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Opinión

SI YO FUERA MINISTRO DE SALUD

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Consultorsaludle da la bienvenida como colaborador permanente, ypresenta un artículo elaborado por el Dr. Juan Carlos Giraldo Salinas, quien se desempeña actualmente como Vicealcalde de Salud, Inclusión social y Familia del Municipio de Medellín.

El Dr. Giraldo es Médico y Gerente Hospitalario, y cuenta con diferentes pasantías internacionales en España, Costa Rica, Estados Unidos y Brasil reconociendo la gestión hospitalaria y los sistemas de salud.

Pasemos al artículo que en esta oportunidad nos ha preparado.

¿CÓMO ANALIZA EL SISTEMA DE SALUD Y SI FUERA MINISTRO QUE HARÍA?

¿Que nos puede decir del sistema de salud?

El sistema de salud en Colombia es una muestra exitosa de una política social de equidad, la más importante del país en los últimos años y que en tan solo 20 años alcanzó la cobertura universal (96% de la población), con igual plan de derechos en los beneficios para casi la totalidad de los ciudadanos, con un sistema solidario donde los que más ganan aportan más, para atender a los que tienen menos ingresos y esto ha redundado en una mayor atención en salud y la mejoría de los indicadores de salud.

Ahora bien existe sufriente evidencia de que el sistema tiene serios problemas que ponen en riesgo su sostenibilidad y que en el corto plazo requiere un fuerte ajuste del modelo actual y la transición a un modelo con mayor intervención pública como lo ordena la ley estatuaria y que hoy por parte de algunos actores del gobierno se genera confusión sobre lo allí establecido.

¿Qué se puede resaltar en los últimos años del sistema de salud?

Entre otros, los logros más destacados son: ratificar la salud como un derecho fundamental, lograr la cobertura universal, unificar el plan de salud para todos, ampliar y aclarar el Plan de Beneficios en Salud, ampliar el número de vacunas gratuitas, apropiar más recursos para la salud aumentando la Unidad de Pago por Capitación por encima de la inflación, reducir el valor de los medicamentos y de algunos insumos, iniciar y establecer un control financiero al funcionamiento de las EPS y efectuar esfuerzos para mejorar el flujo de dineros entre los actores, pero estos logros no solucionan a fondo los graves problemas de funcionamiento y de sostenibilidad que tiene el sistema de salud.

¿Cuál es el principal problema que tiene el actual sistema de salud y como se soluciona?

El mayor y principal problema hoy es la inequidad en la atención.

Desde la visión de los usuario que es la más importante, el principal problema hoy es la inequidad en el goce efectivo de la salud, a pesar de tener los mismos derechos, hoy las realidades en los servicios en aspectos como: acceso, oportunidad, eficacia, etc., tienen una gran diferencia entre una aseguradora y otra, cada una tiene un modelo de atención que no está centrado en el usuario.

Hoy, los usuarios (como es mi caso) afiliados a SURA EPS tenemos una mayor facilidad de acceso, oportunidad, etc., que la que tienen los usuarios de CAPRECOM y por tanto los indicadores de salud de los afiliados a SURA EPS son notablemente mucho mejores que los de la mayoría de las EPS del régimen subsidiado y de muchas del contributivo, esto es inaceptable porque como consecuencia de esta inequidad en el sistema de salud, hoy tenemos en la atención en salud afiliados de primera, de segunda y de última categoría, así se afirme lo contrario.

De los más de 40 millones de afiliados se puede calcular que solo reciben un aceptable atención en acceso, oportunidad, eficacia, etc… no más de 6 millones de habitantes afiliados a las EPS más organizadas, lo que significa solo un 15% de la población que recibe un aceptable servicio de salud (opinión basada en el modelo de Tanahashi 1978 OMS).

Que hacer para mejorar esta inequidad.

