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Opinión

SI YO FUERA MINISTRO DE SALUD

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Consultorsaludle da la bienvenida como colaborador permanente, ypresenta un artículo elaborado por el Dr. Juan Carlos Giraldo Salinas, quien se desempeña actualmente como Vicealcalde de Salud, Inclusión social y Familia del Municipio de Medellín.

El Dr. Giraldo es Médico y Gerente Hospitalario, y cuenta con diferentes pasantías internacionales en España, Costa Rica, Estados Unidos y Brasil reconociendo la gestión hospitalaria y los sistemas de salud.

Pasemos al artículo que en esta oportunidad nos ha preparado.

¿CÓMO ANALIZA EL SISTEMA DE SALUD Y SI FUERA MINISTRO QUE HARÍA?

¿Que nos puede decir del sistema de salud?

El sistema de salud en Colombia es una muestra exitosa de una política social de equidad, la más importante del país en los últimos años y que en tan solo 20 años alcanzó la cobertura universal (96% de la población), con igual plan de derechos en los beneficios para casi la totalidad de los ciudadanos, con un sistema solidario donde los que más ganan aportan más, para atender a los que tienen menos ingresos y esto ha redundado en una mayor atención en salud y la mejoría de los indicadores de salud.

Ahora bien existe sufriente evidencia de que el sistema tiene serios problemas que ponen en riesgo su sostenibilidad y que en el corto plazo requiere un fuerte ajuste del modelo actual y la transición a un modelo con mayor intervención pública como lo ordena la ley estatuaria y que hoy por parte de algunos actores del gobierno se genera confusión sobre lo allí establecido.

¿Qué se puede resaltar en los últimos años del sistema de salud?

Entre otros, los logros más destacados son: ratificar la salud como un derecho fundamental, lograr la cobertura universal, unificar el plan de salud para todos, ampliar y aclarar el Plan de Beneficios en Salud, ampliar el número de vacunas gratuitas, apropiar más recursos para la salud aumentando la Unidad de Pago por Capitación por encima de la inflación, reducir el valor de los medicamentos y de algunos insumos, iniciar y establecer un control financiero al funcionamiento de las EPS y efectuar esfuerzos para mejorar el flujo de dineros entre los actores, pero estos logros no solucionan a fondo los graves problemas de funcionamiento y de sostenibilidad que tiene el sistema de salud.

¿Cuál es el principal problema que tiene el actual sistema de salud y como se soluciona?

El mayor y principal problema hoy es la inequidad en la atención.

Desde la visión de los usuario que es la más importante, el principal problema hoy es la inequidad en el goce efectivo de la salud, a pesar de tener los mismos derechos, hoy las realidades en los servicios en aspectos como: acceso, oportunidad, eficacia, etc., tienen una gran diferencia entre una aseguradora y otra, cada una tiene un modelo de atención que no está centrado en el usuario.

Hoy, los usuarios (como es mi caso) afiliados a SURA EPS tenemos una mayor facilidad de acceso, oportunidad, etc., que la que tienen los usuarios de CAPRECOM y por tanto los indicadores de salud de los afiliados a SURA EPS son notablemente mucho mejores que los de la mayoría de las EPS del régimen subsidiado y de muchas del contributivo, esto es inaceptable porque como consecuencia de esta inequidad en el sistema de salud, hoy tenemos en la atención en salud afiliados de primera, de segunda y de última categoría, así se afirme lo contrario.

De los más de 40 millones de afiliados se puede calcular que solo reciben un aceptable atención en acceso, oportunidad, eficacia, etc… no más de 6 millones de habitantes afiliados a las EPS más organizadas, lo que significa solo un 15% de la población que recibe un aceptable servicio de salud (opinión basada en el modelo de Tanahashi 1978 OMS).

Que hacer para mejorar esta inequidad.

Establecer un nuevo modelo de atención en salud de gobernanza pública que ubique al usuario en el centro y exigir que se cumpla, es el camino expedito de corto plazo para vencer esta inequidad y de paso enfrentar los costos de la salud que crecen de manera exponencial como en todo el mundo, no da espera efectuar un cambio del modelo de atención en salud como ya lo vienen haciendo otros países para lograr un sistema más eficiente en el uso de los recursos; modelos por territorios donde la atención de cada ciudadano es coordinada por profesionales de la salud que son los responsables de ser los agentes de los usuarios, con sistemas de información que facilitan la atención y la comunicación con los pacientes, con protocolos y guías, con acciones eficientes de prevención con amplias coberturas y manejo integral de pacientes crónicos y estableciendo tiempos de oportunidad para las atenciones y haciendo por fin una realidad la referencia y contra referencia de pacientes.

¿Qué otros problemas tiene el sistema de salud en la actualidad y como se solucionan?

