El sistema de salud colombiano enfrenta en 2025 un momento crítico. Las recientes decisiones sobre el incremento de la Unidad de Pago por Capacitación (UPC), el salario mínimo y la ausencia de estudios técnicos actualizados han desencadenado tensiones financieras significativas. Con una cartera vencida de más de 18 billones de pesos y una reducción de más de 1.200 prestadores durante 2024, las amenazas de iliquidez, interrupciones asistenciales y riesgos legales se intensifican. Con este artículo exploro los impactos económicos, actuariales y de acceso, confronto las posiciones de los actores clave y propongo un camino hacia la sostenibilidad.
La UPC 2025: Insuficiencia en cifras y consecuencias estructurales
El aumento de la UPC en un 5,36%, definido por la Resolución 2717 de 2024, se considera insuficiente para muchos actores para cubrir los costos operativos crecientes del sistema. Este ajuste no contempla adecuadamente el incremento del salario mínimo (9,54%) ni las demandas asistenciales generadas por la inclusión de nuevas tecnologías y servicios en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), que corresponde a las tecnologías y servicios financiados con la UPC.
La relación entre el PBS y la UPC es crucial para mantener la sostenibilidad financiera del sistema. En 2024, el estudio de suficiencia indicó que para cubrir los costos del PBS con suficiencia, era necesario un incremento entre el 7% y el 8% en la UPC. Este análisis destacó factores clave como la inflación sectorial específica (superior al IPC general), el costo creciente de tecnologías en salud y los retos de morbilidad derivados de enfermedades crónicas y de alto costo. La ausencia de este estudio para 2025 genera incertidumbre sobre la capacidad del sistema para responder a los desafíos financieros.
Impacto de la correlación entre salario mínimo y UPC
El aumento del salario mínimo del 9,54% podría generar un desbalance significativo frente al incremento de la UPC, dado que el 63% de los costos de las IPS corresponde a nóminas. Este diferencial de más de cuatro puntos porcentuales entre ambas variables representa una carga financiera de aproximadamente 3 billones de pesos adicionales para el sistema. Las IPS que dependen principalmente de recursos públicos se encuentran en una situación crítica, con riesgos de cierres y reducción de servicios esenciales.
IBNR y ajuste ex post
El manejo de los pasivos por servicios incurridos pero no reportados (IBNR, por sus siglas en inglés) es un elemento clave que no fue considerado en profundidad al definir la UPC 2025. Las reservas para IBNR representan entre el 8% y el 10% de los costos anuales de las EPS, y su falta de provisión adecuada podría agravar los riesgos de insolvencia. Adicionalmente, la necesidad de ajustes ex post al finalizar el año fiscal será inevitable, ya que las metodologías actuales no garantizan que los recursos asignados sean suficientes para cubrir las demandas asistenciales reales.
Corrupción vs. financiación adecuada: Una línea de acción clara
Uno de los principales obstáculos para la sostenibilidad del sistema de salud es la corrupción. Informes recientes indican pasivos billonarios no reportados en la contabilidad de algunas EPS, probables apalancamientos fiduciarios no tan claros y un uso indebido de recursos de la salud en la pandemia que se encuentra bajo investigación. Sin embargo, es importante separar este problema estructural del debate sobre la suficiencia del financiamiento.
Responsabilidad del Gobierno
El Ministerio de Salud tiene la obligación legal y técnica de garantizar la transparencia y confiabilidad de los datos utilizados para calcular la UPC. La falta de un estudio de suficiencia para 2025 evidencia una debilidad en este aspecto y pone en riesgo la sostenibilidad del sistema. Sin información precisa y metodologías robustas, es imposible tomar decisiones financieras responsables.
Impacto en los principales actores del sector salud
1. EPS: Riesgos de insolvencia y supervivencia
Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) enfrentan:
- Cartera vencida: La mora del 54% representa una carga de más de 9 billones de pesos, limitando su capacidad para cumplir obligaciones contractuales con las IPS.
- Falta de reservas técnicas: Menos del 20% de las EPS cumple con los indicadores mínimos de solvencia, aumentando el riesgo de intervención estatal y liquidación.
2. IPS: Continuidad operacional en riesgo
Las IPS, tanto públicas como privadas, son especialmente vulnerables por:
- Crecimiento de costos salariales: Las obligaciones laborales superan los incrementos en tarifas financiadas con UPC, afectando la contratación y retención de talento humano. Según ACESI, los hospitales públicos destinan hasta el 70% de sus presupuestos operativos a cubrir costos laborales, lo que agrava su situación frente al incremento salarial. En el sector privado, esta presión se amplifica debido a contratos que a menudo no reflejan los costos reales de los servicios prestados.
