SOAT 2025: Buscando optimizar el proceso de reclamación y pago de los servicios de salud

El Ministerio de Salud y Protección Social ha presentado el proyecto de resolución “Por la cual se establece el procedimiento de cobro que aplicarán los Prestadores de Servicios de Salud ante las Aseguradoras autorizadas para operar el ramo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT y la ADRES, y se establecen disposiciones para el pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito con rango diferencial por riesgo”. 

Este proyecto busca reglamentar la radicación, revisión y pago de servicios de salud que superen el tope asegurado por la póliza SOAT en vehículos con cobertura bajo el esquema de rango diferencial de riesgo. Entre sus consideraciones se destacan principios constitucionales, la integralidad de la atención, la eficiencia en el uso de los recursos y la necesidad de corregir distorsiones en el flujo financiero hacia las IPS.

Este proyecto reconoce dos problemáticas críticas que han sido ampliamente señaladas por los Prestadores de Servicios de Salud:

1. Las IPS están siendo gravemente afectadas por las demoras en la definición de las reclamaciones de rango diferencial de riesgo que superan el valor de los servicios de salud a cargo de la aseguradora SOAT.
2. La falta de claridad en los procedimientos, sumada a la ausencia de un plazo uniforme y obligatorio para las aseguradoras, dilata el flujo de recursos y pone en riesgo la prestación de los servicios de salud y estabilidad financiera de las instituciones.
3. Las aseguradoras deben realizar el análisis integral del total de la prestación del servicio de salud, conforme lo establece la normatividad de SOAT y lo ha ratificado mediante conceptos la Superintendencia Financiera de Colombia. No pueden limitar su responsabilidad al tope del valor asegurado sin haber evaluado la totalidad del servicio prestado. El reconocimiento de los servicios debe obedecer a su cumplimiento técnico y normativo, especialmente conforme al Decreto 780 de 2016 y su Anexo Técnico 1, Manual de Tarifas del Sector Salud.

Es fundamental recordar que el SOAT es un seguro obligatorio regulado por las normas del contrato de seguros. Los artículos 191 y 192 del Decreto 663 de 1993, Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, las cuales establecen que, en lo no previsto por dicho decreto, el SOAT se rige por el contrato de seguro terrestre del Código de Comercio. El artículo 192.4 establece que “el seguro obligatorio de accidentes de tránsito se regirá por las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio y por este Estatuto”.

Esto significa que toda objeción realizada por la aseguradora, la respuesta del reclamante y el pago de la obligación deben ajustarse al numeral 6 del artículo 195 del Decreto 663 de 1993 y al artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016. Así lo ratifica el Concepto Jurídico 202211601292301 de 2022 del Ministerio de Salud, que confirma la aplicación de las reglas del contrato de seguros para el manejo de tiempos y obligaciones en reclamaciones SOAT.

Considero que la raíz del problema no se limita únicamente a los plazos definidos entre aseguradoras y prestadores. El foco debe estar en establecer procedimientos de resolución de glosas u objeciones, que permitan la conciliación de saldos y depuración de los estados financieros de los PSS, y consecuentemente permitir la emisión oportuna del certificado de agotamiento de cobertura y, por tanto, la transición hacia la ADRES.

Lamentablemente en este proyecto no se avanza en evitar: La manualidad en los procesos, la falta de interoperabilidad y la ausencia de sistemas de validación conjuntos entre IPS, aseguradoras y la ADRES, las cuales continúan perpetuando las mismas ineficiencias operativas que el proyecto pretende corregir.

Además, el proyecto no resuelve otros problemas estructurales, como:

• La falta de unificación de criterios para la definición de reclamaciones e interpretación del Anexo 1 del Decreto 780. “Manual de Tarifas del Sector Salud”
• La inoponibilidad de objeciones por mala fe del tomador o la víctima ante la IPS, sobre la cual no debe recaer dicha responsabilidad. Las aseguradoras deben activar sus procesos judiciales contra el presunto responsable, sin retener el pago al prestador.
• La necesidad de establecer acuerdos, convenios y conciliaciones vinculantes entre prestadores y aseguradoras como mecanismos eficaces de resolución de controversias.
• La falta de equidad entre los procesos de reconocimiento y pago de las aseguradoras y los de la ADRES, cuando el procedimiento clínico y administrativo que siguen las IPS es exactamente el mismo.

Finalmente, el Estado debe asumir con contundencia su rol rector. Debe evitar la evasión en la compra del SOAT, garantizar que las aseguradoras cumplan sus obligaciones contractuales y habilitar a la Superintendencia Nacional de Salud como mediadora activa en los procesos conciliatorios y en el seguimiento a las carteras por pagar.

Crear condiciones de equidad en el proceso de pago es indispensable para asegurar la sostenibilidad del sistema. Las IPS deben recibir una respuesta técnica, jurídica y oportuna a sus reclamaciones. Si no se establecen reglas operativas claras, el ciclo de ineficiencia se mantendrá, perjudicando la garantía del derecho fundamental a la salud.

A continuación, me permito realizar observaciones puntuales a algunos de los articulados del proyecto de ley para crear conciencia, sobre las implicaciones que podría traer su implementación:

En mi opinión, el proyecto de resolución sobre el procedimiento de cobro ante aseguradoras SOAT y la ADRES, aunque representa un avance en la intención de reglamentar procesos, evidencia limitaciones sustanciales que afectan directamente la operatividad, el flujo financiero y la seguridad jurídica de las IPS. Persisten falencias estructurales como la falta de interoperabilidad, la ausencia de plazos obligatorios y uniformes para las aseguradoras y ADRES, y la carencia de criterios indemnizatorios unificados entre actores, lo que profundiza la inseguridad en la gestión de reclamaciones.

Para que este nuevo marco normativo sea verdaderamente efectivo, es necesario que el Estado asuma un rol rector activo, garantizando condiciones equitativas para todos los actores del sistema y velando por el cumplimiento de los principios constitucionales que rigen el derecho a la salud. Se requiere establecer reglas claras y vinculantes en el proceso de conciliación, depuración de glosas y emisión de certificados de agotamiento de cobertura, que aseguren a las IPS una respuesta técnica, oportuna y conforme al contrato de seguro.

Optimizar el proceso de reclamación y pago de los servicios de salud con cargo al SOAT no es solo una cuestión operativa: es un imperativo para la sostenibilidad financiera de los prestadores, la integridad del sistema y la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud de las víctimas de accidentes de tránsito.