Establecer un nuevo modelo de atención en salud de gobernanza pública que ubique al usuario en el centro y exigir que se cumpla, es el camino expedito de corto plazo para vencer esta inequidad y de paso enfrentar los costos de la salud que crecen de manera exponencial como en todo el mundo, no da espera efectuar un cambio del modelo de atención en salud como ya lo vienen haciendo otros países para lograr un sistema más eficiente en el uso de los recursos; modelos por territorios donde la atención de cada ciudadano es coordinada por profesionales de la salud que son los responsables de ser los agentes de los usuarios, con sistemas de información que facilitan la atención y la comunicación con los pacientes, con protocolos y guías, con acciones eficientes de prevención con amplias coberturas y manejo integral de pacientes crónicos y estableciendo tiempos de oportunidad para las atenciones y haciendo por fin una realidad la referencia y contra referencia de pacientes.

¿Qué otros problemas tiene el sistema de salud en la actualidad y como se solucionan?

1.    Problema: La falta de dinero.

De también primer orden se puede afirmar que el dinero en el sistema de salud colombiano es insuficiente, hoy tenemos medicina de altísima calidad con recursos de 657 dólares por persona al año, en Estados Unidos se gastan 8.467 dólares, en Inglaterra son 3.465 dólares y en España 3.072 dólares, esto impide el buen funcionamiento de los dos actores implicados en proveer los servicios de salud que son las aseguradoras (intermediarios) y los hospitales.

Qué hacer ante la falta de dinero.

a)    El primer aspecto es que el cambio del modelo de atención en salud a una atención coordinada por territorios y eso ha demostrado en el mundo en el corto plazo un efecto importante y sostenido del control del costo médico. El 90% del costo medico está concentrado en el 10% de los pacientes (Perm J 2005  Spring;9 (2):93-97 Peter Crooks MD) y la intervención prioritaria de esta población es fundamental en el control de los recursos económicos.

b)    El segundo es juntar en el fondo único o en la unidad de gestión los recursos económicos destinados a la atención en salud de los otros modelos de seguros establecidos obligatoriamente por las normas, como son a su haber: los de cubrimiento de atenciones en salud de los seguros estudiantiles, los dineros de atención en salud del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) y los dineros de salud de las Administradoras de Riesgos Laborales, incorporando estos dineros al sistema de salud y teniendo un único pagador de las atenciones en salud, se simplifica los trámites, se disminuyen los costos de transacción, se aumenta la UPC y se compra el servicio a una mejor tarifa y con base en protocolos, además de tener una atención integral del individuo.

c)    Es indispensable establecer como lo refiere la ley estatutaria, cuales son los determinantes sociales individuales que están íntimamente relacionados con la salud, que son necesarios de cubrir con rubros de la asistencia social nacional y territorial y no con los recursos del sistema de salud; a su haber y a manera de ejemplos los temas de cuidadores, asistencias sociales a personas con discapacidad, adultos mayores, adecuaciones de muebles e inmuebles, alimentaciones especiales, etc., deben de inmediato liberar recursos de salud que hoy están comprometidos en este tipo de servicios.

d)    Fundamental crear los inspectores de afiliación y aportes al sistema de salud, para un control a la evasión y la elusión en el sistema de salud. La evasión y la elusión tiene un mínimo control y los recursos que allí se captarían serian enormes y frescos para el sistema de salud.

e)    El otro camino y ante la falta de recursos por la crisis económica, es acelerar el proceso de paz y comenzar el postconflicto de manera inmediata destinando desde ya recursos de la guerra para la inversión social y priorizar además de la reinserción, la sostenibilidad del sistema de salud, ya que asegurar la equidad social es fuente para sostener la paz.

f)     Efectuar incentivos para la compra por parte de población con mayores recursos de diferentes opciones de seguros privados de asistencia en salud, separando de manera clara el servicio público de salud de los servicios privados de salud y como son sus rutas de acceso.

g)    Comprar a nivel nacional un aplicativo para aplicación gradual en todo el territorio nacional de los denominados “Grupos de Atención Ambulatoria” que son un sistema de clasificación de pacientes a nivel ambulatorio y de atención primaria (desarrollados de manera inicial por la Universidad Johns Hopkins (EE.UU) en 1987) y que permiten definir un valor de Unidad de Pago por Capitación (valor del seguro) ajustado al riesgo individual, esto permite asignar de manera correcta el valor por cada ciudadano al intermediario público o privado del valor del seguro.

h)    Establecer un sistema de incentivos y sanciones económicas por cumplimento o incumplimiento de metas de: calidez, calidad y mejoramiento de indicadores de salud, que llevarían a ahorros significativos por la implementación de buenas prácticas de atención.

