Ante los cuestionamientos planteadas por gremios y expertos del sector salud respecto al incremento del 5.3 % en la Unidad de Pago por Capitación (UPC), la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) emitió precisiones sobre el manejo y la contrastación de la base de datos de suficiencia utilizada para el cálculo de este indicador.
En primer lugar, la entidad aclaró que no es responsable del cálculo de la UPC y explicó que por solicitud del Ministro de Salud y Protección Social, Guillermo Alfonso Jaramillo, el pasado 13 de noviembre de 2024, la ADRES, a través de su Grupo de Analítica, dio inicio a un ejercicio de contrastación de las bases de datos de suficiencia con el objetivo de evaluar su precisión y consistencia en el cálculo de la UPC.
Durante este ejercicio se identificó un antecedente preocupante en los cálculos realizados por el Minsalud, debido a un incremento inusualmente alto en la cantidad de servicios prestados y sus costos reportados. Estos incrementos no parecían reflejar la realidad epidemiológica y social del país, desviándose de cualquier tendencia esperada en el consumo de servicios de salud y la capacidad instalada.
Asimismo, el análisis mostró que el número de afiliados reportados por las ocho EPS incluidas en el estudio de 2023 aumentó en un 63 % en comparación con las cuatro EPS evaluadas en 2022. Asimismo, la cantidad de registros creció un 79 %, y los valores ejecutados se incrementaron en un 119 %. También se observó un aumento del 22 % en severidad, del 10 % en frecuencias, y del 34 % en el gasto per cápita.
Dada la magnitud de los recursos que manejan las EPS, estimados en cerca de 90 billones de pesos anuales por delegación del Estado, se esperaría que estas entidades presentaran reportes detallados, exactos y precisos al Gobierno y a la ciudadanía sobre los servicios prestados y los costos asociados.
Sin embargo, esto no ha sido así, dado que la información presentada históricamente ha evidenciado graves inconsistencias e irregularidades, manejadas con gran reserva por administraciones anteriores. Cabe recordar que, en 2011, un estudio realizado por la Universidad Nacional para la Comisión de Regulación en Salud (CRES) reveló una sobrefacturación de $500.000 millones en medicamentos reportados por las EPS del grupo Saludcoop, lo que dejó en evidencia una falta de rigor en la gestión y rendición de cuentas en el sistema de salud.
Análisis de consistencia estadística en los reportes de las EPS
La ley de los grandes números, principio fundamental en estadística, establece que grandes variaciones en múltiples observaciones realizadas durante periodos cortos son altamente improbables cuando se trabaja con grandes cifras. Este postulado, aplicado a fenómenos poblacionales y sociales, cuestiona la credibilidad de ciertos datos reportados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en 2023.
De acuerdo con los datos presentados por las EPS al Ministerio de Salud, se reportaron incrementos significativos que resultan estadísticamente improbables:
- Crecimientos del 60 % en el número de consultas por médico general de un año a otro.
- Incrementos cercanos al 80 % en servicios radiológicos y de laboratorio.
- Aumentos superiores al 50 % en tratamientos de cáncer.
- Duplicación en más del 100 % en servicios domiciliarios.
Estas cifras contrastan con la realidad epidemiológica del país, las capacidades instaladas y las tendencias históricas del uso de servicios de salud.
Además, resulta inaceptable que los servicios reportados a pacientes después de su fallecimiento hayan crecido un 1000 % en 2023 frente al promedio de años anteriores.
Frecuencias de uso: desvíos de la tendencia histórica
En cuanto al análisis de las frecuencias anuales, este revela que no deberían presentarse incrementos significativos, ya que estas dependen del perfil epidemiológico de la población, el cual no cambia drásticamente año a año. Durante la pandemia, las frecuencias disminuyeron, pero se recuperaron a niveles normales en 2021 e incluso bajaron ligeramente en 2022. Sin embargo, el salto exagerado observado en 2023 no corresponde con la tendencia histórica ni con la capacidad de oferta de servicios disponibles.
Por ejemplo:
- En la base de suficiencia reportada por las EPS, las frecuencias incrementaron un 54,3 % en promedio.
