Tratamiento del asma con biológicos: ¿de qué depende su uso?

Tratamiento del asma con biológicos ¿de qué depende su uso
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En la actualidad, el uso de medicamentos biológicos se posiciona como alternativas duraderas y estables para múltiples enfermedades en las que el asma no es la excepción, haciendo la salvedad sobre los grupos de pacientes en los que esta opción es viable y segura.

Bajo tales premisas, se ha sugerido el uso de este tipo de medicamentos en casos de asma grave no controlada en la que los tratamientos prescritos no generen un impacto positivo sobre la salud de la persona afectada y por el contrario, produce graves afectaciones sobre la vida cotidiana, incluso sobre las actividades que suelen ser simples. De acuerdo con datos científicos actualizados, estos tipos de asma afectan entre el 3 y 5% de la población diagnosticada con esta condición.

Esto ha suscitado el interés de múltiples grupos de investigación que han logrado avances notorios en la comprensión del asma y los diferentes tipos identificados. Particularmente, y gracias a los hallazgos, han surgido tratamientos personalizados para el asma, según los mecanismos celulares y moleculares que producen inflamación en la vía aérea, el principal es el tipo T2, mediado por citoquinas proinflamatorias y principalmente regulada y mantenida por la presencia de eosinófilos en la vía aérea.

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Tipos de medicamentos biológicos utilizados en el manejo del asma

Por el momento, los estudios y análisis científicos sobre el uso de biológicos en asma llegan al siguiente consenso: antes de prescribir anticuerpos monoclonales, los especialistas deben evaluar las características específicas del paciente, incluyendo aquellas subyacentes antes de la gravedad de esta condición, tomando como punto de partida el nivel de inflamación de las vías respiratorias.

Asma Th2 bajo – subtipo de la enfermedad causado por una inflamación neutrofílica o paucigranulocítica que da lugar a la activación de células Th1 y Th17. Hoy en día, aunque su fisiopatología es poco conocida. Cabe señalar que no existe ningún producto biológico aprobado para el asma Th2-bajo en Colombia, es decir que el tratamiento estándar consiste en la administración de medicamentos de control y termoplastia bronquial. 

Asma Th2 Alto: este endotipo está vinculado con la respuesta inmune tipo 2, caracterizada por la interacción de vías individuales. Aunque se suele creer que es más común en los casos de asma relacionada a sensibilización a alérgenos ambientales (polvo, ácaros, polen, mascotas) o asma infantil, lo cierto es que la evidencia científica actual demuestra que es un mito. En los casos de asma Th2 alto, el 82% tiene componente eosinofílico detectable en los altos niveles de estas células en sangre.

De acuerdo con estudios científicos, “el aumento de los eosinófilos en esputo o sangre periférica en pacientes con asma severa se ha asociado con obstrucción fija de la vía aérea y la eosinofilia periférica podría ser una señal de mayor mortalidad”.

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En estos casos, los alérgenos desencadenan la liberación de mediadores inflamatorios de las células epiteliales, IL-25, IL-33 y TSLP, a través de una cascada de activación inmune que involucra a varios tipos de células, entre las que se cuentan los eosinófilos y mastocitos. No obstante, las células más relevantes son las células T cooperadoras CD4+ que secretan citocinas y activan otras células inmunes innatas y adaptativas como eosinófilos, basófilos, mastocitos.

Como consecuencia, se genera broncoconstricción, hiperreactividad de las vías respiratorias, producción de moco y alteraciones de las vías respiratorias. Para expertos en asma, algunos de los biomarcadores importantes son los recuentos absolutos de eosinófilos en esputo y en sangre, IgE sérica, periostina sérica, óxido nítrico inhalado, teniendo en cuenta que este grupo reúne al asma alérgica como al asma no alérgica.