2.    Problema. Los altos costos administrativos y de transacción.

Otra dificultad es los altos costos administrativos que tiene el sistema de salud, puedo afirmar sin temor a equivocarme y por la bibliografía disponible, que entre un 10% y un 15% del sistema de salud, se gasta en: autorizaciones, transacciones, auditoría de cuentas médicas, costos financieros, traslados, etc., que son los 4 billones que urgentemente le faltan al sistema de salud en la actualidad. Los trámites no son efectivos para disminuir el costo médico y son barreras al proceso de atención y afectan la continuidad y la oportunidad.

Como reducir los costos administrativos.

Se debe reducir los trámites mediante el profesional de salud que coordina la atención y es agente de cada paciente para los trámites de autorización y de atención y se deben establecer en el corto plazo modelos de pago diferentes al pago por evento.

3.    Problema. La falta de control de los actores.

En el sistema de salud en gran medida cada uno hace lo que quiere y se aplican pocos mecanismos de sanción; el incumplimiento de los mínimos deberes en las interrelaciones parten desde el Fondo de Solidaridad y Garantía, pasando por aseguradores, hospitales, profesionales y pacientes, en todos los actores se realizan actuaciones no consecuentes con un sistema público de salud y se dan muchos abusos de posición dominante sin quien coloque orden.

Como mejorar la falta de control.

Descentralizar y delegar el control de los actores, definir las reglas básicas de actuación y las sanciones por incumpliendo, es un aspecto fundamental de un sistema de salud público que requiere mayor cumplimiento de estándares.

4.    Problema. El gran número de usuarios afiliados a EPS sin red o con mínimo modelo de atención.

Hoy un gran número de usuarios de EPS y otros por fuera del sistema de salud como los maestros, que están afiliados a entidades que nos les pueden garantizar un modelo de atención y una adecuada red de servicios de salud.

Como solucionar el tema de los usuarios sin red.

Se efectuaría a través de los inspectores de la seguridad social en salud que además de verificar el tema de evasión y elusión, serian inspectores de red de servicios y modelo de atención en salud y aplicarían sanciones y hasta el retiro de la EPS del territorio ante las faltas repetidas por incumpliendo de disponibilidad en la red de servicios y de no aplicación del modelo de atención coordinada.

5.    Problema. Las deudas de las EPS liquidadas.

Es inconcebible que en un sistema público de salud que a los hospitales públicos y privados no se les pague las atenciones brindadas a pacientes que ingresaron por los servicios de urgencias y que atendieron bajo la obligación normativa y la mínima consideración humanitaria, expresando que las EPS fueron liquidadas y que no hay nada para hacer.

Como pagar estas deudas de las EPS liquidadas

Se debe tramitar un proyecto de ley extraordinaria y puntual para la apropiación de recursos y pago a las IPS públicas y privadas de todas las atenciones en salud brindadas a usuarios que ingresaron por los servicios de urgencias de EPS que entran o entraron en liquidación en el sistema de salud, lo cual se efectuaría previo un sistema de auditoria de que el usuario requirió el servicio de manera pertinente por urgencias y la afiliación en su momento a una entidad que entro luego en liquidación.

6.    Problema. La falta de normas comerciales claras ente IPS y EPS en el sistema público de salud.

En la actualidad el paciente se atiende y el Estado a través del FOSYGA, la EPS y otros pagadores en la actualidad tienen una posición dominante y por lo tanto definen que parte de la atención se paga, a qué valor y cuando paga, incumpliendo cualquier práctica universal de comercio.