1.    Problema: La falta de dinero.

De también primer orden se puede afirmar que el dinero en el sistema de salud colombiano es insuficiente, hoy tenemos medicina de altísima calidad con recursos de 657 dólares por persona al año, en Estados Unidos se gastan 8.467 dólares, en Inglaterra son 3.465 dólares y en España 3.072 dólares, esto impide el buen funcionamiento de los dos actores implicados en proveer los servicios de salud que son las aseguradoras (intermediarios) y los hospitales.

Qué hacer ante la falta de dinero.

a)    El primer aspecto es que el cambio del modelo de atención en salud a una atención coordinada por territorios y eso ha demostrado en el mundo en el corto plazo un efecto importante y sostenido del control del costo médico. El 90% del costo medico está concentrado en el 10% de los pacientes (Perm J 2005  Spring;9 (2):93-97 Peter Crooks MD) y la intervención prioritaria de esta población es fundamental en el control de los recursos económicos.

b)    El segundo es juntar en el fondo único o en la unidad de gestión los recursos económicos destinados a la atención en salud de los otros modelos de seguros establecidos obligatoriamente por las normas, como son a su haber: los de cubrimiento de atenciones en salud de los seguros estudiantiles, los dineros de atención en salud del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) y los dineros de salud de las Administradoras de Riesgos Laborales, incorporando estos dineros al sistema de salud y teniendo un único pagador de las atenciones en salud, se simplifica los trámites, se disminuyen los costos de transacción, se aumenta la UPC y se compra el servicio a una mejor tarifa y con base en protocolos, además de tener una atención integral del individuo.

c)    Es indispensable establecer como lo refiere la ley estatutaria, cuales son los determinantes sociales individuales que están íntimamente relacionados con la salud, que son necesarios de cubrir con rubros de la asistencia social nacional y territorial y no con los recursos del sistema de salud; a su haber y a manera de ejemplos los temas de cuidadores, asistencias sociales a personas con discapacidad, adultos mayores, adecuaciones de muebles e inmuebles, alimentaciones especiales, etc., deben de inmediato liberar recursos de salud que hoy están comprometidos en este tipo de servicios.

d)    Fundamental crear los inspectores de afiliación y aportes al sistema de salud, para un control a la evasión y la elusión en el sistema de salud. La evasión y la elusión tiene un mínimo control y los recursos que allí se captarían serian enormes y frescos para el sistema de salud.

e)    El otro camino y ante la falta de recursos por la crisis económica, es acelerar el proceso de paz y comenzar el postconflicto de manera inmediata destinando desde ya recursos de la guerra para la inversión social y priorizar además de la reinserción, la sostenibilidad del sistema de salud, ya que asegurar la equidad social es fuente para sostener la paz.

f)     Efectuar incentivos para la compra por parte de población con mayores recursos de diferentes opciones de seguros privados de asistencia en salud, separando de manera clara el servicio público de salud de los servicios privados de salud y como son sus rutas de acceso.

g)    Comprar a nivel nacional un aplicativo para aplicación gradual en todo el territorio nacional de los denominados “Grupos de Atención Ambulatoria” que son un sistema de clasificación de pacientes a nivel ambulatorio y de atención primaria (desarrollados de manera inicial por la Universidad Johns Hopkins (EE.UU) en 1987) y que permiten definir un valor de Unidad de Pago por Capitación (valor del seguro) ajustado al riesgo individual, esto permite asignar de manera correcta el valor por cada ciudadano al intermediario público o privado del valor del seguro.

h)    Establecer un sistema de incentivos y sanciones económicas por cumplimento o incumplimiento de metas de: calidez, calidad y mejoramiento de indicadores de salud, que llevarían a ahorros significativos por la implementación de buenas prácticas de atención.

2.    Problema. Los altos costos administrativos y de transacción.

Otra dificultad es los altos costos administrativos que tiene el sistema de salud, puedo afirmar sin temor a equivocarme y por la bibliografía disponible, que entre un 10% y un 15% del sistema de salud, se gasta en: autorizaciones, transacciones, auditoría de cuentas médicas, costos financieros, traslados, etc., que son los 4 billones que urgentemente le faltan al sistema de salud en la actualidad. Los trámites no son efectivos para disminuir el costo médico y son barreras al proceso de atención y afectan la continuidad y la oportunidad.

Como reducir los costos administrativos.

Se debe reducir los trámites mediante el profesional de salud que coordina la atención y es agente de cada paciente para los trámites de autorización y de atención y se deben establecer en el corto plazo modelos de pago diferentes al pago por evento.

3.    Problema. La falta de control de los actores.

En el sistema de salud en gran medida cada uno hace lo que quiere y se aplican pocos mecanismos de sanción; el incumplimiento de los mínimos deberes en las interrelaciones parten desde el Fondo de Solidaridad y Garantía, pasando por aseguradores, hospitales, profesionales y pacientes, en todos los actores se realizan actuaciones no consecuentes con un sistema público de salud y se dan muchos abusos de posición dominante sin quien coloque orden.

Como mejorar la falta de control.