- En contraste, el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) registró un aumento promedio de solo 5,93 %.
De otro lado, la revisión de los informes financieros de las EPS también mostró anomalías significativas. En el caso de Nueva EPS, no se encontraron certificados financieros para 2023, a pesar de que la entidad reportó un incremento en gastos de 14 a 24 billones de pesos. Estas cifras corresponden a un periodo en el que la mayoría de las grandes EPS no estaban intervenidas, incluida Nueva EPS. Además, los datos no sustentan aumentos como:
- Un 31 % en los costos de medicina general, sin que los médicos hayan recibido incrementos salariales proporcionales.
- Un incremento total del 108 % en los costos del servicio de medicina general.
- Un crecimiento del 119 % en los costos de atención domiciliaria.
- Aumentos superiores al 100 % en los costos de servicios de laboratorio y radiología.
Análisis de irregularidades en el reporte de medicamentos por las EPS
La revisión de los datos reportados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en relación con medicamentos evidencia graves inconsistencias y prácticas que reflejan una gestión deficiente tanto técnica como financiera. Estas anomalías generan preocupación sobre el uso eficiente de los recursos públicos asignados al sistema de salud colombiano.
Un aspecto crítico identificado es que el 23 % de los medicamentos reportados por las EPS no tienen registros de ventas en el Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED). Este porcentaje representa un valor de $985 mil millones, equivalentes al 11 % del total reportado durante la vigencia. Además, un 3 % de los medicamentos corresponde a productos sin registro sanitario válido, lo que genera dudas sobre la legitimidad de los datos entregados.
Otro hallazgo significativo es el incumplimiento de la regulación de precios de medicamentos en más de 2.5 millones de registros, lo que generó un sobrecosto de $138 mil millones por encima de los valores regulados. Esta situación, además de representar un uso inadecuado de los recursos, señala una falta de control y supervisión por parte de las EPS.
En su conjunto, estas irregularidades revelan una “mala gestión técnica y mala gestión del riesgo financiero por parte de la mayoría de las EPS”. Estas entidades, responsables de manejar recursos significativos delegados por el Estado, no han presentado cifras consistentes ni verificables, lo que compromete la transparencia y la sostenibilidad del sistema de salud.
Fallas en los datos de las EPS llevan a ADRES a ajustar la UPC solo por inflación y exigir transparencia
Dada la magnitud de estas inconsistencias, la Comisión encargada del incremento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) decidió limitar el ajuste de 2025 a un aumento basado únicamente en la inflación. Según ADRES, este ajuste refleja la imposibilidad de confiar en los datos suministrados por las EPS, situación que afecta directamente la proyección de recursos para el sistema.
ADRES aclaró que las cifras difundidas en distintos medios corresponden a un estudio que, aunque aún no ha sido publicado oficialmente, contiene datos que “son ciertas y ADRES está listo a sustentarlas al detalle y también remitirlas a la Contraloría General de la República”.
El director de ADRES criticó duramente el manejo histórico de las cifras por parte de las EPS y algunos sectores del sistema de salud. En palabras de la entidad:“La locura, como señala un exministro, no procede de la Presidencia de la República sino de esta operación del Sistema que el patrocinó, cuyas cifras siempre ocultó, operación irresponsable, donde la mayoría de las EPS, en lugar de presentar una rendición detallada y exacta de cuentas al Ministerio y al país, sobre los billones que la sociedad les entrega, arruman con total irresponsabilidad y desparpajo cifras sin mayor consistencia ni credibilidad”.
De esta manera, enfatizó en la necesidad de que las bases de datos históricas y futuras presentadas por las EPS sean entregadas a universidades y centros de investigación para su análisis y validación. Este enfoque busca garantizar la transparencia y fomentar una discusión informada sobre el comportamiento y sostenibilidad del sistema de salud.
Finalmente, la ADRES señaló que la sociedad colombiana debe acceder a información confiable y rigurosa, proveniente de fuentes serias e independientes, sobre el funcionamiento del sistema de salud. Esta transparencia no solo fortalecerá la confianza en las instituciones, sino que también contribuirá a una mejor gestión de los recursos públicos destinados a garantizar la salud de la población.
