Recibir un trasplante renal antes de iniciar diálisis no se asoció con una mayor supervivencia después del procedimiento, frente al trasplante realizado en pacientes que ya habían comenzado ese tratamiento, según una investigación publicada en JAMA Network Open. El estudio, que incluyó 32.770 receptores de trasplante renal en Estados Unidos, encontró que la ventaja observada inicialmente desapareció después de aplicar ajustes estadísticos para reducir distintos sesgos, aunque se mantuvieron beneficios relacionados con el funcionamiento del riñón trasplantado.
La investigación examinó una práctica ampliamente promovida en pacientes con enfermedad renal avanzada. El trasplante anticipado, también denominado preemptivo, consiste en realizar el procedimiento antes de que el paciente necesite iniciar diálisis. Su utilización busca evitar las complicaciones asociadas con ese tratamiento y facilitar el acceso oportuno al trasplante.
Sin embargo, la investigación original, liderada por Christie Rampersad y colaboradores, encontró que la relación entre el momento del trasplante y la supervivencia del receptor es más compleja de lo sugerido por algunas comparaciones anteriores.
Más de 32.000 trasplantes renales permiten comparar la supervivencia de los receptores
El estudio utilizó información del Registro Científico de Receptores de Trasplantes de Estados Unidos, correspondiente a procedimientos realizados entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de noviembre de 2023. Los investigadores incluyeron adultos que recibieron su primer trasplante renal y habían sido incorporados al proceso de espera antes de iniciar diálisis, con un registro de tasa de filtración glomerular estimada igual o inferior a 20 ml/min/1,73 m².
La población se dividió en dos grupos:
- 15.894 pacientes (48,5 %) recibieron un trasplante renal antes de comenzar diálisis.
- 16.876 pacientes (51,5 %) recibieron el trasplante después de haber iniciado diálisis.
Del total de procedimientos, 16.991 utilizaron órganos procedentes de donantes fallecidos y 15.779 correspondieron a donantes vivos. La edad promedio de los receptores fue de 53,7 años en el grupo de trasplante anticipado y de 54,5 años en el grupo que había recibido diálisis.
Durante el seguimiento se registraron 6.827 fallecimientos. El análisis comparó la mortalidad por todas las causas, la pérdida del injerto y la aparición de disfunción temprana del riñón trasplantado.
Para realizar la comparación, el equipo utilizó una metodología denominada emulación de ensayo clínico, que permite analizar datos observacionales intentando reproducir algunas características de un estudio aleatorizado. Este procedimiento incluyó ajustes por diferencias clínicas, demográficas y socioeconómicas entre los grupos.
La ventaja inicial de supervivencia desapareció después de ajustar los resultados
En los análisis sin ajustes completos, los pacientes que recibieron un trasplante antes de iniciar diálisis mostraron una supervivencia aparentemente superior. Durante el seguimiento fallecieron 3.222 pacientes del grupo de trasplante anticipado, equivalentes al 20,3 %, y 3.605 del grupo trasplantado después de iniciar diálisis, correspondientes al 21,4 %.
En el análisis inicial, el trasplante anticipado se asoció con un menor riesgo relativo de muerte, con un hazard ratio de 0,75. Sin embargo, esta diferencia se redujo progresivamente cuando los investigadores incorporaron ajustes destinados a controlar las características de los participantes y los tiempos de seguimiento.
En el modelo principal, el hazard ratio fue de 1,02, con un intervalo de confianza del 95 % entre 0,96 y 1,07. El resultado no mostró una diferencia estadísticamente significativa en mortalidad entre las dos estrategias. Los investigadores explican que los estudios observacionales sobre trasplante renal pueden verse afectados por diferencias existentes antes del procedimiento. Los pacientes que reciben un trasplante anticipado pueden presentar mejores condiciones clínicas o un acceso más temprano al sistema de trasplantes, circunstancias que influyen en las comparaciones.
El análisis también consideró el sesgo relacionado con el tiempo de seguimiento. Para reducirlo, se utilizó un punto temporal común vinculado al momento en que la función renal había descendido hasta el umbral definido por el estudio. Después de aplicar estos ajustes, la ventaja de supervivencia observada inicialmente dejó de ser estadísticamente significativa. El hallazgo se mantuvo en los análisis realizados por tipo de donante, tanto vivo como fallecido.
El trasplante anticipado mantiene beneficios en la función temprana del injerto
Aunque no se encontró una ventaja significativa en la supervivencia del paciente, el trasplante realizado antes de iniciar diálisis mostró resultados favorables en determinadas medidas relacionadas con el órgano trasplantado. La investigación encontró que el trasplante anticipado se asoció con una menor probabilidad de presentar función retardada del injerto, una complicación caracterizada por una recuperación insuficiente de la función renal durante el período inmediatamente posterior al procedimiento.