Descentralizar y delegar el control de los actores, definir las reglas básicas de actuación y las sanciones por incumpliendo, es un aspecto fundamental de un sistema de salud público que requiere mayor cumplimiento de estándares.

4.    Problema. El gran número de usuarios afiliados a EPS sin red o con mínimo modelo de atención.

Hoy un gran número de usuarios de EPS y otros por fuera del sistema de salud como los maestros, que están afiliados a entidades que nos les pueden garantizar un modelo de atención y una adecuada red de servicios de salud.

Como solucionar el tema de los usuarios sin red.

Se efectuaría a través de los inspectores de la seguridad social en salud que además de verificar el tema de evasión y elusión, serian inspectores de red de servicios y modelo de atención en salud y aplicarían sanciones y hasta el retiro de la EPS del territorio ante las faltas repetidas por incumpliendo de disponibilidad en la red de servicios y de no aplicación del modelo de atención coordinada.

5.    Problema. Las deudas de las EPS liquidadas.

Es inconcebible que en un sistema público de salud que a los hospitales públicos y privados no se les pague las atenciones brindadas a pacientes que ingresaron por los servicios de urgencias y que atendieron bajo la obligación normativa y la mínima consideración humanitaria, expresando que las EPS fueron liquidadas y que no hay nada para hacer.

Como pagar estas deudas de las EPS liquidadas

Se debe tramitar un proyecto de ley extraordinaria y puntual para la apropiación de recursos y pago a las IPS públicas y privadas de todas las atenciones en salud brindadas a usuarios que ingresaron por los servicios de urgencias de EPS que entran o entraron en liquidación en el sistema de salud, lo cual se efectuaría previo un sistema de auditoria de que el usuario requirió el servicio de manera pertinente por urgencias y la afiliación en su momento a una entidad que entro luego en liquidación.

6.    Problema. La falta de normas comerciales claras ente IPS y EPS en el sistema público de salud.

En la actualidad el paciente se atiende y el Estado a través del FOSYGA, la EPS y otros pagadores en la actualidad tienen una posición dominante y por lo tanto definen que parte de la atención se paga, a qué valor y cuando paga, incumpliendo cualquier práctica universal de comercio.

Como solucionar el incumplimiento de las prácticas comerciales.

Establecer nuevos médelos de pago más integrales y establecer manuales de tarifas únicos en el sistema de salud público y reglas comerciales claras y exigibles para los actores, con sanciones, y establecer una metodología para el sistema de precios de insumos en el sistema público de salud (medicamentos y material médico quirúrgico) con base en el costo de su adecuación y disponibilidad.

7.    Problema: la congestión en los servicios de urgencias y su habilitación.

El tema de habilitación de urgencias actual con requisitos altos que hacen que no se puedan tener servicios para urgencias menores o específicos para algunas patologías, nos lleva a una congestión excesiva de los servicios de urgencias de alta complejidad, haciendo ineficiente su funcionamiento, generando riesgos en la calidad y en la calidez, poniendo en riesgo al personal de salud y agregando mayores costos a la atención en salud.

Como solucionar el tema de la congestión actual de los servicios de urgencias.

Permitiendo la adecuación de la habilitación de urgencia; para que los departamentos y las grandes ciudades definan parámetros para redes de urgencias de acuerdo con las necesidades actuales de; atención prioritaria, atención de urgencias de pacientes crónicos, urgencias menores, etc., articuladas con las urgencias de hospitales de mediana y alta complejidad.

8.    Problema: el bajo número de profesionales de la salud.

En la actualidad es insuficiente el número de profesionales de la salud en todas las áreas, aunque ha crecido no ha aumentado a la par de los derechos y esto hoy dificulta el acceso y limita el desarrollo de la atención coordinada, además que aumenta los costos del sistema, afectando la calidad y la calidez en la atención.

Como solucionar el bajo número de profesionales.

Implementando ya un proceso subsidiado de ampliación de cupos de formación de profesionales de la salud en todas las universidades públicas y obligando a estas últimas a la estructuración de programas de formación en los que se denomina en algunos países profesionales para la coordinación de pacientes formados en PRACTICA GENERAL o MEDICINA FAMILIAR  y la ampliación de cupos de especialistas en todas las universidades y liberando la formación de estos a los hospitales universitarios que desarrollen estructuras educativas que puedan ser habilitadas en el corto plazo.

¿Nos puede expresar si la figura de intermediario en la salud es necesaria?

La respuesta es sí y es absolutamente necesaria, ya sea a través de actores públicos o privados, la salud es un tema complejo que requiere la intervención de un agente, supervisor o coordinador, son demasiadas las variables y las condiciones humanas y económicas que están en juego y las decisiones de atención deben ser en lo general estandarizadas pero decididas en forma particular a cada caso y esto solo lo puede hacer un grupo interdisciplinario de profesionales. Como consecuencia del ajuste al sistema de salud que se propone aquí, las actuales EPS privadas deberán considerar si siguen en el sistema efectuando un proceso de adaptación a las nuevas condiciones o si se retiran del sistema público de salud y solo se dedican a los seguros de salud privados. Considero que varias de las aseguradoras actuales podrían adaptarse a este modelo más exigente y regulado y ligar sus funciones del aseguramiento o intermediación del servicio público de salud al negocio de los seguros privados opcionales para los habitantes.

