de atención cuando no sea obligatorio el diligenciamiento de la epicrisis. Serán válidos como resumen de atención, uno o varios de los siguientes documentos: la hoja de traslado de la víctima, la hoja de evolución, la hoja de referencia y contrarreferencia, la hoja de administración de medicamentos, la hoja de atención de urgencias, la historia clínica, el registro de anestesia, la fórmula médica y el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos. Lo anterior, siempre y cuando el reclamante demuestre la prestación del servicio o la entrega de la tecnología en salud, según corresponda, y el nexo de causalidad con el evento que genera la atención.
  • Factura electrónica de venta y/o documento equivalente del reclamante y certificación de pago de quien prestó el servicio, cuando el mismo ha sido prestado a través de un tercero.
  • Cuando se reclame el valor del material de osteosíntesis, copia de la factura electrónica de venta y/o equivalente, expedida por el proveedor, ya que esta soportará las tarifas máximas a reconocer.
  • Cuando se trate de eventos catastróficos de origen natural, o eventos terroristas, además de los documentos anteriormente descritos, será preciso adjuntar el certificado emitido por el consejo municipal de gestión del riesgo, en el que conste que la persona es o fue víctima de uno de los eventos mencionados, conforme a lo establecido en el artículo 2.6.1.4.3.9 del Decreto 780 del 2016.

Cabe tener presente que, a partir del 1º de enero de 2024 se deberá acoger lo dispuesto sobre la factura electrónica de venta en salud y/o equivalente y los RIPS como soporte de la misma. De igual manera, el proyecto de resolución especifica que, en ningún caso se solicitará autorización de servicios de salud emitida por la ADRES, por lo tanto, dicho soporte no será exigido en los anexos de la reclamación.

¿Cuál será el trámite para la radicación de reclamaciones?

Según el proyecto de resolución, el término para la radicación de reclamaciones establecido en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que lo modifique, se contará a partir de la ocurrencia del hecho generador del derecho a reclamar. Además, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

AMPARO RECLAMADOHECHO GENERADOR DEL DERECHO A RECLAMAR
Gastos por atenciones en saludAtención en salud contado a partir de la fecha de egreso de la víctima, identificado en el soporte de la atención médica reclamada.
Gastos por transporteFecha de traslado o la fecha de ocurrencia del evento, en la hoja de traslado.
Indemnización por muerte y gastos funerariosFallecimiento de la víctima de acuerdo con la fecha consignada en el registro civil de defunción. En caso de muerte presunta por desaparecimiento, fecha de
ejecutoria de la sentencia que la declaró.
Indemnización por incapacidad permanenteAdquisición de firmeza del dictamen de pérdida de capacidad laboral.

Procedimiento a seguir para la radicación de reclamaciones:

En el documento en borrador, se presentan los lineamientos que se deberán seguir para la radicación y posterior trámite de las reclamaciones, quedando de la siguiente manera:

  • Inscripción en el registro Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ante la ADRES: Previo a la radicación de reclamaciones, las IPS deberán registrarse ante la ADRES bajo las condiciones que establezca la ADRES.
  • Radicación: Los reclamantes deberán radicar ante la ADRES las cuentas conforme a las especificaciones, formularios y soportes, que esta administradora defina.
  • Auditoría integral: Conforme a lo establecido en el artículo 2.6.1.4.3.12 los tiempos del Decreto 780 del 2016, dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación, la ADRES adicional a la validación del cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo 2.6.1.4.3.10 de Decreto 780 del 2016, verificará los requisitos.
  • Comunicación del resultado de auditoría: La ADRES una vez finalizada la auditoría de las reclamaciones, deberá remitir al reclamante la comunicación con el resultado obtenido, conforme al medio y forma establecidos por la ADRES.
  • Respuesta al resultado de auditoría: El reclamante podrá dar respuesta al resultado de auditoría comunicado por la ADRES o a la aseguradora, objetando o subsanado en una única oportunidad la totalidad de glosas aplicadas, dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de la auditoría integral.
  • Resultado de la respuesta a las glosas: La ADRES realizará la auditoría en el término de dos (2) meses siguientes al cierre de la radicación de la respuesta de las glosas presentadas por el reclamante.
  • Pago: La ADRES efectuará el giro o pago de las reclamaciones aprobadas total o parcialmente dentro del mes siguiente a la fecha de comunicación del resultado de auditoría o del resultado de la respuesta a glosas, según corresponda, directamente al beneficiario debidamente identificado, a través de una cuenta bancaria a nombre de este, en una entidad financiera vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia.

Por su parte, la ADRES o quien haga sus veces deberá implementar controles, validaciones y/o verificaciones adicionales a las dispuestas en el presente acto, a fin de determinar la procedibilidad en el reconocimiento y pago. Los controles y validaciones serán adoptados a través de acto administrativo por la ADRES.

Lo invitamos a conocer la totalidad de las modificaciones en el documento adjunto:

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