Como solucionar el incumplimiento de las prácticas comerciales.

Establecer nuevos médelos de pago más integrales y establecer manuales de tarifas únicos en el sistema de salud público y reglas comerciales claras y exigibles para los actores, con sanciones, y establecer una metodología para el sistema de precios de insumos en el sistema público de salud (medicamentos y material médico quirúrgico) con base en el costo de su adecuación y disponibilidad.

7.    Problema: la congestión en los servicios de urgencias y su habilitación.

El tema de habilitación de urgencias actual con requisitos altos que hacen que no se puedan tener servicios para urgencias menores o específicos para algunas patologías, nos lleva a una congestión excesiva de los servicios de urgencias de alta complejidad, haciendo ineficiente su funcionamiento, generando riesgos en la calidad y en la calidez, poniendo en riesgo al personal de salud y agregando mayores costos a la atención en salud.

Como solucionar el tema de la congestión actual de los servicios de urgencias.

Permitiendo la adecuación de la habilitación de urgencia; para que los departamentos y las grandes ciudades definan parámetros para redes de urgencias de acuerdo con las necesidades actuales de; atención prioritaria, atención de urgencias de pacientes crónicos, urgencias menores, etc., articuladas con las urgencias de hospitales de mediana y alta complejidad.

8.    Problema: el bajo número de profesionales de la salud.

En la actualidad es insuficiente el número de profesionales de la salud en todas las áreas, aunque ha crecido no ha aumentado a la par de los derechos y esto hoy dificulta el acceso y limita el desarrollo de la atención coordinada, además que aumenta los costos del sistema, afectando la calidad y la calidez en la atención.

Como solucionar el bajo número de profesionales.

Implementando ya un proceso subsidiado de ampliación de cupos de formación de profesionales de la salud en todas las universidades públicas y obligando a estas últimas a la estructuración de programas de formación en los que se denomina en algunos países profesionales para la coordinación de pacientes formados en PRACTICA GENERAL o MEDICINA FAMILIAR  y la ampliación de cupos de especialistas en todas las universidades y liberando la formación de estos a los hospitales universitarios que desarrollen estructuras educativas que puedan ser habilitadas en el corto plazo.

¿Nos puede expresar si la figura de intermediario en la salud es necesaria?

La respuesta es sí y es absolutamente necesaria, ya sea a través de actores públicos o privados, la salud es un tema complejo que requiere la intervención de un agente, supervisor o coordinador, son demasiadas las variables y las condiciones humanas y económicas que están en juego y las decisiones de atención deben ser en lo general estandarizadas pero decididas en forma particular a cada caso y esto solo lo puede hacer un grupo interdisciplinario de profesionales. Como consecuencia del ajuste al sistema de salud que se propone aquí, las actuales EPS privadas deberán considerar si siguen en el sistema efectuando un proceso de adaptación a las nuevas condiciones o si se retiran del sistema público de salud y solo se dedican a los seguros de salud privados. Considero que varias de las aseguradoras actuales podrían adaptarse a este modelo más exigente y regulado y ligar sus funciones del aseguramiento o intermediación del servicio público de salud al negocio de los seguros privados opcionales para los habitantes.

¿Este proceso de cambio y transición del modelo cuando debe comenzar?

Es indispensable iniciar ya y definir los frentes de trabajo de corto, mediano y largo plazo, el cual debe tener como sustento inmediato para la transición al nuevo modelo, el desarrollo de un sistema de información robusto que permita tener de cada colombiano todas sus variables sociales y sanitarias en un único sistema de información.

Opinión

Modelos de Valor en Oncología

La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

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La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

Con la proyección de la OMS respecto a un aumento de incidencia de esta enfermedad proyectada en 60 – 70% para el año 2040, las preocupaciones aumentan respecto a la capacidad de los sistemas de salud y de los gobiernos para hacer frente a esta avalancha de nuevos pacientes.