¿Este proceso de cambio y transición del modelo cuando debe comenzar?

Es indispensable iniciar ya y definir los frentes de trabajo de corto, mediano y largo plazo, el cual debe tener como sustento inmediato para la transición al nuevo modelo, el desarrollo de un sistema de información robusto que permita tener de cada colombiano todas sus variables sociales y sanitarias en un único sistema de información.

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Ideas incómodas en la Práctica Médica

Debo mencionar estas ideas incómodas de nuestra práctica médica que han sido recopiladas de vivencias propias y ajenas, así como de mi experiencia como alumno y docente de medicina en sus diferentes niveles de formación.

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Ideas incómodas en la Práctica Médica

Durante mucho tiempo creí que mi papel como médico se limitaba a ejecutar una buena historia clínica, una impresión diagnóstica apropiada y ejecutar un plan de tratamiento acorde con dicho ejercicio.

Al lado de este concepto debía gravitar una adecuada relación humana con mi paciente (suena bastante redundante).

Soy un especialista clínico, pero mis colegas quirúrgicos en general tienen la misma estructura del ejercicio, y la variación se da en el plan de tratamiento que ejecutan.

Esta es la arquitectura mental que nos construyeron en las facultades de medicina acorde con el modelo flexneriano.

Y ese modelo está bien para la resolución de las necesidades técnicas de nuestros pacientes y quizás (eso lo dudo) para garantizar la seguridad en la atención de los mismos debido a que hay adherencia a unos protocolos de atención estandarizados (eso también lo dudo).

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Sin embargo, debo mencionar estas ideas incómodas de nuestra práctica médica que han sido recopiladas de vivencias propias y ajenas, así como de mi experiencia como alumno y docente de medicina en sus diferentes niveles de formación.

IDEAS SOBRE SALUD

1. Los médicos que nos creemos dueños de la salud, gravitamos nuestra práctica en la enfermedad.

Son dos conceptos antagónicos, pero no necesariamente vinculados. Me explico: la salud es una construcción compleja y multidimensional que reside en la percepción de individuos y comunidades. El concepto de regresar la salud a un paciente que cree correcto el médico puede no serlo para su propio paciente. Y el concepto de que el producto que se entrega al paciente es salud, es altamente variable.

No recuerdo en mi formación que me enseñaran el concepto filosófico de la salud, los principios básicos de lo que hago. Eso sí, soy experto en enfermedades, específicamente del adulto.

Primera idea: Los médicos (y posiblemente nuestros pacientes) nos imaginamos que es salud, pero realmente no sabemos qué es.

Segunda idea: La salud no está en hospitales ni en otros centros de atención.

La necesidad humana

2. Hay tres conceptos claves: Carencia, demanda y necesidad.

La carencia es una percepción de ausencia de un bien (en este caso la salud), la demanda es la carencia asociada a un derecho inherente de resolución (aseguramiento en salud) y la necesidad requiere del concepto de un técnico (personal de salud) que concilie la demanda (subjetiva) con la realidad (objetiva) y defina los mecanismos para resolver dicha necesidad.

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En salud los pacientes siempre tienen una necesidad técnica (biológica) y una necesidad humana (empatía entre otras).

La conciliación adecuada de demandas y necesidades depende de varios factores, entre otros:

  1. La capacidad técnica del perito
  2. Las variables biológicas del paciente
  3. La capacidad instalada de la institución

Es muy frecuente que se generen más necesidades que demandas (si el médico no tiene las competencias para disminuir la incertidumbre) o más demandas que necesidades (si el paciente o su familia tienen falsas expectativas).

Tercera Idea: Los médicos no entendemos que nuestra práctica clínica tiene impacto en la medida en que disminuyamos la incertidumbre, no en que la ampliemos con más necesidades.

Cuarta Idea: El médico no debe solo resolver la necesidad técnica sino también la necesidad humana, a eso le llamamos calidad en la atención.

Prácticas médicas

3. Un desperdicio en salud es aquella actividad que podemos suprimir de un proceso sin que se afecte la calidad del mismo, e inclusive si este es retirado genera una mejora en dicho proceso.

Los médicos somos una fuente de alta generación de desperdicios e ineficiencias en los sistemas de salud. Los desperdicios que generamos no solamente se encuentran en el ámbito clínico, lo que hacemos tiene profundas implicaciones en la ineficiencia operacional y administrativa/financiera.