- Suspensión de servicios: Un 25% de las IPS medianas ha reportado dificultades para mantener servicios de alta complejidad debido a la falta de liquidez. En hospitales públicos, esta situación se ve agravada por los flujos irregulares de recursos desde las EPS hacia las Empresas Sociales del Estado (ESE). En el caso de las clínicas privadas, las demoras en los pagos generan un efecto cascada que impacta su capacidad para operar.
- Falta de reconocimiento de costos reales: Tanto ACESI como gremios del sector privado destacan que los contratos con tarifas congeladas desde mayo de 2024 no reflejan los incrementos en los costos de prestación de servicios, lo que pone en grave riesgo la sostenibilidad operativa.
- Retrasos en contrataciones y pagos: La ausencia de mecanismos efectivos para garantizar el flujo oportuno de recursos incrementa la deuda acumulada con hospitales y clínicas, impactando directamente su capacidad para cumplir con sus compromisos laborales y financieros.
- Aumento en la demanda asistencial: La mayor afluencia de pacientes debido a la insuficiencia de prestadores incrementa la carga sobre hospitales públicos y privados, profundizando su crisis operativa.
- Condiciones contractuales desventajosas: Propuestas de contratos para 2025 con plazos extendidos y falta de retroactivos afectan la estabilidad de las instituciones de salud.
3. Proveedores y farmacéuticas
- Incrementos logísticos: La devaluación del peso y el aumento en costos de importación de medicamentos y dispositivos impactan directamente la disponibilidad.
- Reducción en I+D: Los recursos limitados disminuyen la capacidad de innovación y desarrollo en el sector farmacéutico.
4. Pacientes: Vulnerabilidad asistencial
- Judicialización: Las tutelas y PQRS han aumentado un 15% debido a fallas en la continuidad asistencial.
- Inequidades regionales: Las zonas rurales tienen un 40% menos de prestadores habilitados que las urbanas, profundizando las brechas de acceso.
Recomendaciones para la sostenibilidad del sistema
- Revisar el modelo de cálculo de la UPC: La metodología debe incluir factores como inflación sectorial, costos de tecnología y provisión para IBNR.
- Alinear salario mínimo y la UPC: Diseñar un esquema que garantice que los incrementos salariales no desfinancien el sistema.
- Fortalecer las auditorías: Implementar controles para evitar desfalcos y asegurar que los recursos se utilicen para atención en salud.
- Crear fondos de contingencia: Establecer una reserva nacional para mitigar los impactos financieros inesperados.
- Promover la digitalización: Sistemas avanzados de predicción y monitoreo en tiempo real pueden mejorar la eficiencia.
- Incrementar la transparencia: Publicar los criterios de cálculo y los datos utilizados para determinar la UPC.
- Garantizar flujos oportunos: Establecer mecanismos claros para que las EPS cumplan con los pagos a IPS dentro de plazos establecidos.
- Reconocer costos reales: Actualizar las tarifas de los contratos para reflejar los incrementos de costos operativos y salariales.
- Fomentar la integración regional: Establecer redes que optimicen recursos entre hospitales públicos y privados para enfrentar demandas asistenciales.
- Capacitar en gestión financiera: Proveer herramientas para que las IPS optimicen sus recursos y mejoren su planeación financiera.
- Auditoría Forenses: Conozco la inmensa dificultad que representa para las empresas de auditoría del país el avanzar hacia auditorias forenses contables y por ello se han inclinado por auditorías técnicas de millones de documentos represados o de dudossa gestión en los ultimos 3 años, pero entonces sería deseable intrumentalizar auditorías robotizadas con márgenes de riesgo conocido.
- Financiamiento integral de los Presupuestos Máximos: Es obligatorio acompañar esta receta del cumplimiento inmediato y continuado por parte del gobierno y del Minsalud del fondeo económico de las tecnologias y servicios no cubiertos con la UPC.
- Fondo de Salvamento: Ahora se hace indispensable el establecer este fondo para garantizar el pago de las obligaciones sectoriales desatendidas por instituciones aseguradoras, pagadoras o gestoras cuando sucumban a la realidad sistémica, sin menoscabo de las responsabilidades legales, penales y civiles a que hubiere lugar por parte de sus directivas.
El sistema de salud colombiano enfrenta un momento decisivo. Resolver los desbalances financieros, reducir la corrupción y garantizar la suficiencia de la UPC son pasos indispensables para proteger la salud de los colombianos. Con ajustes estructurales, responsabilidad gubernamental y colaboración de todos los actores, es posible construir un sistema más justo, equitativo y sostenible.