Adicionalmente se han desarrollados medicamentos dirigidos a citocinas porinflmatorias del asma tipo Th2 Alto como IL-4, IL-5 e IL-13, e IgE e identificado varios biomarcadores -sustancias indicadoras de salud o anomalías en el organismo- que son elementos indispensables para la creación de terapias biológicas. Hasta el momento, en lo que respecta a esta condición respiratoria se cuentan con los siguientes anticuerpos monoclonales: anti-IgE -omalizumab, anti-IL-5 – mepolizumab, reslizumab, Anti receptor IL-5 – benralizumab, Anti IL-4 dupilumab. A continuación, describimos las generalidades de los más comunes.

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Omalizumab: en lo que respecta al asma, este fue el primer anticuerpo monoclonal aprobado como tratamiento biológico de la enfermedad, tanto por reguladores en Europa y Estados Unidos, desde entonces ha sido utilizado durante más de 15 años. Su mecanismo de acción consiste en impedir que la IgE se vincule con un receptor de alta afinidad (FceRI), evitando la liberación de mediadores proinflamatorios y reduciendo la respuesta alérgica en los pacientes. De acuerdo con la evidencia científica, algunas investigaciones han demostrado que puede reducir las exacerbaciones en temporadas virales altas.

Cabe mencionar que, el uso de omalizumab es recomendado para aquellos casos en los que el asma grave está directamente relacionada con un historial clínico de alergias.

Anti-IL-5: El mepolizumab y reslizumab se unen e inhiben la IL-5, impidiendo que ésta se una a los eosinófilos, reduciendo la inflamación que se origina por este factor.

Anti receptor IL-5: En el caso del benralizumab, este se une a la subunidad alfa del receptor de la interleucina 5 bloqueando la acción de los eosinófilos y adicionalmente induciendo la muerte celular programada de los eosinófilos y basófilos, mediana por células natural killer.

Para el caso de pacientes con asma grave, en los que la severidad de la enfermedad esté asociada directamente con los eosinófilos, por lo cual su inhibición total resulta clave en el tratamiento de este tipo de pacientes.

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Anti-IL4/IL-13: conocido como dupilumab, inhibe la señalización de la IL-4 que comparte estructuras similares con la IL-13. Se suele utilizar como tratamiento de mantenimiento en casos de asma grave, con elevada fracción de óxido nítrico exhalado y en los que la terapia con corticosteroides inhalados no haya logrado controlar la enfermedad. Como resultado de su acción, se modula la hiperreactividad de las vías respiratorias. En los casos de asma grave en los que la severidad esté relacionada con la producción de moco, la contracción y alteración en el músculo liso, estos medicamentos biológicos son la alternativa más adecuada.

En lo que respecta a los fármacos biológicos aprobados para el asma, éstos han demostrado reducir las tasas de exacerbaciones en un promedio de 50%, mejoran la función pulmonar y merman la inflamación característica del asma Th2. Si se ofrecen como alternativa complementaria, permiten reducir la dosificación de otros productos farmacológicos utilizados en el manejo de esta condición.

¿Qué se debe evaluar a la hora de considerar la implementación de biológicos como tratamientos de asma?

Como se explica en revisiones clínicas sobre el uso de biológicos en asma, aunque este grupo de medicamentos brindan un mejor control sobre la enfermedad, previo a su administración, se deben optar por otras estrategias como la educación al paciente -técnica adecuada de inhalación, fomento a la adherencia del tratamiento, reducción a la exposición de los alérgenos-, manejo de las comorbilidades, las mejoras en el acceso a los broncodilatadores de acción prolongada y la toma de decisiones compartida.

Sin embargo, si el uso de biológicos se mantiene como alternativa terapéutica, los expertos coinciden en que la decisión debe recaer sobre el neumólogo o el alergólogo, especialistas en esta condición respiratoria, aunque otros profesionales de la salud pueden integrar el equipo de monitoreo y seguimiento al paciente. En caso de que un paciente no responda según lo esperado, se debe considerar el cambio de anticuerpo monoclonal, teniendo en cuenta la evidencia científica, las condiciones de eficacia y seguridad según el contexto.

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