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Somos los ordenadores del gasto del sistema, ello no debe llevarnos a renunciar a nuestra autonomía como muchos temen, por el contrario, deben llevarnos a generar acuerdos con nosotros mismos y con los demás miembros del sistema para hacer una práctica regulada y enfocada en el valor.

Para ello deberíamos sabernos medir en nuestros resultados, hacer seguimiento a lo que hacemos y establecer muy bien con nuestros pacientes hasta donde queremos llegar –desde el inicio-

Quinta Idea: La práctica médica irracional y emotiva puede ser vista como de valor para un paciente, pero potencial desperdicio para el sistema.

Sexta Idea: Debemos ponerle un poco más de pragmatismo y métricas a lo que hacemos, además de la evidencia científica que hoy es agobiante e ingestionable.

Decisiones médicas

4. La adherencia medida a protocolos, guías de práctica clínica, listas de chequeo y demás herramientas de estandarización clínica es mediocre en la mayoría de escenarios.

En nuestro sistema el principal factor asociado a la variabilidad clínica increíblemente es la geolocalización.

Las tendencias de práctica clínica son diferentes en cada territorio, pero los médicos en general han sido formados con el mismo pensum y con contadas excepciones las características poblacionales son similares.

Hemos sido entrenados para justificar todas las intervenciones que hacemos (en forma individual), pero las estadísticas generales no mienten, y las tendencias de utilización nos muestran dicha turbulencia.

Esto obedece a múltiples factores: Incertidumbre, presión tecnológica, incapacidad técnica, inducción de demanda, etc.

Séptima Idea: La práctica clínica en su inmensa mayoría no se basa en herramientas de estandarización clínica. (Pero la mayoría de instituciones las tienen).

Óctava Idea: Los factores que influyen en la decisión médica no son necesariamente biológicos.

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El Posibilismo Resignado en la Salud

Me permito adicionar algunas transformaciones del sector salud que impactarán para bien o para mal en la ambiciosa propuesta ministerial y sobre las cuales tendremos todos que estar atentos.

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El Posibilismo Resignado en la Salud

Al inicio de este Gobierno, el señor ministro de Salud y Protección Social, Juan Pablo Uribe, planteó los cinco ejes relacionados con el logro de tres fines: Mejorar el estado de salud de la población, brindar servicios con calidad y buen trato, y hacerlo con eficiencia y responsabilidad financiera.

Estos últimos objetivos unidos comprenden la ya famosa “Triple Meta” en salud que hoy parece corresponder mejor a una cuádruple meta si incluimos en ella a una mejor experiencia para los prestadores de servicios. 

Según palabras del Dr. Uribe: “Los cinco elementos que nos llevarán hacia adelante son: Visión de largo plazo, calidad, salud pública, talento humano en salud y sostenibilidad financiera, para así mejorar la atención y dar mayor equidad en salud a los colombianos”.

Sin duda una apuesta ambiciosa y difícil de lograr. Esperamos por el bien de todo el sector que pueda avanzarse en cada uno de estos ejes.

A continuación, me permito adicionar algunas transformaciones del sector salud que impactarán para bien o para mal en la ambiciosa propuesta ministerial y sobre las cuales tendremos todos que estar atentos. (Si, todos incluyendo los regímenes de excepción acostumbrados a creer que los cambios en el sector salud del sistema general no hace parte de su esfera de interés).

De igual forma, sé que cursa en la cámara de representantes un proyecto de reforma al sistema que desaparece a las EPS como elementos del sector, y a ello me referiré también.

Modelo de pluralismo

Hay 3 factores que hacen creer que el modelo de pluralismo estructurado soñado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk para nuestro país realmente es un posibilismo resignado:

  • Gasto de bolsillo menor 15% con unos planes de beneficios amplios (y ¿una UPC suficiente?).
  • El sostenimiento de un sistema mixto no estatista.
  • Las diferentes fuerzas tecnológicas que impactarán en el presente (Salud digital) y el futuro.

En este escenario, los retos a enfrentar más importantes son:

  1. La consolidación de los actores, especialmente de las EPS más robustas y con mejores indicadores (Una EPS debería tener al menos un millón de usuarios)
  2. Internacionalización del sector
  3. Contratación sobre transferencias de riesgos (Pago global prospectivo, pago por desempeño)
  4. Repensar un aumento en el gasto de bolsillo de 15 a 19% por la amplitud del plan de beneficios y dudas sobre la suficiencia de la UPC
  5. Acabar con el cogobierno de la corte constitucional y demás entes judiciales (¿será esto posible?)
  6. Desarrollo real del modelo MIAS y su nuevo nombre MAITE
  7. Implementación de nuevos impuestos que impacten en la salud publica
  8. Mecanismos de protección de las instituciones y a las instituciones (Supersalud)

Para ello sin duda es imprescindible lograr:

a. Revolución de la APS (atención primaria en salud) con mejoría de la resolutividad

b. Trabajar en RISS/rutas/movilidad y cooperación inter y transectorial

c. Administración regulada diferente a las EPS, es decir EPS con nuevas competencias sin manejar el dinero sino remuneración de las funciones, evolución sistémica. La solución no es acabar con las EPS, una solución populista pero llena de mayores riesgos.

d. ADRES como un acumulador de riesgo, es decir como un megaasegurador con bajos costos de transacción y disminución del riesgo de corrupción.