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El escenario sociocultural del paciente con cáncer es complejo. Si bien los pacientes, especialmente los de nuestros países, tienen múltiples demandas en salud, no siempre basadas en la realidad, el solo diagnóstico de cáncer genera un componente emocional muy fuerte para médicos, pacientes y comunidad.

La mediatización del cuidado en salud ha llevado a lo que llamo la “narrativa de la desgracia” en cáncer.

Esto se refiere al discurso de diferentes actores respecto a que el paciente con esta enfermedad debe ser subsidiario de todos los cuidados posibles, independiente del estadio y de la intencionalidad de las intervenciones.

Son múltiples las tutelas que pretenden asegurar una cobertura integral del cáncer. Esto en muchos casos es entendible y justo, pero, ¿si aporta valor todo lo que hacemos en Oncología?

La respuesta es que no lo sabemos. La mayoría de metaanálisis que han intentado evaluar esta pregunta muestran en general los siguientes hallazgos:

  • Los modelos de atención con valor en cáncer se centran en diseño de pagos por paquete, (bundle payments), actividades de atención domiciliaria y ejecución de actividades a través de las llamadas ACOS (Organizaciones de Atención Responsable) de las cuales hablaré más adelante.
  • Se estima que el 58% de las actividades que se realizan en un modelo de atención de cáncer aportan valor.
  • Los indicadores propuestos para medir lo que se define como valor en oncología son variables y por tanto difíciles de implementar e interpretar.

El mundo de la oncología enfrenta el riesgo de atravesar la“autopista de la evidencia” por la cual discurren vehículos a gran velocidad.

La gestión de la información científica en cáncer y la presión tecnológica son avasallantes. Casi la mitad de lo que se publica en medicina en el mundo corresponde a esta enfermedad.

En medio de dicha velocidad es casi imposible para el cerebro humano considerar todas las entradas de datos para la toma de decisiones, y se corre el riesgo del sobretratamiento, una estrategia que posiblemente no brinda valor y si genera costos.

En mi opinión lo que genera valor en el mundo de la oncología al paciente del siglo XXI es:

Quiero referirme especialmente al tema del tiempo libre de intervenciones, en el escenario -muy frecuente- del paciente con cáncer avanzado en quien la intencionalidad del tratamiento no es curativa.

Para este grupo de pacientes el aporte de valor más importante es el poder estar más tiempo sin internaciones hospitalarias, sin exposición a la toxicidad de tratamientos y con el mejor control de síntomas posible.

Algunas intervenciones como la inmunoterapia posiblemente pueden lograr esto, pero esto no es para todos los pacientes ni para todos los diagnósticos.

Es importante entonces para la mayoría de pacientes de este grupo, tener una conversación franca con sus médicos respecto cuáles son los objetivos que se esperan con los tratamientos, en qué momento definir futilidad y especialmente desde qué momento se inicia la transición a lo inevitable y entonces tomar decisiones de final de vida, tan incómodas, pero tan necesarias para una muerte de calidad.

La ACOS

Respecto a las ACOS, son instituciones de prestación que están enfocadas en cáncer y que gestionan un presupuesto dado por el asegurador hacia el desarrollo de modelos de cuidado centrados en métricas de calidad y en gestión de eficiencia. En cáncer no tenemos aún este tipo de instituciones.

Los modelos generadores de valor en cáncer aún son una zona en construcción en la Oncología, pero son una oportunidad para que los aseguradores y prestadores del sector generen disrupción y vayan más allá de los acuerdos de voluntades.

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En mi opinión la atención oncológica debe centrarse en muy pocos prestadores a nivel nacional (instituciones con modelo de ACOS), debido a la inmensa complejidad técnica y humana.

Ojalá algún día los actores piensen en lograr una gran cadena de bloques oncológica en la cual podamos definir, ejecutar y medir el valor de lo que brindamos a nuestros pacientes en medio de transacciones y flujos de información seguros y concertados.