En el análisis principal, esta asociación presentó un odds ratio de 0,68, con intervalo de confianza del 95 % entre 0,64 y 0,72. La medida corresponde a una reducción relativa del 32 % en las probabilidades estimadas de presentar el desenlace, sin que ello represente una disminución absoluta de 32 puntos porcentuales.
El estudio también identificó un menor riesgo de pérdida del injerto cuando se excluyeron del desenlace los fallecimientos del receptor. Para esta medida, denominada pérdida del injerto censurada por muerte, el hazard ratio fue de 0,81, con intervalo de confianza del 95 % entre 0,74 y 0,88.
La asociación fue menor después de ajustar por la función retardada del injerto, lo que llevó a los investigadores a considerar que la recuperación funcional temprana podría explicar parte de los resultados observados. Por otra parte, no se encontró una asociación estadísticamente significativa con la reducción de la pérdida del injerto por todas las causas en el modelo principal. Este resultado incluyó un hazard ratio de 0,96, con intervalo de confianza del 95 % entre 0,91 y 1,00.
Los resultados muestran que la supervivencia del paciente, el funcionamiento temprano del riñón y la permanencia del injerto son desenlaces clínicos diferentes, cuya interpretación requiere considerar las características del receptor y del órgano trasplantado.
¿Qué implicaciones tienen estos hallazgos para los programas de trasplante renal?
Los investigadores señalan que la ausencia de una ventaja significativa en la supervivencia del receptor plantea interrogantes sobre el uso del momento del trasplante como criterio para priorizar candidatos cuando los órganos disponibles proceden de donantes fallecidos.
El estudio reconoce que el trasplante anticipado conserva beneficios relacionados con la reducción de la función retardada del injerto, especialmente en determinados grupos de receptores y órganos con mayor riesgo de complicaciones tempranas.
En los análisis por tipo de donante, la asociación con menor función retardada del injerto fue más marcada entre quienes recibieron un riñón de donante fallecido. Este resultado no se observó de la misma manera entre los receptores de órganos procedentes de donantes vivos.
Los autores plantean que estas diferencias pueden aportar información para las estrategias de evaluación de candidatos, la prevención de complicaciones tempranas y el aprovechamiento de órganos con características de mayor riesgo. También advierten que el momento del trasplante debe considerarse junto con otros resultados relevantes para los pacientes.
La investigación aborda una pregunta diferente de la comparación general entre recibir un trasplante renal y permanecer en diálisis. Como informó previamente CONSULTORSALUD en un estudio sobre supervivencia del trasplante renal frente a continuar en diálisis, el beneficio de recibir un órgano puede variar según la edad del receptor y las características del donante.
Mientras aquella investigación comparó las consecuencias de recibir un trasplante frente a continuar en tratamiento dialítico, el nuevo estudio examinó exclusivamente a personas que finalmente fueron trasplantadas, diferenciadas por haber recibido o no diálisis antes del procedimiento.
¿Significa que los pacientes deberían comenzar diálisis antes de recibir un trasplante renal?
Los hallazgos no establecen que iniciar diálisis antes del trasplante sea una estrategia superior. La investigación tampoco demuestra que el trasplante anticipado carezca de beneficios clínicos. Una de sus principales limitaciones es que incluyó únicamente personas que efectivamente recibieron un órgano. Por tanto, no permite determinar qué ocurrió con los candidatos que permanecieron en lista de espera y nunca fueron trasplantados.
Los investigadores también reconocen que pueden persistir diferencias no medidas entre los grupos, incluso después de utilizar procedimientos estadísticos destinados a reducir los sesgos. Además, no se evaluaron directamente la calidad de vida, los costos de atención, las diferencias entre modalidades de diálisis ni todos los factores que determinan el momento del trasplante.
Estos aspectos son importantes porque evitar la diálisis puede tener beneficios para el paciente que no necesariamente se reflejan en una mayor supervivencia posterior al trasplante. La investigación tampoco examinó todos los resultados asociados con las distintas etapas de acceso al procedimiento.
Los autores destacan que los resultados favorables en función temprana del injerto continúan siendo importantes y que las decisiones relacionadas con el trasplante anticipado deben considerar los beneficios distintos de la mortalidad, la disponibilidad de órganos y la equidad en el acceso.
Así, el estudio no modifica por sí solo las recomendaciones clínicas existentes. Sus resultados precisan el alcance de la evidencia sobre supervivencia y muestran que, entre quienes finalmente recibieron un trasplante renal, la ventaja aparente de realizarlo antes de iniciar diálisis no se mantuvo después de los ajustes metodológicos, mientras persistieron diferencias favorables en determinados resultados del injerto.
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