¿Qué depara el futuro?

El futuro parecería ser un aseguramiento central con un fondo que capta recursos, que gira a las EPS que son un nivel intermedio (administrador regulado) el cual ejecuta funciones de articulación (aquella función fantasma en las teorías de aseguramiento).

Si esto evoluciona, la ADRES asumirá muchas funciones que las EPS no quieren hacer como el recaudo, mientras las EPS se asumirán como coaseguradores y el estado como gran asegurador.

Lo anterior podría llevar a la construcción de un paradigma compuesto por:

Menos EPS, pero más robustas (en calidad y gestión del riesgo), menos prestadores por agrupamiento (stakeholders), con nuevos modelos de contratación, transferencia de riesgo directo, transferencia de la liquidez, uso de big data y analítica de datos (inteligencia de negocios), reversion del modelo hacia la APS y la investigación pragmática.

Los modelos innovadores reemplazaran el pago por evento a PGP de largo plazo para 3 – 5 años.

Soñando eso sí con que la confianza y los datos mejoren y con ello el desarrollo de estos modelos virtuosos. Ojalá también se migre a modelos optimizados de contratación con la industria farmacéutica (descritos en mi columna de la semana anterior. Leer más).

Aseguramiento nacional transaccional con giro directo y estudio actuarial de la prima (idealmente basado en modelos de prospectiva, no en el método de razón de pérdida actual que es una construcción inexacta sobre históricos de consumo).

Los retos de Minsalud

El ecosistema está cambiando rápidamente. Hay que prestar atención entonces a:

  • La reorganización institucional de las EPS en su estructura y enfoque. Repito, es una locura desaparecerlas del nicho del aseguramiento.
  • Nuevos acuerdos societarios e integración de capitales frescos en las EPS que requieren retornos de inversión.
  • Profundización de la integración vertical especialmente en el subsidiado.
  • Modelos innovadores de contratación suficientemente mencionados.
  • Gestión y operación de redes (redes reales).
  • Organización funcional IPS/EPS (integración inteligente).
  • Rutas integrales por grupos de riesgo.
  • Mayor pericia de las EPS para gestionar el riesgo en salud.

En este panorama, es más que un reto lo que tiene el Ministerio. Este se un tema técnico, pero también de realidades territoriales.

Es imprescindible que el Congreso legisle no pensando en los siguientes votos, para lo cual el retiro de ese falso monstruo colectivo llamado EPS es rentable sino conociendo realmente como funcional el ecosistema de salud y optimizando los grandes logros que ya se han obtenido.

El posibilismo resignado nos ha traído hasta aquí, hagamos una mejora posible para nosotros mismos y el futuro del sector.

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Actualidad

MEDIMÁS: crónica de una muerte anunciada

“Se hicieron todo tipo de acciones de carácter inconstitucional para favorecer negocios de particulares, lo que supuso poner en riesgo la atención en salud de millones de colombianos”. añadió Carolina Corcho, Miembro de la Mesa Nacional Por el Derecho a la Salud.

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El caso de Cafesalud-Saludcoop-Medimás ha sido uno de los hechos más visibles de la crisis estructural del sistema en salud en Colombia, y la demostración flagrante de la cooptación de los organismos reguladores por parte de intereses particulares.

La investigación

Asimismo, para pasarnos en contexto, Saludcoop era una de las 72 EPS que existían en su momento, a partir de una investigación adelantada por la Contraloría de la República, que el 13 de noviembre de 2013 emitió un fallo de responsabilidad fiscal (001890) el cual demostró un desvío de recursos públicos en la salud por un valor de 1,4 billones de pesos, esto derivó en la intervención y posterior liquidación de la EPS.

Decisión del Gobierno frente al caso de Cafesalud

No obstante, la decisión del Gobierno Nacional en ese momento fue trasladar los 4 millones de afiliados a Cafesalud EPS, empresa privada que fue recapitalizada con recursos públicos de la salud mediante la resolución 4385 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, que crea unos bonos que permiten que del fondo en ese momento denominado Fosyga le inyectara 200 mil millones de pesos a la empresa.

Por consiguiente, capitalizada esta empresa con recursos de los colombianos se colocó en venta, no sin antes emitir una serie de actos administrativos gubernamentales que flexibilizaran las condiciones para que esta venta fuera posible, en ese sentido se emitió el decreto 2117 de 2016 que les permitía a las EPS realizar un proceso de reorganización institucional y se les posibilitó vender afiliados.