Como dijo Martin L. King, I have a dream

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Ideas incómodas en la Práctica Médica

Debo mencionar estas ideas incómodas de nuestra práctica médica que han sido recopiladas de vivencias propias y ajenas, así como de mi experiencia como alumno y docente de medicina en sus diferentes niveles de formación.

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Ideas incómodas en la Práctica Médica

Durante mucho tiempo creí que mi papel como médico se limitaba a ejecutar una buena historia clínica, una impresión diagnóstica apropiada y ejecutar un plan de tratamiento acorde con dicho ejercicio.

Al lado de este concepto debía gravitar una adecuada relación humana con mi paciente (suena bastante redundante).

Soy un especialista clínico, pero mis colegas quirúrgicos en general tienen la misma estructura del ejercicio, y la variación se da en el plan de tratamiento que ejecutan.

Esta es la arquitectura mental que nos construyeron en las facultades de medicina acorde con el modelo flexneriano.

Y ese modelo está bien para la resolución de las necesidades técnicas de nuestros pacientes y quizás (eso lo dudo) para garantizar la seguridad en la atención de los mismos debido a que hay adherencia a unos protocolos de atención estandarizados (eso también lo dudo).

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Sin embargo, debo mencionar estas ideas incómodas de nuestra práctica médica que han sido recopiladas de vivencias propias y ajenas, así como de mi experiencia como alumno y docente de medicina en sus diferentes niveles de formación.

IDEAS SOBRE SALUD

1. Los médicos que nos creemos dueños de la salud, gravitamos nuestra práctica en la enfermedad.

Son dos conceptos antagónicos, pero no necesariamente vinculados. Me explico: la salud es una construcción compleja y multidimensional que reside en la percepción de individuos y comunidades. El concepto de regresar la salud a un paciente que cree correcto el médico puede no serlo para su propio paciente. Y el concepto de que el producto que se entrega al paciente es salud, es altamente variable.

No recuerdo en mi formación que me enseñaran el concepto filosófico de la salud, los principios básicos de lo que hago. Eso sí, soy experto en enfermedades, específicamente del adulto.

Primera idea: Los médicos (y posiblemente nuestros pacientes) nos imaginamos que es salud, pero realmente no sabemos qué es.

Segunda idea: La salud no está en hospitales ni en otros centros de atención.

La necesidad humana

2. Hay tres conceptos claves: Carencia, demanda y necesidad.

La carencia es una percepción de ausencia de un bien (en este caso la salud), la demanda es la carencia asociada a un derecho inherente de resolución (aseguramiento en salud) y la necesidad requiere del concepto de un técnico (personal de salud) que concilie la demanda (subjetiva) con la realidad (objetiva) y defina los mecanismos para resolver dicha necesidad.

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En salud los pacientes siempre tienen una necesidad técnica (biológica) y una necesidad humana (empatía entre otras).

La conciliación adecuada de demandas y necesidades depende de varios factores, entre otros:

  1. La capacidad técnica del perito
  2. Las variables biológicas del paciente
  3. La capacidad instalada de la institución

Es muy frecuente que se generen más necesidades que demandas (si el médico no tiene las competencias para disminuir la incertidumbre) o más demandas que necesidades (si el paciente o su familia tienen falsas expectativas).

Tercera Idea: Los médicos no entendemos que nuestra práctica clínica tiene impacto en la medida en que disminuyamos la incertidumbre, no en que la ampliemos con más necesidades.

Cuarta Idea: El médico no debe solo resolver la necesidad técnica sino también la necesidad humana, a eso le llamamos calidad en la atención.

Prácticas médicas

3. Un desperdicio en salud es aquella actividad que podemos suprimir de un proceso sin que se afecte la calidad del mismo, e inclusive si este es retirado genera una mejora en dicho proceso.

Los médicos somos una fuente de alta generación de desperdicios e ineficiencias en los sistemas de salud. Los desperdicios que generamos no solamente se encuentran en el ámbito clínico, lo que hacemos tiene profundas implicaciones en la ineficiencia operacional y administrativa/financiera.

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Somos los ordenadores del gasto del sistema, ello no debe llevarnos a renunciar a nuestra autonomía como muchos temen, por el contrario, deben llevarnos a generar acuerdos con nosotros mismos y con los demás miembros del sistema para hacer una práctica regulada y enfocada en el valor.

Para ello deberíamos sabernos medir en nuestros resultados, hacer seguimiento a lo que hacemos y establecer muy bien con nuestros pacientes hasta donde queremos llegar –desde el inicio-

Quinta Idea: La práctica médica irracional y emotiva puede ser vista como de valor para un paciente, pero potencial desperdicio para el sistema.

Sexta Idea: Debemos ponerle un poco más de pragmatismo y métricas a lo que hacemos, además de la evidencia científica que hoy es agobiante e ingestionable.

Decisiones médicas

4. La adherencia medida a protocolos, guías de práctica clínica, listas de chequeo y demás herramientas de estandarización clínica es mediocre en la mayoría de escenarios.

En nuestro sistema el principal factor asociado a la variabilidad clínica increíblemente es la geolocalización.

Las tendencias de práctica clínica son diferentes en cada territorio, pero los médicos en general han sido formados con el mismo pensum y con contadas excepciones las características poblacionales son similares.

Hemos sido entrenados para justificar todas las intervenciones que hacemos (en forma individual), pero las estadísticas generales no mienten, y las tendencias de utilización nos muestran dicha turbulencia.

Esto obedece a múltiples factores: Incertidumbre, presión tecnológica, incapacidad técnica, inducción de demanda, etc.

Séptima Idea: La práctica clínica en su inmensa mayoría no se basa en herramientas de estandarización clínica. (Pero la mayoría de instituciones las tienen).

Óctava Idea: Los factores que influyen en la decisión médica no son necesariamente biológicos.

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El Posibilismo Resignado en la Salud

Me permito adicionar algunas transformaciones del sector salud que impactarán para bien o para mal en la ambiciosa propuesta ministerial y sobre las cuales tendremos todos que estar atentos.

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El Posibilismo Resignado en la Salud

Al inicio de este Gobierno, el señor ministro de Salud y Protección Social, Juan Pablo Uribe, planteó los cinco ejes relacionados con el logro de tres fines: Mejorar el estado de salud de la población, brindar servicios con calidad y buen trato, y hacerlo con eficiencia y responsabilidad financiera.

Estos últimos objetivos unidos comprenden la ya famosa “Triple Meta” en salud que hoy parece corresponder mejor a una cuádruple meta si incluimos en ella a una mejor experiencia para los prestadores de servicios. 

Según palabras del Dr. Uribe: “Los cinco elementos que nos llevarán hacia adelante son: Visión de largo plazo, calidad, salud pública, talento humano en salud y sostenibilidad financiera, para así mejorar la atención y dar mayor equidad en salud a los colombianos”.

Sin duda una apuesta ambiciosa y difícil de lograr. Esperamos por el bien de todo el sector que pueda avanzarse en cada uno de estos ejes.

A continuación, me permito adicionar algunas transformaciones del sector salud que impactarán para bien o para mal en la ambiciosa propuesta ministerial y sobre las cuales tendremos todos que estar atentos. (Si, todos incluyendo los regímenes de excepción acostumbrados a creer que los cambios en el sector salud del sistema general no hace parte de su esfera de interés).

De igual forma, sé que cursa en la cámara de representantes un proyecto de reforma al sistema que desaparece a las EPS como elementos del sector, y a ello me referiré también.

Modelo de pluralismo

Hay 3 factores que hacen creer que el modelo de pluralismo estructurado soñado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk para nuestro país realmente es un posibilismo resignado:

  • Gasto de bolsillo menor 15% con unos planes de beneficios amplios (y ¿una UPC suficiente?).
  • El sostenimiento de un sistema mixto no estatista.
  • Las diferentes fuerzas tecnológicas que impactarán en el presente (Salud digital) y el futuro.