Venta de Cafesalud

En ese contexto se da la venta de Cafesalud, quien es adjudicada a un consorcio conformado por 198 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud denominado Prestarsalud, que crea la EPS Medimás como una microempresa con un capital de un millón de pesos, microempresa que sería avalada por la Superintendencia Nacional de Salud para gestionar el riesgo en salud y garantizar la prestación de servicios de salud de 5 millones de afiliados por lo que recibiría 320 mil millones de pesos mensuales correspondientes a la UPC (monto per cápita que gira el estado a cada EPS por afiliado).

Integración vertical

En consecuencia, la venta en sí misma viola la prohibición de la integración vertical, que en la legislación colombiana implica que un asegurador solo puede tener entre sus prestadores un 30% de su propiedad, esta medida se había adoptado con el objeto de que los aseguradores no privilegiaran la contratación con su propia red, apelando a mecanismos como la sobrefacturación con el consecuente desvío de los recursos públicos de la salud. Con el respaldo del gobierno, legalizaron con actos administrativos esta venta.

Primeras irregularidades de la operación

De ahí que es importante mencionar que las primeras irregularidades en la operación de esta empresa se presentaron en el primer mes, la Procuraduría General de la Nación el 13 de septiembre de 2017 solicitó la intervención de Medimás, dado que el primer mes de operación recibió 10 mil quejas por no atención, documentó que de 29 departamentos donde la EPS debía funcionar, en 27 no tenía contratos con la red de prestación de servicios, lo que suponía que durante este tiempo, millones de colombianos estuvieron sin garantía de la prestación de servicio de salud.

Giros de medimás

Posterior a ello, la Contraloría General de la República estableció con corte a diciembre del mismo año que Medimás hizo giros del orden de los 1,5 billones de pesos sin soportes que privilegian los pagos a los prestadores de los dueños de la EPS, 40% de los contratos se hicieron con sus propias instituciones.

También puede leer: lista de EPS que recibirían a afiliados de Medimás

Procuraduría solicita reversión de la venta de Cafesalud

En este contexto, la Procuraduría solicita la reversión de la venta de Cafesalud, al encontrarse que los dueños de Medimás tampoco han cumplido con los pagos de la EPS. Se señalaron irregularidades como que, del costo total de venta de la EPS correspondiente a 1,45 billones, a causa de esto, se les condonó 460 mil millones supuestamente porque esto correspondía a las deudas de la antigua Saludcoop y Cafesalud con los prestadores de los dueños de la EPS.

Condonación

Asimismo, la procuraduría manifestó que estas deudas solo alcanzan los 140 mil millones de pesos, luego no se entiende la razón de esta millonaria condonación. Además de que los pagos de la compra se estarían realizando con la UPC, es decir, estarían pagando un bien comprado con recursos públicos que deberían estar siendo destinados a la prestación de servicios de salud.

Supersalud emite medidas de vigilancia especial

A causa de  este conjunto de irregularidades la Superintendencia Nacional de Salud quien debía tomar medidas de fondo para dar solución al problema, se limita a someter a la EPS a medidas de vigilancia especial y ampliar el plazo para que normalicen su operación, una actuación bastante inocua frente a la magnitud del problema que compromete la atención en salud de 5 millones de colombianos que se encontraban afiliados a la EPS.

Empresa Dynamic Business interesada en comprar Medimás

Debido a estas irregularidades, en diciembre de 2018 se conoció por la opinión pública que el libanés Adnan Zalam, dueño de la empresa Dynamic Business cuya filial en Colombia opera en un apartamento en Bogotá y cuenta con un patrimonio de 10 millones de pesos, estaría interesada en comprar Medimás por un valor de 1,2 billones de pesos, manifestando interés en comprar además otras EPS para hacerse al monopolio del aseguramiento en Colombia.

La empresa del ciudadano libanés tiene experiencia de turismo en salud y venta de software, si esta compra hubiera llegado a consumarse, esto significaría que un particular extranjero, sin mayor experiencia en el sector salud en Colombia, estaría a cargo del 18% del sistema de salud.

Medimás – “venta entre privados”

En consecuencia, los dueños de Medimás que no habían terminado de comprar cafesalud se disponían a llevar a cabo esta venta, en medio de afirmaciones del Ministro de Salud y el Superintendente en los medios de comunicación, que insistían en afirmar que esto sería una venta entre privados, en las que el Estado colombiano no tenía porque, intervenir.

Además,el interés de estos inversionistas es que al comprar Medimás accedían de manera directa a los 3,2 billones de pesos anuales de la UPC por sus afiliados, además de comprar los líos jurídicos que traen estas empresas, con lo cual podrían lograr millonarias demandas contra el Estado colombiano que se surtirían de manera ventajosa para ellos, en los tribunales de arbitramiento internacional.

Freno a venta de Medimás

Sin embargo, es preciso agregar que esta venta fue suspendida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca tras la solicitud de una medida cautelar interpuesta por la Procuraduría General de la Nación alegando que aún no se ha resuelto el proceso irregular de venta de Cafesalud y esta nueva venta podría dar continuidad a la vulneración de los derechos de los afiliados. Posteriormente se conoció, que, a pesar de las medidas cautelares, los dueños de Medimás persistieron en su intento de venta.