En este escenario, los retos a enfrentar más importantes son:

  1. La consolidación de los actores, especialmente de las EPS más robustas y con mejores indicadores (Una EPS debería tener al menos un millón de usuarios)
  2. Internacionalización del sector
  3. Contratación sobre transferencias de riesgos (Pago global prospectivo, pago por desempeño)
  4. Repensar un aumento en el gasto de bolsillo de 15 a 19% por la amplitud del plan de beneficios y dudas sobre la suficiencia de la UPC
  5. Acabar con el cogobierno de la corte constitucional y demás entes judiciales (¿será esto posible?)
  6. Desarrollo real del modelo MIAS y su nuevo nombre MAITE
  7. Implementación de nuevos impuestos que impacten en la salud publica
  8. Mecanismos de protección de las instituciones y a las instituciones (Supersalud)

Para ello sin duda es imprescindible lograr:

a. Revolución de la APS (atención primaria en salud) con mejoría de la resolutividad

b. Trabajar en RISS/rutas/movilidad y cooperación inter y transectorial

c. Administración regulada diferente a las EPS, es decir EPS con nuevas competencias sin manejar el dinero sino remuneración de las funciones, evolución sistémica. La solución no es acabar con las EPS, una solución populista pero llena de mayores riesgos.

d. ADRES como un acumulador de riesgo, es decir como un megaasegurador con bajos costos de transacción y disminución del riesgo de corrupción.

¿Qué depara el futuro?

El futuro parecería ser un aseguramiento central con un fondo que capta recursos, que gira a las EPS que son un nivel intermedio (administrador regulado) el cual ejecuta funciones de articulación (aquella función fantasma en las teorías de aseguramiento).

Si esto evoluciona, la ADRES asumirá muchas funciones que las EPS no quieren hacer como el recaudo, mientras las EPS se asumirán como coaseguradores y el estado como gran asegurador.

Lo anterior podría llevar a la construcción de un paradigma compuesto por:

Menos EPS, pero más robustas (en calidad y gestión del riesgo), menos prestadores por agrupamiento (stakeholders), con nuevos modelos de contratación, transferencia de riesgo directo, transferencia de la liquidez, uso de big data y analítica de datos (inteligencia de negocios), reversion del modelo hacia la APS y la investigación pragmática.

Los modelos innovadores reemplazaran el pago por evento a PGP de largo plazo para 3 – 5 años.

Soñando eso sí con que la confianza y los datos mejoren y con ello el desarrollo de estos modelos virtuosos. Ojalá también se migre a modelos optimizados de contratación con la industria farmacéutica (descritos en mi columna de la semana anterior. Leer más).

Aseguramiento nacional transaccional con giro directo y estudio actuarial de la prima (idealmente basado en modelos de prospectiva, no en el método de razón de pérdida actual que es una construcción inexacta sobre históricos de consumo).

Los retos de Minsalud

El ecosistema está cambiando rápidamente. Hay que prestar atención entonces a:

  • La reorganización institucional de las EPS en su estructura y enfoque. Repito, es una locura desaparecerlas del nicho del aseguramiento.
  • Nuevos acuerdos societarios e integración de capitales frescos en las EPS que requieren retornos de inversión.
  • Profundización de la integración vertical especialmente en el subsidiado.
  • Modelos innovadores de contratación suficientemente mencionados.
  • Gestión y operación de redes (redes reales).
  • Organización funcional IPS/EPS (integración inteligente).
  • Rutas integrales por grupos de riesgo.
  • Mayor pericia de las EPS para gestionar el riesgo en salud.

En este panorama, es más que un reto lo que tiene el Ministerio. Este se un tema técnico, pero también de realidades territoriales.

Es imprescindible que el Congreso legisle no pensando en los siguientes votos, para lo cual el retiro de ese falso monstruo colectivo llamado EPS es rentable sino conociendo realmente como funcional el ecosistema de salud y optimizando los grandes logros que ya se han obtenido.

El posibilismo resignado nos ha traído hasta aquí, hagamos una mejora posible para nosotros mismos y el futuro del sector.

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