Fallo administrativo

Por consiguiente, este hecho no se pudo continuar debido a que el 19 de abril de 2019 se dio el fallo del Tribunal Administrativo de Cundinamarca por la acción popular interpuesta por José Roberto Acosta de la Red de Justicia Tributaria y el Senador Jorge Enrique Robledo, en donde impugnan la venta de Cafesalud debido a que está vulnera los derechos colectivos y el acceso a servicios de salud, no hubo ejercicio de la libre competencia porque se entregó la EPS a un único oferente integral, solicitaron suspender el proceso de enajenación de Cafesalud.

Por su parte, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca ordenó la liquidación de la EPS Cafesalud, le ordena  a la Superintendencia Nacional de Salud revocar la habilitación que le entregó a Medimás para su funcionamiento, lo cual implica que los 4 millones de afiliados deberán redistribuirse entre las demás EPS.

Vulneración de los derechos de los afiliados

No obstante, es importante señalar que el fallo indica que el Ministerio de Salud y Protección Social incurrió en la vulneración de los derechos de los ciudadanos afiliados al emitir el artículo 1 del decreto 718 de 2017 en donde abiertamente el Gobierno Nacional flexibilizó las condiciones de reorganización institucional de las EPS y amplió los plazos por diez años más y hasta el infinito de acuerdo a cada caso, para que las EPS cumplan con requisitos de habilitación financiera para su funcionamiento.

“Se hicieron todo tipo de acciones de carácter inconstitucional para favorecer negocios de particulares, lo que supuso poner en riesgo la atención en salud de millones de colombianos”.

Por consiguiente, la sentencia muestra como la emisión de estas medidas coincide con reuniones previas con las partes interesadas de las EPS, que lograron reflejar sus aspiraciones en el acto administrativo. Esto demuestra que, en la anterior administración ministerial, se hicieron todo tipo de acciones de carácter inconstitucional para favorecer negocios de particulares, lo que supuso poner en riesgo la atención en salud de millones de colombianos.

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Presnewco SAS y Presmed

En respuesta al fallo del Tribunal, Presnewco SAS y Presmed, dueños de Medimás interpusieron un recurso de apelación ante el Consejo de Estado que les ha permitido ganar tiempo para continuar al frente de la EPS mientras se pronuncia el Consejo de Estado.  De esta corporación dependerá el futuro de esta EPS.

En efecto, es de anotar que el caso de Medimás no es un hecho aislado, constituye el funcionamiento mismo del sistema de salud en Colombia, demuestra el quiebre de los organismos de regulación y el ente rector del sistema de salud que están puestos al servicio de intereses particulares en menoscabo del interés público que supone la garantía del derecho a la salud de los colombianos.

“El caso de Medimás no es un hecho aislado, constituye el funcionamiento mismo del sistema de salud en Colombia“.

Medidas regulatorias en favor del saqueo de recursos públicos

Este fallo demuestra que en materia de salud los gobiernos comprometidos en este aberrante episodio de SaludCoop/Cafesalud/Medimás, no sólo no garantizan el derecho a la salud, sino que disponen las medidas regulatorias para favorecer el saqueo de los recursos públicos y la in atención de la población.

Posturas de los entes de control

En conclusión, en lo que respeta a la postura del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud en esta trama, consiste en hacer una defensa frontal de los intereses de los dueños del negocio, para ello burlan la legislación colombiana en materia de integración vertical y destinación específica de los recursos públicos de la salud, mediante la emisión de actos administrativos que presumen su legalidad hasta que un juez no los inaplique.

“En lo que respeta a la postura del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud en esta trama, consiste en hacer una defensa frontal de los intereses de los dueños del negocio”.

Defensa derecho a la salud

Finalmente, la defensa del derecho de la salud de los colombianos ha estado en manos de los jueces y tribunales, que han tenido que fallar para que la aberración no continúe.

La actual Supersalud ha adoptado medidas tibias, no apela a los instrumentos que le otorga la ley y la Constitución para proteger a los ciudadanos, se limita a obedecer los fallos de los jueces a partir de los litigios que hubieran podido evitarse si la superintendencia nacional de salud cumpliera sus funciones.

EPS en crisis

Mientras tanto, diversas EPS que han incurrido en las mismas prácticas de Medimás, favorecidas por las medidas expedidas por los gobiernos, continúan en el silencio de la impunidad de un sistema de salud que no quiere ser reformado.

Esto, porque poderosos intereses se oponen y no existe la voluntad política de las mayorías del Congreso de la República ni del Gobierno Nacional para abocarse a una reforma estructural que obliga la ley estatutaria en salud.

Los recursos saqueados en todo este proceso superan los tres billones de pesos y un incalculable costo de vidas humanas.

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